La Historia Clínica en Psiquiatría: Situaciones Especiales y Componentes Clave
LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Situaciones Especiales en la Entrevista Psiquiátrica
SITUACIONES ESPECIALES
Paciente Aislado, Retraído
–Entrevista estructurada; prestar atención a indicios no verbales y movimientos corporales.
–Pacientes pueden ser sensibles a ciertos temas; pasar a otros temas mejorando confianza y comodidad del paciente.
Paciente Agresivo
–Abordaje dependerá del motivo de la agitación.
–Entrevista acompañado de otro asistente de salud.
–La sujeción física, mecánica, contención química y ECT del paciente, dependerá de la emergencia Psiquiátrica.
–Entrevista no en habitación cerrada.
–Recomendable sentarse en una silla cerca de la puerta.
–No mostrarse nervioso, fijando límites con naturalidad.
–Evitar reproches; mantener tono de voz natural.
—Si paciente está agitado o irritable, postergar entrevista
Paciente Histriónico
–Pacientes se muestran seductores, manipuladores, llaman la atención; interacción es emocional, íntima.
–Médico debe mostrar firmeza, dando tranquilidad y seguridad al paciente, evitando flirteo.
–Pacientes no pretenden seducir al médico, pero es su forma de comunicación.
–Se recomienda no mostrar desagrado por estos pacientes.
Paciente Demandante y Dependiente
—Solicitan información constante; resistencia a comentarios y sugerencias.
—Realizan llamadas de urgencias y demandan trato especial.
—Establecer límites determinados en el contexto de una voluntad manifiesta de escuchar y tratar al paciente.
Componentes de la Historia Clínica Psiquiátrica
LA HISTORIA CLÍNICA
Documento médico legal.
Registra datos, de identificación y procesos en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico tratante u otros profesionales brindan al paciente.
Registro confidencial, donde se establece un diálogo privado reforzándose la relación médico-paciente de gran valor terapéutico.
Personalidad Premórbida
–Paciente debe describir rasgos de su carácter y temperamento (extroversión-introversión, optimismo pesimismo, dependencia, inseguridad, pasividad, etc.) intentando diferenciarlos de su estado actual.
–Perfilar rasgos del paciente; nos dará información sobre rasgos de personalidad actual,
—Conocer adaptación global del paciente durante el año previo al inicio de la enfermedad, considerando generalmente la mejor situación alcanzada.
Antecedentes Patológicos
No psiquiátricos: Eruptivas de la infancia, enfermedades infecciosas, hospitalizaciones, alergias, intervenciones quirúrgicas etc.
Psiquiátricos: Tratamientos psiquiátricos o psicológicos anteriores, diagnósticos, tratamientos recibidos, hospitalizaciones ( duración ).
En caso de enfermedad mental crónica, describir evolución, episodios anteriores, remisiones, grado de incapacidad, tratamientos anteriores, tolerancia y eficacia.
Historia de consumo de sustancias tóxicas ( LSD, marihuana, cocaína, alcohol etc.).
Anamnesis: Enfermedad Actual
Instrumento importante de Historia psiquiátrica; junto con la exploración psicopatológica, permite orientar el diagnóstico y tratamiento.
Médico obtiene de forma sistemática una serie de datos relevantes que le permite elaborar una historia clínica completa.
Diagnóstico se obtiene en el 80%-90% de los casos por la anamnesis.
Exploración
a) Exploración Física
Examen físico, no completo como un internista; importante estado físico del paciente (Sdr. febril, sdr. anémico, etc.).
Conocer y realizar exploración neurológica , ya que existen síntomas psiquiátricos que requieren diagnóstico diferencial con patologías neurológicas.
b) Examen Psicopatológico
Núcleo fundamental de la historia clínica psiquiátrica; supone examen de signos y síntomas psicopatológicos.
Observar reacciones del paciente ante nuestra presencia, gestos y preguntas.
Apariencia, actitud, porte, comportamiento.
Conciencia
-Capacidad de darse cuenta, conocimiento de si mismo.
-Alteraciones Cuantitativas: Somnolencia, sopor, coma, hipervigilancia;
-Alteraciones Cualitativas: Obnubilación, estrechamiento del campo de la conciencia, estupor. Conciencia del «Yo corporal»: anosognosia ( desconocimiento de su enfermedad) asomatognosia ( perdida de conciencia de una parte o de todo su cuerpo) miembro fantasma; conciencia del «Yo psiquico»: autoscopia , despersonalización, desrealización.
*Orientación
Tiempo, espacio, persona, circunstancia.
*Memoria
–Sensorial, Corto plazo, Largo plazo: Declarativa ( episódica, semántica) Procidemental, emocional.
–Amnesias corticales y diencefálicas; paramnesias e hipermnensias, amnesias psicógenas y orgánicas.