Dislipemias: Tipos, Tratamiento y Recomendaciones Dietéticas

Modificaciones en Lípidos

Los lípidos son constituyentes importantes de la alimentación (aceites, manteca, yema de huevo), representan una importante fuente de energía y de almacenamiento, funcionan como aislantes térmicos, componentes estructurales de membranas biológicas, son precursores de hormonas (sexuales, corticales), ácidos biliares, vitaminas etc. Las Dislipemias consisten en alteraciones cualitativas o cuantitativas en las diversas familias de lipoproteínas plasmáticas. Estas últimas, participan activamente en el transporte sanguíneo de los lípidos y se caracterizan por presentar distintas composiciones en relación al colesterol libre o esterificado, triglicéridos, fosfolípidos y composición proteica (apoproteínas).

Estructura de las Lipoproteínas

Debido a la poca solubilidad de los lípidos en sangre, es necesario un sistema de transporte plasmático y extracelular. Desde el punto de vista químico, una lipoproteína está formada por una parte lipídica, que son lípidos transportados y ácidos grasos no esterificados (NEFA), y una parte proteica denominada apoproteína que actúa como elemento identificador para ser captada por los receptores celulares. Durante el metabolismo normal se producen otras dos macromoléculas transportadoras, los quilomicrones residuales y las IDL (Lipoproteína de Densidad Intermedia), que se originan a partir de la degradación catabólica de los quilomicrones y las VLDL, respectivamente.

Características Generales de las Dislipemias

La dieta es capaz de modificar algunas de estas lipoproteínas, alterando su metabolismo. Si la dieta es rica en colesterol aumenta el número de las LDL a expensas de disminuir su catabolismo y aumentar su síntesis; también parece incrementarse el número de las IDL. Si la dieta es rica en ácidos grasos saturados, aumenta la concentración de colesterol plasmático y disminuye la concentración de las HDL. Si en cambio, es rica en ácidos grasos insaturados, disminuye la concentración de LDL. Los estudios sobre su efecto en las HDL no han dado resultados fiables.

Tipos de Dislipemias

Considerando el origen patogénico de las dislipemias podemos admitir 2 grupos:

Primarias

Producidas por un problema inherente al individuo, se conocen varias. Las más frecuentes son: Hiperlipidemia familiar, Hipercolesterolemia poligénica, Hipercolesterolemia familiar, Disbetalipoproteinemia familiar y Hipertrigliceridemia familiar.

Secundarias

Se manifiestan como una complicación de otras enfermedades. Encontramos:

• Dieta rica en grasas saturadas y colesterol.
• Diabetes.
• Obesidad.
• Alcoholismo.
• Hipotiroidismo.
• Hiperinsulismo.
• Gota.

Hipercolesterolemia Poligénica

Se debe a una interacción de diversos factores genéticos y ambientales (ej. dieta, actividad física). Su aparición se puede deber a sutiles alteraciones del receptor de LDL (no diagnosticadas), o a un defecto en la captación hepática de las IDL (entonces una parte mayor de éstas se metaboliza y da origen a nuevas LDL) como posibles factores desencadenantes. Estos enfermos:

• Presentan xantelasmas.
• No suelen presentar xantomas en tendones.
• Se asocia con hipertensión arterial, obesidad y diabetes.
• Estas personas tienen mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis.

Hipercolesterolemia Familiar

Se trata de una enfermedad hereditaria causada por mutaciones que involucran a un solo gen (monogénica) y que afectan al receptor de las LDL. Estas personas presentan niveles altos y constantes de lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo que conduce a una aterosclerosis prematura de las arterias coronarias. Las concentraciones de Col-Total suelen ser mayores a 290 mg/dl y existe una fuerte carga genética asociada a estos valores. Los valores de triglicéridos (TG) suelen ser normales, aunque en un porcentaje mínimo de los pacientes puede estar alterado. Estos enfermos habitualmente presentan:

• Arterosclerosis grave en la juventud o mediana edad.
• Xantomas tendinosos, que se deben a depósitos de colesterol, formando engrosamientos, que se presentan más frecuentemente en los tendones de Aquiles y en los tendones extensores de los nudillos, y se encuentran aproximadamente en el 75% de los adultos con hipercolesterolemia familiar (HF).
• Xantomas tuberculosos, que son nódulos indoloros más blandos situados sobre codos y nalgas.
• Xantelasmas; pequeños depósitos de colesterol sobre los párpados.
• No se asocia con hipertensión arterial, obesidad y diabetes. En los varones se desarrolla cardiopatía coronaria hacia los cuarenta años o antes.

Hipertrigliceridemia Familiar

Anomalía lipídica que se presenta en el 1-2% de la población general y comprende al 25% de los casos con niveles aumentados de triglicéridos (200 – 500 mg/dl) y valores normales de colesterol. Se manifiesta habitualmente en el inicio de la vida adulta, a menudo asociada con obesidad, hipertensión e intolerancia a la glucosa. Se deben buscar causas adquiridas del trastorno (dietas ricas en hidratos de carbono, medicamentos, consumo de bebidas alcohólicas) previo a la sospecha de una alteración primaria de las lipoproteínas (en este caso, las afectadas son las VLDL). Tanto las concentraciones de colesterol como las de TG plasmáticos superan simultáneamente los 200 mg/dL.

