Tarjeta Sanitaria de Andalucía
Creación y Objetivo
La Tarjeta Sanitaria de Andalucía fue creada el 27 de febrero de 2002 por la Junta de Andalucía y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Su objetivo principal es facilitar el acceso a la historia clínica individual de cada persona, permitiendo a los profesionales sanitarios disponer de información completa y en tiempo real.
Formato y Funciones
La tarjeta tiene un formato similar al de una tarjeta de crédito e incorpora un microchip que almacena información importante. El Número Único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA) es la clave para acceder a la historia clínica digital, lo que reduce el uso de documentos en papel y mejora la eficiencia en la atención médica. La tarjeta permite:
- Acceso a la base de datos de la historia de salud digital.
- Elección de médico de cabecera.
- Seguimiento de enfermedades.
- Actualización de datos en tiempo real.
- Acceso a resultados de análisis.
- Acceso a futuras prestaciones.
Documentos Primarios y Secundarios
Los documentos primarios, como el informe de alta, se incluyen directamente en la historia clínica. Los documentos secundarios, como la tarjeta sanitaria, la hoja de citación o las recetas, no se incluyen directamente pero sus datos e informes sí aparecen en la historia clínica.
Tipos de Recetas
Existen dos tipos de recetas:
- Receta verde: para trabajadores.
- Receta roja: para jubilados y niños menores de 1 año.
Las recetas incluyen información sobre la prescripción, duración del tratamiento, posología, datos del paciente y del médico, fecha, firma e indicaciones del farmacéutico.
Aportaciones del Sistema Diraya
El sistema Diraya ha mejorado la gestión sanitaria en Andalucía al:
- Crear una historia de salud digital única y accesible desde cualquier centro sanitario.
- Facilitar la gestión de citas y la conexión entre atención primaria y especializada.
- Desarrollar la receta XXI, que permite registrar datos del tratamiento en la historia clínica del paciente.
- Ofrecer la posibilidad de pedir cita previa online o por teléfono.
- Implementar la telemedicina en dermatología y oftalmología.
Documentos en la Historia Clínica
La historia clínica de un paciente puede contener diversos documentos, como informes de urgencias, de enfermería, gráficas de constantes, parte de defunción, documentos de laboratorio, informe de autopsia e informe de alta.
Documentos de Enfermería
Los enfermeros cumplimentan varios documentos, entre ellos:
- Hoja de reanimación: recoge datos del postoperatorio inmediato.
- Hoja de observaciones de enfermería: registra datos del proceso de atención de enfermería.
- Hoja de control de tratamiento: documenta los fármacos, cuidados y dietas administrados.
- Hoja de gráficas: registra datos como la tensión arterial y la temperatura.
Hoja Operatoria e Informe de Anatomía Patológica
Hoja Operatoria
La hoja operatoria incluye información sobre el hospital, el paciente, los médicos, anestesistas, tipo de anestesia, diagnóstico pre y postoperatorio y protocolo de intervención.
Informe de Anatomía Patológica
El informe de anatomía patológica contiene el código morfológico, la técnica utilizada, el tipo de biopsia, datos del hospital, del servicio, del patólogo, del paciente, fechas, diagnóstico clínico y datos de las muestras.
Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente
Definición de Historia Clínica
La historia clínica es el conjunto de documentos relacionados con los procesos asistenciales de un paciente, incluyendo la identificación de los profesionales que han intervenido. Su objetivo es mantener la máxima integración posible de la documentación clínica.
Usos y Fines de la Historia Clínica
La historia clínica se utiliza para la asistencia sanitaria del paciente, fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia. El acceso a la información está regulado por la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos y la Ley 14/1986 General de Sanidad. El personal que accede a la historia clínica está sujeto al deber de secreto.
Consentimiento Informado
El consentimiento informado es un documento firmado por el paciente o su representante legal y el médico, donde se explica el procedimiento diagnóstico o terapéutico y sus posibles efectos secundarios. El paciente puede revocar su decisión en cualquier momento.
Informe de Alta
El informe de alta incluye datos del hospital, del paciente, del proceso asistencial (motivo de ingreso, fechas, diagnóstico, procedimientos) y un resumen clínico.
Mapa Conceptual del Servicio de Admisión y Documentación Clínica
El servicio se divide en tres secciones:
- Admisión: programa consultas, hospitalizaciones, registra urgencias y coordina con otros centros.
- Estadística e Información Clínico-Asistencial: obtiene información sanitaria, de personal, económica y de seguridad.
- Documentación Clínica: gestiona el archivo y la historia clínica de los pacientes.
Además, el servicio cuenta con un área de Atención al Paciente que se encarga de informar, tramitar reclamaciones y detectar mejoras.