HÍGADO.
Las enfermedades inflamatorias más comunes son la hepatitis A, B, C, D, E. La citología no tiene aplicación en diagnóstico y se usa la PAAF para descartar carcinomas. Hay enfermedades con depósito donde no se usa la PAAF como la hemocromatosis (acúmulo de Fe), la enfermedad de Wilson (depósito de Cu) y el diagnóstico es serológico e histopatológico. La esteatosis es el depósito de lípidos en células hepáticas (en masas), se hace con la PAAF y así se evitan intervenciones. La PAAF sirve para saber si es benigno o maligno.
Métodos de exploración.
La PAAF permite si saber si es: Benigno: Y si es inflamatorio o neoproliferativo (según el tipo celular de procedencia) Maligna: Saber si es primitiva o secundaria. Saber el grado de diferenciación citológica de la neoplasia. La PAAF permite saber si son lesiones quísticas o limitadas en lesiones difusas por modificaciones estructurales. Para la PAAF con técnicas de imagen se usan agujas de 9cm y 22-25G, la muestra se extiende para procesarla fijada en formol y se hace una tinción rápida para ver si es adecuada. Pero la PAAF no está indicada para identificar quistes hidatídicos o hemangiomas.
Historia de hígado y bilis.
Hay 4 lóbulos recubiertos por una cápsula de tejido fibroso o cápsula de Glisson. De la cápsula surgen el parénquima hepático (formado por lobulillos), y entre los lobulillos está el espacio porta constituído por la vena porta, columnas de hepatocitos en forma radial. La sangre en los lobulillos va desde el espacio porta a sinusoides mezclada con AH y VP y desemboca en la vena centrolobulillar que va a la vena suprahepática.
Entre sinusoide y hepatocito está el espacio de Disse que están constituidos por células endoteliales ventana para intercambio de sustancias. Los hepatocitos tienen microvellosidades que facilitan la absorción. Las células de Kupffer están próximas al sinusoide y fagocitan las sustancias malas y las células de Ito son mesenquimales. El tejido de sostén es tejido conjuntivo. BILIS: Está entre hepatocitos que están en los canalículos biliares (pared formada por hepatocitos. Confluyen los canalículos en conductos de Herring (epitelio cúbico) y desembocan en los conductos.
Citología Hígado y Vías Biliares
Hepatocitos: Están aislados o agrupados en láminas, de forma poligonal. Tiene núcleos únicos o dobles que son redondos de tamaño variable, su nucléolo es visible. Tienen un citoplasma amplio, granular y eosinófilo, con límites definidos, vacuolas de lípido o glucógeno. Si hay vacuolas de glucógeno indican diabetes.// La lipofucsina es de color marrón, aparece en edades avanzadas y en algunas patologías.
Si se observa hemosiderina que son gránulos gruesos irregulares amarillo- marrón, pero son más abundantes en la hemocromatosis. Si hay depósito de material biliar son gránulos verdosos, hay en hepatocitos y las ´celulas de Kupffer.- Células de los conductos biliares: Son más peq que los hepatocitos, forman láminas, son cúbicas o cilíndricas, tienen citoplasma pálido y núcleo redondo. Células de Kupffer: Están asociadas a las láminas de hepatocitos, tienen en núcleo alargado (forma de coma ,), el citoplasma es de aspecto delicado, tiene restos de material fagocitado y es más visibles. La tinción de PAS con amilasa que da más diferenciación con células endoteliales. –Células endoteliales sinusoidales: Tienen el núcleo fusiforme y con citoplasma escaso. Forman estructuras lineales que delimitan a hepatocitos. Citopatología no tumoral de hígado y vías urinarias. Las enfermedades más comunes son la hepatitis y la cirrosis hepática. –Hepatitis: Se diagnostica a partir de la clínica, por análisis bioquímico, el estudio serológico de anticuerpos. No se indica la citología. Excepto en la crónica que se diagnostica por PAAF. –Cirrosis hepática: Es crónica, el diagnóstico es histopatológico y se hace con PAAF. A. Esteatosis hepática: Es un trastorno metabólico que da la alteración de los hepatocitos. Aparecen vacuolas lipídicas. Los factores inductores son la obesidad, la ingesta continua de alcohol y la diabetes. Se puede presentar de forma difusa o de forma focal. En la forma focal se realiza la PAAF para descartar la lesión tumoral. En función de nódulos formados por micronodular (alcohol) y macronodular (hepatitis)–> Citología: Hay presencia de hepatocitos con núcleos agrandados pero sin signos de atipia. El citoplasma es macrovacuolado y menos frecuentemente es microvacuolado con lípidos. B. Cirrosis hepática: Es una enfermedad crónica. Es una fibrosis progresiva del parénquima hepático por necrosis celular previa. Se da por la ingesta continuada de alcohol, hepatitis y hemocromatosis.–> Histología: Necrosis, fibrosis y nódulos de regeneración. El hígado tiene capacidad de regeneración, pero no es suficiente. Daño hepático: Hígado desestructurado con bandas de fibrosis con necrosis con nódulos de células reactivas. La PAAF sirve para analizar nódulos y descartar carcinoma (frecuente)–> Citología: Hay células reactivas con pleomorfismo, anisonucleosis, hipercromatismo, hay un aumento de nucléolos, no hay cambio en la relación n/c y los hepatocitos son normales. Se encuentra una displasia hepatocitaria. Las cels degenerativas tienen cariorrexis, cariólisis y picnosis con un aumento de eosinofilia citoplasmática. Se encuentran fibroblastos y tejido fibroso. Citopatología tumoral benigna. –Hemangioma: Está producido por una proliferación desordenada de vasos sanguíneos. No se suele realizar PAAF por la producción de hemorragias, aunque cuando se ha hecho, se han obtenido eritrocitos, céls con núcleos elongados y citoplasma poco definido. –Adenoma de céls hepáticas: Está asociada con el uso de los anticonceptivos por ello tiene más incidencia en mujeres. Son nódulos bien delimitados únicos o múltiples que se encuentran dentro del hígado o a nivel subcapsular y son de tamaño variable. Están formados por agrupaciones laminares de hepatocitos con variaciones en el núcleo y el citoplasma puede ser menos eosinófilo por el depósito de glucógeno. Si son benignos cesan al dejar de tomarlos peor si no, puede ser un carcinoma hepatocelular. Citopatología tumoral maligna. –Hepatocarcinoma: Es el más frecuente y su mayor incidencia se encuentra en Asia y África. –>Factores de riesgo: Infección por virus de hepatitis B o C y a la exposición por aflatoxina (cereales).–> Curso clínicos habitual de una persona con cirrosis es: Aumento del tamaño del hígado, febrícula y ascitis sanguinolenta. También hay una pérdida de peso, astenia y trastornos gastrointestinales. Da positivo el marcador serológico de la alfa fetoproteína. –>Macroscópico: Es un tumor único que invade el parénquima (los nódulos están esparcidos por el hígado). Tiene forma infiltrante difusa c que se puede confundir con una mezcla de las células con cirrosis). Tiene un color amarillento-blanquecino o color verde, tiene hemorragias y necrosis con consistencia blanda.–>Citopatología: a) Bien o moderadamente diferenciados: Cél en trabéculas con patrón sinusoidal o acidos. Cél endoteliales que delimitan estructuras centrales o periféricas. Núcleos redondos con cromatina granular y nucléolos. Disminución N/C. Mitosis poco abundantes. Material biliar. Glób hialinos intranuclares eosinófilos. b)Poco diferenciado: Están en pequeños grupos tridimensionales o sueltos. Tienen anisocariores, cromatina en gránulos, núcleos más grandes con grandes nucléolos. El material biliar es menos frecuente y también tienen glób hialinos intracitoplasmáticos eosinófilos. c)Variedad de cél grandes: Tienen células pleomórficas, multinucleadas, con producción de bilis y con fibrosis. –Colangiocarcinoma: Surge de la vía biliar intrahepática o extrahepátca donde es más frecuente. Se da en personas de 50 a 70 años que están expuestos a contrastes de exploración radiológica y enfermedades del árbol biliar. Los intrahepáticos tienen una supervivencia de 18 meses (son irresecables), como síntomas está la colestasis (que es poco frecuente) y aparece una masa renal. El tumor se da en las cél de conducto biliar produciendo nódulos.–>Citología: Céls pequeñas, cúbicas y cilíndricas con escasa atipia, forman estructuras laminares con citoplasma con vacuolas (variedad secretora). Tumores metastásicos. El adenocarcinoma metastásico es el tumor maligno más frecuente en el hígado, su origen es difícil de conocer pero suele ser del adenocarcinoma de vesícula biliar.
PÁNCREAS.
Órgano situado en la parte superior del abdomen y se divide en varias partes: Cabeza: Dentro de la curvatura duodenal. Cuerpo: Continúa posterior al estómago hacia la izquierda. Cola: en contacto con el bazo. Conducto pancreático: Llamado también Conducto de Wirsung. Empieza en la cola dirigiéndose a la derecha por el cuerpo. En la porción inferior de la cabeza se une al conducto colédoco acabando en la de Vater que se introduce en el duodeno. El conducto pancreático accesorio (llamado también Conducto de Santorini) desemboca por encima del ampolla de Vater. Es una glándula mixta, es endocrina y exocrina. -Parte endocrina: Tiene islotes de Langerhans que son los que producen la insulina y el glucagón
- Insulina: Permite la entrada de glucosa en las células, favorece la gluconeogénesis a nivel hepático y muscular y estimula la lipogénesis a nivel de tejido adiposo y estimula la síntesis de proteínas. Es la que produce la disminución de la glucosa en sangre.
- Glucagón: Tiene efecto hiperglucemiante, estimula la neoglucogénesis y favorece la glucogenólisis.
-Parte exocrina:
- Glándulas exocrinas: Elaboran el jugo pancreático que son enzimas que intervienen en la digestión. La tripsina y quimiotripsina intervienen en la digestión de proteínas, la amilasa pancreática interviene en la digestión de hdc y las lipasas liberan ac grasos de las moléculas de triglicéridos.
Métodos de exploración Indicaciones. Si hay una masa pancreática se realiza el PAAF. Al principio se hacía la PAAF con una ecografía o un TAC y ahora la PAAF con la ultrasonografía endoscópica (USE) se puede diagnosticar masas tumorales sólidas o quísticas. La PAAF junto al USE es mejor que el TAC o RMN ya que permite localizar cosas inadvertidas. Se realiza sedando al paciente en decúbito lateral izquierdo con agujas de 22 y 25G. Se debe realizar con la presencia de un citopatólogo que hará una tinción rápida con Diff-Quick para saber si es una buena muestra. El resto del material se fija en alcohol con Papanicolau o formol Histología de páncreas Páncreas exocrino: Es la mayor parte del parénquima pancreático. Está formado por estructuras acinares agrupadas en lobulillos pancreáticos.
- Las céls que constituyen los acinos tiene forma piramidal, con núcleos con disposición basal con prominentes nucléolos rodeado de RER que produce basofilia en la parte basal y en la parte apical se acumulan los gránulos de zimógeno. Tienen células centrocacinares que son las que se encuentran en los conductos.
- El sistema tubular del páncreas continúa en los conductos intralobulillares que tienen origen en los acinos y están formados por cels epiteliales planas y presentan microvellosidades y citoplasma claro. Estos conductos desembocan en los conductos interlobulillares que estos tienen mayor calibre y tabiques que separan los lobulillos, con epitelio cilíndrico y céls caliciformes. Desembocan en el conducto principal de Wirsung que desemboca en el duodeno a nivel de ampolla de Vater. Hay un conducto accesorio de Santorini que su disposición depende de la persona.
-Páncreas endocrino: Está formado por los islotes de Langerhans que son acúmulos celulares que se sitúan en el cuerpo y la cola.
- Las células tienen un aspecto más pálido que las cels acinares y hay dos tipos de células:
- Céls alfa: Producen glucagón.
- Cels beta: Producen insulina
- También se han identificado otro tipo de células que son las delta que producen somatostatina y regulan la producción de insulina y glucagón. Patrones de normalidad en citología de páncreas En el PAAF hay: –Cél acinares: Disposición en acinos o estructuras esféricas y aisladas. Tienen un núcleo excéntrico, pequeño, redondo u oval, son monomorfas con cromatina granular con citoplasma granular. -Cél de conductos ductales: Son de menor calibre con disposición en panal. Son más pequeñas, con escaso citoplasma, cromatina granular fina y nucléolo pequeño. –Cél de conductos de mayor calibre con disposición en empalizada, tienen citoplasma abundante, es más granular, con núcleos redondos, basales, nucléolo pequeño y cromatina irregular. –Cél islotes de Langerhans: Son poco frecuentes en aspirados. Citopatología no tumoral de páncreas
- Pancreatitis: Es una acción autolítica de enzimas, está asociada a cálculos biliares y al consumo de alcohol.
- Formas leves: Hay edema y necrosis grasa en parénquima.
- Formas severas: Las enzimas proteolíticas destruyen el tejido con zonas de hemorragia.
- Diagnóstico: Elevación marcada de amilasa y lipasa pancreáticas sanguíneas.
- Pancreatitis aguda: Es un acúmulo de tejido necrótico con una cápsula de tejido conjuntivo dando seudoquistes. En este la PAAF no está indicada, solo en ciertos casos.
En la PAAF hay un acúmulo de cel acinares necróticas en un fondo con PMN, macrófagos y depósitos de calcio en cel necróticas. En el líquido de seudoquistes se observan cel inflamatorias, necróticas y fibroblastos
- Pancreatitis crónica: Es la sustitución del parénquima pancreático exocrino por tejido fibroso (dilatación de conductos pancreáticos.
Cuando hay una insuficiencia exocrina se produce la diabetes.
En la PAAF la Celularidad es escasa, hay presencia de linfocitos y cel plasmáticas.
Hay pocas cel pancreáticas ya que son más frecuentes en cel de conductos que en cel acinares
La fase reparativa de ambas se observa la presencia de fenómenos reactivos en cel acinares que permite diferenciar de neoplasias malignas, hay céls con núcleos agrandados, hipercromáticos y nucléolos.
- Adenocarcinoma pancreático:
- Histología: Masas infiltrantes, consistencia dura y de color gris. La mayoría son adenocarcinomas ductales que son céls de crecimiento infiltrante y hay presencia de estructuras tubulares desestructuradas y hay fibrosis.
Los menos frecuentes son: carcinoma de cels acinares, adenoescamosos y carcinomas indiferenciados con cels gigantes.
- Citología:
- Bien diferenciado: Fondo limpio y láminas con límites más nítidos.
- Poco diferenciado: Fondo necrótico, agrupación en láminas con bordes desflecados, núcleo con la cromatina en grumos, escotadura nuclear con pliegues y nucléolo marcado.