Hiperlipemia Familiar

Pertenece al grupo de “Dislipemias Mixtas”, donde se encuentra además la Disbetalipoproteinemia Familiar. Se la conoce con el nombre de Hiperlipidemia Familiar Combinada. Se presenta en el 1-2% de la población y constituye el 15-25% de las hipertrigliceridemias. Los factores ambientales pueden ser importantes en su expresión. Se debería este trastorno a una mayor producción de las VLDL.

Disbetalipoproteinemia Familiar

Trastorno hereditario caracterizado por un aumento de las IDL. En estos pacientes está alterada la captación hepática de las mismas, y por ende, se elevan las cifras de colesterol plasmático y las de triglicéridos.

Secundarias

Se denominan así a aquellas alteraciones de los lípidos y lipoproteínas producidas por enfermedades adquiridas, situaciones fisiológicas y/o factores externos. A diferencia de lo que sucede en las primarias, es común observar la normalización del perfil lipídico una vez controlado el factor desencadenante.

Tratamiento

El tratamiento de las dislipemias, se basa en tres elementos fundamentales: El manejo de la dieta, ejercicio físico y fármacos.

El tratamiento dependerá del tipo de dislipemia y del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Así, en algunos casos, será necesaria la ingesta de fármacos. En cualquier caso, en todo tipo de dislipemias será imprescindible la intervención nutricional.

La dieta se emplea siempre como tratamiento de elección, cuando no se consiguen los objetivos previstos o bien cuando el riesgo de partida precisa la intervención farmacológica, ésta se hará desde el inicio del tratamiento.

Tiempo de reevaluación de la dieta: al menos 3 meses.

En Tratamiento Primario

La estrategia terapéutica general se clasifica como sigue:

Objetivos Generales del Plan Dietético

Para tratar las hiperlipemias es fundamentalmente lograr la normolipemia para disminuir el porcentaje de padecer enfermedades coronarias o impedir el desarrollo de procesos ateroesclerosos.

• Tratar las causas subyacentes (obesidad, alcoholismo, gota, etc.)
• Disminuir los factores de riesgo (obesidad, tabaco, etc.)
• Establecer un plan dietético.
• Restaurar un plan de ejercicio acorde con la edad y el estado físico.
• Tratamiento farmacológico.

Recomendaciones Específicas de la Dieta

Hipercolesterolemia Pura

En el patrón de hipercolesterolemia pura, las pautas del plan dietético se basarán en una reducción de la ingestión diaria de colesterol por debajo de 300 mg y de las grasas a un 25-30%. En una primera fase, el paciente con hipercolesterolemia debe seguir una dieta estricta en la que las grasas totales no superen el 25-30% del total de calorías, debiendo ser las saturadas de menos del 10%, las poliinsaturadas inferiores al 10%, las monoinsaturadas superiores al 10% (recomendable entre el 15% y el 20%). Si la hipercolesterolemia persiste, se deben intensificar las medidas dietéticas mediante la reducción de las grasas saturadas a menos del 7% del total de calorías y el colesterol a menos de 200 mg al día.

Se debe conseguir un aumento de las grasas poliinsaturadas. Se recomiendan dos cucharadas soperas de aceite al día: de semilla para aliñar o de oliva para cocinar. La dieta debe ser rica en fibra, especialmente en aquellos alimentos que contienen pectinas (naranja, manzana, higos, etc.) La dieta también deberá a asociarse con una reducción de los factores de riesgo como la hipertensión arterial, el tabaco, el estrés o el tratamiento de otras enfermedades concomitantes: diabetes, gota, etc. En este sentido el consumo de alcohol debe limitarse a cantidades inferiores a 20 g. Se asocia también un plan de ejercicio físico moderado y acorde con la edad y situación general del paciente. En cuanto a las recomendaciones de preparación culinaria de alimentos, debe evitarse todas aquellas en las que los alimentos pueden absorber grasas, como las frituras, y sustituirlas por preparaciones más ligeras, como el cocinado a la plancha o la cocción.

Hipertrigliceridemia Pura

Las recomendaciones en las trigliceridemias consisten en reducir los glúcidos hasta un 50% de aporte calórico, disminuyendo especialmente los azúcares simples: azúcar, miel, productos de pastelería, aumentar ácidos grasos poliinsaturados, ya que pueden contribuir a una reducción de los niveles de VLDL, y como en el caso anterior, utiliza aceite vegetal de semillas en aliños y de oliva en cocinados. Se debe aumentar el consumo de pescado azul hasta 3 / 4 veces por semana. El alcohol está prohibido y, con frecuencia, es necesario tratar otras enfermedades concomitantes como es el caso de la hiperuricemia, cuya asociación no es rara.

Hiperlipidemia Mixta

Las recomendaciones son muy semejantes a las indicadas para la hipercolesterolemia, pero, al existir un aumento elevado de triglicéridos, habrá que añadir además la restricción de alcohol y la disminución de glúcidos.

Para Subir HDL

Se debe recomendar el consumo de ácidos grasos monoinsaturados. El principal ácido graso de este tipo, es el ácido oleico, por cierto, gran conocido de la dieta mediterránea como aceite de oliva.

Alimentos Desaconsejados Sólo Excepcionalmente

• Cereales: Bollería, croissants, ensaimadas, magdalenas, galletas y bollería industrial preparada con grasas no recomendables.
• Frutas, verduras y legumbres: Patatas chips o patatas o verduras fritas en aceites inadecuados. Coco.
• Frutos secos: Cacahuetes salados, coco y pipas de girasol saladas.
• Huevos, leche y derivados: Leche entera, nata, crema, flanes de huevo, quesos duros y cremosos.
• Pescados y Mariscos: Huevas de pescado, pescado frito en aceite o grasas no recomendadas, mojama.
• Carnes rojas: Embutidos, beicon, hamburguesas, salchichas frankfurts, patés, vísceras, despojos.
• Aves y caza: Ganso, Pato.
• Grasas y aceites: Mantequilla, margarinas sólidas, manteca de cerdo, unto, tocino, sebo, aceites de palma y de coco.
• Postres: Chocolates y pasteles. Postres con leche entera, huevo y nata o mantequilla. Tartas comerciales.
• Bebidas: Bebidas ligeras azucaradas, sopas de sobre o lata.
• Especias y salsas: Salsas hechas con mantequilla, margarina, leche entera y grasas animales (huevo y/o grasa de cerdo).

Recomendaciones Culinarias

Son preferibles las cocciones:

• Al vapor, hervido o escalfado.
• Horno o papillote.
• Plancha o parrilla.

Es conveniente limitar:

• Guisos y frituras.

Asimismo, será necesario evitar el exceso de alcohol, principalmente en hipertrigliceridemias, y el tabaco. También es fundamental el ejercicio físico aeróbico diario (por ejemplo caminar), según las posibilidades individuales.

Ejercicio Físico

Contribuye a combatir todos los factores de riesgo y más aún, al actuar directamente sobre el corazón y los vasos sanguíneos, es uno de los elementos más eficaces para prevenir la aparición y la progresión de la enfermedad. Según las nuevas recomendaciones, bastaría con efectuar 30 minutos de caminata al menos 5 veces a la semana para obtener los beneficios que aporta la realización de actividad física.

Tratamiento Farmacológico

Dependerá de los niveles de lípidos y de la existencia o no de otros factores de riesgo. Entre los diferentes tipos de fármacos hipolipemiantes, los más utilizados son las resinas, estatinas, derivados del ácido nicotínico y fibratos. La dieta además de las recomendaciones generales expuestas antes, debe ser rigurosa en:

• Contener 55% de hidratos de carbono, preferentemente complejos y ricos en fibra.
• No más del 30% de grasas, siendo recomendable que 1/3 sea a expensas de poliinsaturados (pescados grasos) y otro 1/3 de monoinsaturados (aceite de oliva).
• 15% de su valor calórico debe ser en proteínas preferentemente de alto nivel biológico.
• Recomendable de 3-5 comidas al día.

Por otro lado debe recomendarse:

• Ejercicio físico aeróbico.
• Psicoterapia individual o grupal.

Importancia de los TCM

Se componen de una mezcla de ácidos grasos esterificados con glicerol y son comúnmente utilizados en el tratamiento de la mal absorción, hiperlipidemias, y desnutrición, pero también se pueden utilizar en la pérdida de peso durante un régimen alimentario bajo en calorías porque los ácidos grasos de cadena media (AGCM) no son incorporados al tejido adiposo como almacén. Los AGCM son rápidamente hidrolizados a triglicéridos por las lipasas del páncreas, a diferencia de los ácidos grasos de cadena larga (AGCL) que requieren lipasa intestinal. Los AGCM son absorbidos por las células gastrointestinales y no requieren de la acción detergente de la bilis para atravesar las células intestinales. Una vez dentro de la célula intestinal, los AGCM pasan a la circulación portal para llegar al hígado, ahí, estos son betaoxidados a Acetil CoA, siendo esta oxidación mucho más rápida que la de los AGCL, los AGCM se unen débilmente a la albúmina y pasan al torrente sanguíneo para ser disponibles a los tejidos periféricos; en tej. adiposo pasan pero en una mín. proporción 8%. A partir de la formación de Acetil CoA, los TCM tienen la principal propiedad de formar cuerpos cetónicos, en una dosis de 45 a 100g aumenta la concentración en sangre a 700 µmol/L, en sujetos sanos (4 veces más que con TCL), y en mujeres obesas con régimen bajo en calorías de 370-750 µmol/L. Su metabolismo es rápido e independiente de la glucosa. Esto beneficia a los pacientes con fibrosis quística, pancreatitis, trastornos intestinales, como la enfermedad de Crohn y incluso recién nacidos con problemas de malabsorción. Los más abundantes son el ácido caprílico y el ácido caproico.