Trastornos neurocognitivos mayores: se deben clasificar desde el 1. Nivel clínico (trastorno mayor causado por una disfunción cerebral) y se clasifica en: Trastorno demencial (mayor/demencia, leve, moderada, severa) y Deterioro cognitivo leve (DCL menor) de dominio único (amnésico o no). Se diferencia por el grado de funcionalidad y severidad del trastorno clínico. Los dominios de descripción del nivel clínico son: Dominio clínico (síntomas), neuropsicológicos (evaluación de capacidades cognitivas y pautas), conductual o neuropsiquiátricos, funcional (capacidad para realizar actividades de la vida diaria), motor y social (impacto en el entorno).
2. Nivel Etiopatogénico: el trastorno neurocognitivo puede ser una enfermedad cerebral causante del trastorno demencial y/o del deterioro cognitivo leve. Se divide en: enfermedad con una disfunción cerebral primaria y trastorno cerebral secundario. Los dominios de descripción del nivel etiopatogénico son: neuropatológico (lesión en el sistema nervioso central debido a la acumulación anormal de ciertas proteínas, biomarcadores), anatómico (regiones/redes cerebrales con daño y trayectoria topográfica del daño o cómo se expande) y temporalidad (etapa de evolución de la enfermedad cerebral en relación con sus manifestaciones clínicas). Se divide en: preclínico, deterioro cognitivo leve y demencial. La presencia de biomarcadores con alteraciones de ciertas estructuras del sistema nervioso central da origen a una representatividad (lo que se observa en el nivel clínico).
Tipos de Demencias
- Demencia Frontotemporal (DFT): 5-10% de prevalencia, segunda causa en menores de 65 años. Acumulación de proteínas Tau. Lóbulo afectado: temporal y/o frontal (parte con mayor compromiso). Existen 2 variantes: Variante Lingüística (demencia semántica y afasia progresiva no fluente primaria) y Variante Conductual (DFT conductual). Alteraciones neuropsiquiátricas: apatía (desinterés), desinhibición (conducta sexual y social inapropiada), aplanamiento emocional (no reacciona a emociones) y cambios en hábitos alimenticios.
- Demencia Vascular: segunda más prevalente después de la DFT, 20-30%. Déficit neurológico o del sistema nervioso central, puede ser global o focal, dependiendo de los síntomas y la zona afectada. Es secundaria a un accidente cerebrovascular (ACV), con comienzo abrupto y periodos de declinación funcional con relativa estabilidad. Para sospechar el diagnóstico, se utiliza la escala Hachinski (> 7 puntos indica probable demencia vascular).
- Demencia con Cuerpo de Lewy (DCL): 5% de prevalencia, más común en mujeres y es más grave que el Alzheimer debido a la inclusión de alfa-sinucleína en el citoplasma neuronal. Síntomas similares a la demencia por Alzheimer: parkinsonismo espontáneo (temblor, rigidez, lentitud de movimientos), alucinaciones visuales y fluctuaciones cognitivas.
- Demencia asociada a enfermedad de Parkinson: se caracteriza por la presencia de alfa-sinucleína, con síntomas similares a la DCL. La diferencia radica en la temporalidad de lo cognitivo, ya que en la enfermedad de Parkinson hay alteraciones motoras y no se presenta el cuerpo de Lewy.
Plan Nacional de Demencias
Funciona desde 2015 y en 2014 la primera Cámara de Diputados aprobó su implementación. Su objetivo es prevenir la demencia (atención primaria de salud, educar a la comunidad), desarrollando un sistema diagnóstico de referencia y contrarreferencia (derivación de usuarios), implementar un sistema de vinculación permanente al usuario y su familia con diferentes grados de complejidad (APS: CESFAM, secundaria: Hospital, terciaria: centros comunitarios de rehabilitación), fortalecer el conocimiento sobre demencias, desarrollar habilidades y competencias para la atención de personas con demencia, y promover comunidades amigables y solidarias. Contempla 3 pilares:
- Unidad de Memoria: Funciona en hospitales y se encarga de diagnósticos diferenciales (difíciles), con un equipo especializado que proporciona respuestas en un plazo de 3 a 6 semanas.
- Centro de Apoyo Comunitario.
- Dupla de APS: se ocupan de años de demencias de baja complejidad, con sintomatología neuropsiquiátrica leve (trabajadores sociales, kinesiólogos, etc.).
GES: beneficio que incluye medicamentos y exámenes.
Síntomas Psicológicos y Conductuales Asociados a Demencia (SPCD/SNP)
Alteraciones de percepción, contenido del pensamiento, ánimo y conducta. Son un importante factor de angustia familiar, reducen la calidad de vida y constituyen el principal motivo para decidir la institucionalización. Aspectos a considerar para evaluar:
- Precisar alteración, frecuencia y habilidad.
- Salud física.
- Depresión o síntomas depresivos.
- Reacción adversa a medicamentos (RAM).
- Factores psicosociales y relacionales.
- Biografía.
Componentes que los generan
Cambios en la persona con demencia (PcD) para interactuar con otros y el medio, neurodegeneración asociada a demencia, mayor vulnerabilidad a estresores (factores de la PcD, del cuidador y ambientales):
Síntomas Conductuales
- Agitación o hiperactividad motora.
- Gritos y quejas constantes.
- Vagabundeo.
- Acumulación de objetos.
- Riesgo de autolesión.
- Conductas inapropiadas.
- Agresividad y conductas amenazantes.
Síntomas Psicológicos
- Ideas delirantes y alucinaciones.
- Apatía.
- Ánimo depresivo.
- Trastornos del sueño.
Abordaje: Enfoque “DICE”
- Describir síntomas.
- Identificar potencial desencadenante.
- Crear soluciones colaborativas.
- Evaluar logro de objetivos planteados.
Severidad
- Leve: no causan mayores estrés, no implica riesgo o incomodidad.
- Moderado: conductas destructivas, causan estrés en el entorno y no implican riesgo.
- Severo: implica alto riesgo de accidente.
Agitación Psicomotora
Se presenta con angustia, aflicción, llanto. Es importante transmitir seguridad, mantener la calma y entregar un mensaje resolutivo (validar, no contradecir), acercarse de frente, cambiar el foco de atención, respetar el espacio y privacidad, y garantizar un ambiente seguro.
Ideas Delirantes y Alucinaciones
Considerar el nivel de angustia y el entorno de apoyo, validar la sensación o sentimiento, mantener la calma y un ambiente seguro, evitar contradecir y programas de televisión violentos/confusos, priorizar iluminación natural, y descartar causas médicas o RAM.
Gritos, Quejas y Ruidos
A veces se presentan junto con agitación motora. Es importante demostrar a la persona que se ha captado su atención, identificar actividades que ayuden a mantener la calma, como música relajante y un tono de voz amigable. Si pregunta por una persona que ya no está, transmitir seguridad y generar una rutina de relajación y disfrute dentro del hogar.
Ánimo Deprimido
Solicitar evaluación médica, validar sentimientos, incentivar actividades de interés, evitar presionar o forzar por anhedonia (pérdida de placer e interés), abulia (pérdida total de interés), anergia (falta de energía) y tratar de negociar, promover actividades al aire libre y socialización, y música.
Vagabundeo
No inhibir la conducta y acompañarlas, crear instancias para que la persona deambule en el hogar, mantener un entorno físico seguro y agradable, restringir el acceso a puertas o ventanas que impliquen riesgo/escape, instalar campanas, ascensores de movimiento o monitores de video, pasamanos, revestimiento de ventanas y carteles de “pare”, alertar a vecinos, incentivar la participación en actividades de esparcimiento e incorporar una rutina de caminatas y paseos diarios.
Acumulación de Objetos
Mantener un ambiente ordenado y seguro, mantener la calma, no regañar, mantener al alcance materiales coloridos, ocultar objetos pequeños, realizar actividades de selección o clasificación, disponer de un espacio para acumular sus objetos de valor, y confeccionar una caja sensorial.
Riesgo de Autolesión
En casos de comportamiento avanzado y severo, guardar y mantener fuera de alcance cuchillos, herramientas, encendedores, no quitar elementos peligrosos a la fuerza, acercarse de frente, cortar el paso al gas, disponer de sensores de humo, y planificar un plan de acción en caso de accidente.
Conductas Sexuales
Responder con calma, identificar en qué momento, hora, lugar y ambiente ocurren, evitar enojarse o discutir, no hacer bromas de índole sexual, informar a las personas con las que se relaciona y explicar las causas de la conducta.
Conductas Socialmente Inapropiadas
Limitar el contacto con extraños, si toma objetos que no son suyos, pedírselo con calma, portar una credencial que explique que la actitud es en el contexto de la enfermedad.
Agresividad y Conductas Amenazantes
Observar señales de frustración (expresiones, tono), identificar el malestar e indagar la causa, responder con calma, mirar a los ojos y hablarle por su nombre, validar, cambiar de tema, evitar contacto físico repentino, y brindar un ambiente ordenado, tranquilo y bajo en ruidos.
Trastornos del Sueño
Crear una atmósfera relajante y agradable, ofrecer leche tibia, música suave, masajes en la espalda, realizar actividades durante el día, considerar las horas necesarias para dormir, y si despierta en la noche, tranquilizar y entregar seguridad. Eliminar bebidas estimulantes, evitar siestas prolongadas y comidas pesadas/líquidos después de las 19 horas, y reestructurar la rutina.
Apatía
Considerar la historia de vida e intereses (en etapa leve, moderada: actividades cortas y sencillas, y no dar opción a que diga que no), evaluar factores que podrían causar apatía, crear un rincón de descanso con cosas de interés, fomentar relaciones sociales y conexión con su entorno, y no criticarlo.
Trastornos del Sueño como Síndrome Geriátrico
Insomnio/somnolencia: el sueño diurno y nocturno conviven. Escenario Actual: consulta por problemas de sueño, porcentaje elevado de indicación farmacológica, también venta libre de fármacos y RAM (reacciones adversas a medicamentos). Algunos fármacos alteran el ciclo del sueño, vigilia o provocan más sueño.
Cambios Normales en el Ciclo Circadiano
Se esperan cambios en personas mayores de 65 años, como alteración y reducción del número de sinapsis neuronales, pérdida de capacidad de adaptación al cambio ambiental o rutinario, y cambios en la visión (como la presbicia). El hipotálamo manda señales al cerebro cuando reconoce luminosidad y oscuridad, y estas señales son claves para poder secretar melatonina (más para dormir, menos para despertar).
Ritmos Biológicos Afectados
- Hormonal: reducción en la producción de melatonina.
- Afectivo: por ejemplo, depresión que afecta el ciclo del sueño.
- Conductual: síntomas psicológicos como trastornos del sueño (vagabundeo) e irritabilidad por no descansar.
Estructura del Sueño
- Sueño REM (25%): duración de 90 minutos, aumenta durante la noche, movimientos oculares rápidos, atonía muscular y es paradójico (fase a la que no todos llegan/logran, y cuando se logra, consolida la memoria y recuerdos del día).
- Sueño No REM (75%): fase 1 (sueño ligero, fácil de despertar, 10%), fase 2 (sueño de la mayor parte de la noche, 45%): sueño de mantenimiento, relajación del tono muscular, disminución del sistema nervioso autónomo, frecuencia cardíaca, temperatura corporal, etc., y desaparecen los movimientos oculares. Fase 3 y 4: sueño más profundo (20%) con actividad cerebral pausada.
Cambios Objetivos
Se pueden evidenciar mediante exámenes, reportes familiares y entrevistas en la estructura del sueño: reducción total de periodos REM y aumento de latencia (demora en alcanzar el sueño), aumento en fase 1 y 2, y reducción en fase 3 y 4. Todo esto se traduce en sueño ligero/moderado, lo que provoca frecuentes interrupciones del sueño y aumentos en los despertares, menos horas de sueño nocturno y mayores tiempos de permanencia en la cama.
Cambios Subjetivos
Propia percepción: menor tiempo de sueño nocturno, mayor demora para conciliar el sueño, mayor insatisfacción con el sueño, cansancio y somnolencia diurna, y necesidad de siesta.
Trastornos del Sueño
Se presentan en el 50% de las personas mayores, con mayor frecuencia en mujeres (debido a ritmos biológicos normales de la menopausia), dificultad para iniciar o mantener el sueño o mala calidad del mismo. Se producen a pesar de que se den las facilidades necesarias para tener un sueño reparador, 3 veces por semana durante 1 mes, y se asocian a diversas problemáticas durante el día (falta de ejercicio físico, mala alimentación, preocupaciones).
Prevalencia
- Queja total de insomnio: 30-48%.
- Frecuencia “a menudo” o “siempre”: 16-21%.
- Intensidad moderada o grave: 10-28%.
- Queja de insomnio + consecuencia diurna: 9-15%.
- Insatisfacción con calidad y/o cantidad del sueño: 8-18% (dormí pero no descansé).
- Insomnio diagnóstico: 6% (no piden ayuda porque consideran que es normal dormir poco en personas mayores).
Consideraciones en la Evaluación
- Cronología y duración.
- Trastorno de la conducta.
- Síntomas asociados.
- Bitácora del sueño.
- Examen físico y complementario.
Recomendaciones de Higiene del Sueño
- Cama solo para dormir.
- Siesta de menos de 20 minutos.
- Evitar pantallas, alcohol y actividades estimulantes.
- Crear un entorno adecuado.
- No hacer ejercicio de alta intensidad en la noche.
- Cenas ligeras.
- Establecer rutinas nocturnas y levantarse a la misma hora.
Pautas: