Tuberculosis: Tratamiento Quirúrgico
Colapsoterapia por Neumotórax
La colapsoterapia tiene por objeto relajar el pulmón para permitir la retracción cicatricial a que tiende toda lesión para curarse.
Estas fuerzas de retracción cicatricial son concéntricas, por esto la mejor colapsoterapia es el neumotórax intrapleural, que libera el pulmón de toda la caja torácica, y la mejor colapsoterapia quirúrgica será la que mejor logre la liberación de la lesión en toda su extensión concéntrica.
El neumotórax es la forma de colapsoterapia. En la mayor parte de los casos es el primer método que debe utilizarse. Si fracasa debido a que pueden existir adherencias pleurales, puede a menudo convertirse en un colapso eficaz por medio de la neumólisis intrapleural. El neumotórax puede ser unilateral o bilateral, o alternado.
En 14% de nuestros casos sólo utilizamos el unilateral, y en 5% el bilateral, o alternamos ambos métodos.
Neumotórax Artificial Intrapleural
En el comienzo se atribuían los efectos beneficiosos de la colapsoterapia a la inmovilización y compresión del pulmón, por lo cual se intentaba empujar todo el pulmón contra el mediastino, inyectando un neumotórax producido artificialmente. Con frecuencia a esta técnica seguían resultados desastrosos.
Lo ideal es conseguir una relajación selectiva de la zona enferma, lo que permite a la elasticidad normal del pulmón producir la contracción concéntrica del lóbulo o los lóbulos enfermos.
Cuando las dos pleuras dejan de estar en contacto, la expansión pulmonar disminuida ejerce una tracción lateral menor sobre el tejido enfermo, el cual, siendo menos elástico, se retraerá sobre el mediastino. En este aspecto mecánico del colapso selectivo está basado el valor del neumotórax artificial.
Indicaciones
Las indicaciones óptimas de un buen neumotórax artificial son las lesiones cavitarias recientes, de paredes no organizadas, flexibles, pequeñas, situadas en el lóbulo superior del pulmón en su porción central y rodeadas de bastante parénquima sano.
Contraindicaciones Absolutas de la Intervención
- Cavernas muy avanzadas o en fase fibrosa (sólo la plastia da garantías de éxito).
- Cuando hay grandes induraciones pleurales.
- Cuando existe traqueobronquitis tuberculosa con ulceración o estenosis.
Sección de Adherencias en el Neumotórax Artificial
1.- Neumólisis intrapleural cerrada:
Consiste en seccionar las adherencias mediante dos pequeñas incisiones practicadas en los espacios intercostales, por una de las cuales se introducía un endoscopio que permitía visualizar las adherencias y por la otra incisión un termocauterio.
2.- Neumólisis intrapleural a cielo abierto:
La indicación ha sido para aquellos casos en que es necesario un colapso selectivo para salvar la vida del paciente, y cuando en la pleuroscopía se han encontrado adherencias vasculares amplias.
Neumotórax Artificial Extrapleural
Consiste en lograr el colapso pulmonar, despegando la pleura parietal de la fascia endotorácica, y luego mantenerlo, evitando la aparición de adherencias, que nos volverían al estado inicial.
El método tiene los defectos de intentar reemplazar la necesidad de un colapso permanente por uno temporario, el que se considera justificado, puesto que las lesiones en el mismo pulmón o en el del otro lado hacían imposible el neumotórax artificial o muy peligrosa la toracoplastía.
Indicaciones
- Lesiones locales, y pequeñas o de mediano tamaño.
- No superficiales, por el peligro de perforación.
- Lesiones estabilizadas, pero de aparición relativamente precoz y procesos limitados.
Complicaciones
- Hemorragia postoperatoria en el espacio.
- Infección del espacio.
- Incapacidad de reexpansión del pulmón.
- Ruptura de la caverna en el espacio extrapleural.
- Derrames que a veces se complican con empiema.
- Neumotórax espontáneo.
- Hemotórax.
- Atelectasia.
- Pulmón inexpandible.
Plombaje y Frenicectomía
Plombaje
- Conocido como plombaje extraperióstico o neumólisis extrapleural.
- Mantener el colapso pulmonar con insuflaciones periódicas de aire.
- Propósito de lograr un colapso permanente del espacio extrapleural.
- Aplicando en el espacio creado quirúrgicamente una sustancia de relleno no reabsorbible.
- Parafina, ivalón, lucita, etc.
Indicaciones
- Manejo de lesiones secuelares.
- Persistencia de baciloscopías positivas posterior al término del tratamiento.
- Hemoptisis severa, empiema, adenopatía o fístulas.
- La respuesta baja o nula a terapia de segunda línea posterior a su uso por 4 a 6 meses.
- Datos radiológicos de destrucción pulmonar, cáncer, bronquiectasias.
Complicaciones
Infecciosas
- Sobreinfección.
- Neumonías atípicas.
- Empiema.