Ciclo Cardíaco
Ruidos Cardíacos
El cierre de las válvulas cardíacas produce los ruidos que se auscultan durante el ciclo cardíaco. El primer ruido (R1) se produce al cerrarse las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1) al comienzo de la sístole ventricular. El segundo ruido (R2) se genera al cerrarse la válvula aórtica (A2), que es de mayor intensidad, y la válvula pulmonar (P2), que tiene un sonido más débil; en ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Después del segundo ruido, sigue cayendo la presión dentro de los ventrículos y se abren las válvulas aurículo-ventriculares; en condiciones normales no produce ruidos.
Tanto la apertura como el cierre de las válvulas depende de los gradientes de presión que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazón se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,… (o dam-lop, dam-lop, dam-lop…).
Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que no siempre están presentes. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurículas; se ausculta después del segundo ruido, al comenzar la diástole. El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contracción de las aurículas al final de la diástole; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido.
Resumen de los Principales Hechos del Ciclo Cardíaco
Conviene insistir en los cambios de presión que ocurren durante el ciclo cardíaco y que determinan la apertura y cierre de las válvulas:
a) En la Sístole:
- Al comenzar a contraerse los ventrículos, aumenta la presión en su interior, y se genera el primer ruido (R1) al cerrarse las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1).
- Sigue subiendo la presión dentro de los ventrículos, se abren las válvulas aórtica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente.
- Mientras ocurre la sístole, las válvulas mitral y tricúspide permanecen cerradas y las aurículas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior.
b) En la Diástole:
- Al terminar de vaciarse los ventrículos, cae la presión en su interior y se cierran las válvulas aórtica y pulmonar, generándose el segundo ruido (R2), con su componente aórtico (A2) y pulmonar (P2).
- Al seguir bajando la presión dentro de los ventrículos, se abren las válvulas mitral y tricúspide y entra sangre desde las aurículas; en ese momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R3). Hacia el final de la diástole, ocurre la contracción de las aurículas, y en algunas personas se escucha un cuarto ruido (R4).
Luego comienza otro ciclo cardíaco con el cierre de las válvulas mitral y tricúspide.
Pulso Venoso Yugular
Los cambios de presión que ocurren en las aurículas durante el ciclo cardíaco se transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas:
- Durante la sístole: las válvulas aurículo-ventriculares están cerradas y en la vena yugular se identifica una onda «v» que corresponde al llene pasivo de la aurícula derecha con la sangre venosa que retorna. Una vez que termina la sístole, y se abren las válvulas aurículo-ventriculares, la onda «v» presenta un descenso «y» que corresponde al paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho.
- Durante la diástole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los ventrículos y en la vena yugular se ve el descenso «y». Hacia el final de la diástole ocurre la contracción de la aurícula derecha que a nivel de la vena yugular se traduce en una onda «a» que aparece justo antes de la nueva sístole. Una vez que termina la contracción de la aurícula y se relaja, viene el descenso «x».
En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la onda «a» y la que coincide con él, es la onda «v» (cada una seguida por el descenso «x» e «y» respectivamente).
Examen del Corazón
El examen del corazón se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular.
Inspección y Palpación
Un buen examen del corazón se efectúa mediante la inspección, palpación y auscultación; la percusión tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho.
En la inspección se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazón (ápex cardíaco), que se debe a la contracción del ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la línea medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la línea medioesternal). No siempre es posible de ver. A continuación, se trata de palpar. La ubicación del choque de la punta da una idea del tamaño del corazón. Si no se siente en decúbito supino, puede ser más evidente en decúbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiración en espiración por algunos segundos. Cuando el corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el área en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericárdico de cierta magnitud, no será posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercinético) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. En la estenosis aórtica o si existe hipertrofia del ventrículo izquierdo, el latido del ápex es más sostenido.
En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la región baja del esternón o bajo el apéndice xifoides que se debe a la actividad del ventrículo derecho. Si este latido también se ve cuando el paciente inspira, es más seguro que es del ventrículo derecho y no la transmisión del latido de la aorta descendente.
Cuando existe hipertensión pulmonar podría palparse algo en el 2do y 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo.