El déficit de GH de los trastornos hipofisarios puede ser difícil de distinguir de la somatopausia (disminución de la secreción de GH con la edad) y debe recurrirse a pruebas dinámicas. Si hay historia previa de hipercortisolismo las manifestaciones clínicas del DGHA varían, con mayor predisposición de síndrome metabòlico, enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular aun con el reemplazo hormonal.
Si presenta hipogonadismo hipogonadotrófico, el hombre manifiesta disminución de la libido, impotencia y disminución del rasurado. Puede haber infertilidad con azoospermia y disminución de la masa ósea con osteopenia u osteoporosis con aumento del riesgo de fractura por falta del efecto anabólico de los esteroides sexuales a nivel óseo. En el examen físico la piel se encuentra pálida y fina, con disminución del vello corporal y atrofia muscular.
Los testículos y la próstata disminuyen de tamaño, y puede encontrarse ginecomas-tia. Las mujeres premenopáusicas son diagnosticadas tempranamente por el desarrollo de oligoamenorrea secundaria, con infertilidad, disminución de la libido, atrofia mamaria y vaginal, sofocos y osteoporosis secundaria al déficit estrogénico. En la mujer posmeno-páusica el desarrollo de hipogonadismo hipogonado-trófico pasará inadvertido.
En presencia de un déficit corticotropo, en los casos de presentación aguda, pueden hallarse debilidad, astenia, mareos, náuseas y vómitos, hipoglucemia con síntomas de neuroglucopenia e hipotensión ortostática con bradicardia hasta llegar al shock. Constituye una emergencia médica y es uno de los déficits más críticos.
En los casos de presentación crónica, se manifiesta con debilidad, astenia, mareos, náuseas, pérdida de peso, anorexia, síntomas de neuroglucopenia, mialgias, cefalea y dolor abdominal. En el examen físico, la piel se encuentra pálida (en contraste con la insuficiencia suprarrenal primaria), con disminución del vello axilar y pu-biano por el déficit de dehidroepiandrosterona (DHEA) y disminución de la libido. La crisis suprarrenal desencadenada por una enfermedad intercurrente puede conducir a la muerte si no es reconocida y tratada adecuadamente.
Si la afección hipofisiaria se acompaña de compromiso del eje tirotropo habrá intolerancia al frío, constipación, astenia, aumento de peso, voz ronca, parestesias y enlentecimiento psicomotor. La piel se observa seca, pálida y fría, y el cabello-seco. Puede haber edema periorbitario, bradicardia, hiporreflexia, hipotermia hasta estupor con depresión respiratoria. En la mujer hay aumento del sangrado menstrual.
El déficit de prolactina: daños hipofisarios severos. Es más habitual en la patología hipotálamo-hipofisaria el hallazgo de hiperprolactinemia leve por compresión del tallo hipofisario y pérdida del tono inhibitorio de la dopamina. La deficiencia de prolactina acompaña de incapacidad de mantener la lactancia en el posparto.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
La confirmación del hipopituitarismo exige la medición de las hormonas periféricas con sus respectivas trofinas hipofisarias. La valoración bioquímica incluye en ocasiones pruebas dinámicas. En los casos de cirugía hipofisaria debe realizarse una evaluación bioquímica en el posoperatorio y, en los casos de radioterapia, evaluaciones cada 6 meses.
PRUEBAS BIOQUÍMICAS
Las mediciones hormonales basales consisten en la medición de cortisol sérico matinal, ACTH y cortisol libre en orina de 24 horas (CLU) para valorar el eje corticotropo. El eje tiroideo se evalúa con la medición de TSH y T4 libre. Para valorar el eje gonadal, testosterona total, LH, FSH en hombres, y LH, FSH, estradiol y progesterona en mujeres.
Frente a un hipopituitarismo se encontrará un descenso en el nivel de la hormona de la glándula periférica (cortisol, T4 libre, testosterona, estradiol) junto con una concentración sérica ‘inadecuadamente’ normal para la disminución de la hormona periférica o francamente disminuida de la respectiva trofina hipofisaria.
Puede agregarse la medición de PRL que, como ya se mencionó, se hallará con frecuencia levemente elevada. Una aproximación al estudio de la reserva somatotrófica puede realizarse con la medición del IGF-1 (ajustado a la edad).
A la hora de interpretar los parámetros endocrinos se deben considerar los cambios que acompañan a la edad. La hipófisis anterior sufre fibrosis, la secreción de GH declina y hay cambios gonadales en las mujeres y los hombres. Como se mencionó, el déficit de GH de los trastornos hipofisarios puede ser difícil de distinguir de la somatopausia y son necesarias las pruebas dinámicas. El hipogonadismo hipogonadotrófico también puede ser difícil de distinguir de la caída fisiológica de la secreción de testosterona o de los cambios secundarios a fármacos. En la denominada adrenopausia solo produce una disminución de la secreción de S-DHEA, no así del cortisol.
En la valoración del paciente hipopituitario más validado y reproducible es la prueba de hipoglucemia insulínica, que consiste en la inyección endovenosa de Insulina corriente humana (0,05 a 0,1 U/kg), midiendo glucemia, GH y cortisol; se puede también medir PRL.
Los puntos de corte de normalidad se han fijado para el cortisol en 20 pg/dL y para GH en 3 pg/L en adultos a fin de descartar, respectivamente, la deficiencia de ACTH y la deficiencia severa de GH. Los valores de GH entre 3 y 6 pg/L podrían definir un déficit parcial. Esta prueba valora además la reserva lactotropa. Es un estudio seguro en los adultos, siempre que se lleve a cabo en una unidad de endocrinología bajo supervisión médica y que, una vez alcanzada la hipoglucemia (< 40 mg/dL), esta se corrija inyectando suero glucosado hipertónico, eventualmente. Está contraindicada en pacientes con cardiopatía isquémica o epilepsia, y no es recomendada en mayores de 65 años de edad.
La prueba de hipoglucemia insulínica es considerada el gold standard para el diagnóstico del déficit de GH. La concentración de IGF-1 como marcador de DGHA pierde valor con la edad y un valor normal de IGF-1 especialmente en la población añosa no descarta un déficit de GH.
Si la prueba está contraindicada, para la evaluación del eje somatotrófico puede recurrirse a la prueba con glucagón 1 mg intramuscular (IM). La concentración de GH sérica se mide durante 3 a 4 horas (0, 90, 120, 150, 180, 240 minutos) observándose el pico a los 120 y 180 minutos en el 85% de los adultos normales. Está contraindicada en pacientes desnutridos o con ayuno por más de 48 horas. Puede ocasionar estado nauseoso y/o hipoglucemia tardía.