PIEL Y LINFÁTICOS
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uñas.
COLOR DE LA PIEL
La coloración de la piel depende de varias carácterísticas.
La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
Color de la Piel
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos, lo bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia), si la sangre está bien oxigenada o desaturada.
Según lo anterior la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca).
COLOR DE LA PIEL
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación).
-carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria.
Color de la Piel
Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis hepática.
-insuficiencia renal crónica.
Cambios localizados de pigmentación:
-hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como “cabritillas”).
-hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melánico).
Color de la Piel
cambios de coloración en las mejillas:
cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la frente o el resto de la cara. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.
– Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
– Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas.
Humedad y Untuosidad
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Humedad y Untuosidad
Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.
Turgor y Elasticidad
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años).
Turgor y Elasticidad
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos.
Temperatura
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:
fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37°� C.
– hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad (habitualmente bajo 36°� C o 35°� C).
– aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación.
– disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo, mala circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada).
Lesiones cutáneas
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
Carácterísticas de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).
Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
– únicas o múltiples
– simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
– localizadas (sólo en un sector, como el herpes zóster) o generalizadas (que afectan todo el cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).
– de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampión) o centrífuga (predominan en las extremidades)
– ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
Lesiones cutáneas
Confluencia de las lesiones (ej.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión).
Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como en el herpes zóster).
Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está tomando tetraciclina).
Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infección de la barba por estafilococos), hábitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilíticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutánea migrans), contacto con animales (ej.: tiña), trabajo (ej.: contacto con productos químicos), etc.
Clasificación de las lesiones
Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: máculas, pápulas, vesículas).
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras, cicatrices).
Clasificación de las lesiones
Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampión; exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
LESIONES CUTÁNEAS
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar la presión, el área se reperfunde.
Lesiones Cutáneas
Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El color dependerá del mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento), depósito de melanina (café-negruzco, azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento melánico (blanquecino).
Lesiones Cutáneas
Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.
Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas.
Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz
Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.
Pústula. Es una vesícula con material purulento
Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.
Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es carácterística de las urticarias.
Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o “arañas vasculares”. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.
Equímosis. Es lo que se conoce como «moretón» y se debe a extravasación de sangre.
Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal).
Efélide. Es lo que se conoce como «peca» y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.
PELOS Y UÑAS
PELOS
La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Pelos y Uñas
Algunas alteraciones de la distribución y carácterísticas del pelo se presentan a continuación.
Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales.
Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión. Puede ser difusa o más localizada, como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la regíón del labio superior, barba, pecho y espalda).
Uñas
Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes en clínica.
Uñas
Se debe inspeccionar:
Forma,Aspecto,Resistencia,Crecimiento,Color,Uñas
Hallazgos normales
Forma y configuración:
Superficie dorsal ligeramente convexa,Espesor 0,3-0,65 mm,Ángulo de la base de la uña a la interfase piel-uña: 160°
Color: Uniforme, excepto la diferencia entre la lúnula y el resto. Aparecen rosados en individuos blancos y azuladas en negros.
Uñas
Tiempo de llenado capilar: menor de 3 segundos
La uña normal crece alrededor de 0.5 mm por semana; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia elástica. La lúnula de color blanquecino, ocupa la quinta parte de la superficie.
Uña Anormal
Platoniquia: Uña plana.
Coiloniquia: Uña cóncava, en cuchara. Asociada a déficit de hierro.
Uña en vidrio de reloj: Ángulo mayor que 160°. Asociada a hipoxia tisular crónica.
Onicofagia: Se come las uñas
Onicorrexis: Uñas frágiles, partidas, con borde irregular.
Onicomicosis: Lesiones blanquecinas irregulares, producidas por hongos.
Onichauxis: Hipertrofia de la uña.
Líneas de Beau: Grietas transversas producidas por
malnutrición por severa enfermedad.
Uña Anormal
GANGLIO LINFÁTICO
Los ganglios o nodos linfáticos son unas estructuras nodulares que forman parte del sistema linfático y forman agrupaciones en forma de racimos. Son una parte importante del sistema inmunitario, ayudando al cuerpo a reconocer y combatir gérmenes, infecciones y otras sustancias extrañas. El término «ganglio» refiriéndose a un nodo linfático es un error anatómico porque «ganglio» es exclusivo del sistema nervioso.
Ganglio Linfático
Una adenopatía o linfadenopatía es el término que se usa en medicina para referirse a un trastorno inespecífico de los ganglios linfáticos. En la mayoría de los casos, el término se usa como sinónimo generalizado de una tumefacción, aumento de volumen o inflamación de los ganglios linfáticos, acompañado o no de fiebre. Cuando el trastorno se debe a una infección, se habla de adenitis y cuando la infección ocupa los canales linfáticos, se usa el término de linfangitis.
Ganglios Linfáticos
Hablamos de linfadenopatía generalizada cuando están afectadas dos o más áreas ganglionares no contiguas – obliga a realizar diagnóstico rápido -, y linfadenopatía localizada cuando sólo está afecta un área.
PULSO ARTERIAL
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.
Pulso Arterial
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes:
Pulso carotídeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.
Pulso axilar, en los huecos axilares.
Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.
Pulso radial, en cada muñeca, en el lado externo de la cara anterior.
Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.
Pulso poplíteo, detrás de las rodillas.
Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.
Pulso tibial posterior, detrás de los maléolos internos de cada tobillo.
Pulso Arterial
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. El radial y el braquial son habitualmente los más usados, pero cualquier otro podría servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:
La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.Ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal, aumentada (p.Ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.Ej., en la estenosis aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p.Ej., en el pulso céler) o lenta (p.Ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.
La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.
Pulso Arterial
Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud.
Pulso bigeminado
: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.
Pulso Arterial
Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente.
Pulso Arterial
Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza.
Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes.
Pulso Arterial
Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
Pulso Arterial
Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes; el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus).
Pulso Arterial
Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada.
Pulso Arterial
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La escala usada es la siguiente:
No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++
Pulso Arterial
Auscultación de los pulsos:
Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la regíón del cuello, donde se proyectan las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. En la regíón del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.
También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea media), ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).
Pulso Venoso
El pulso venoso es una onda que refleja el retorno de la sangre al corazón derecho , la llegada de la sangre al corazón no debe ser traumatica.
El pulso venoso se observa en el extremo proximal de la distención de la vena yugular interna.
Pulso Venoso
Onda A: contracción auricular
Cresta c: cierre de las válvulas auricular- ventricular.
Seno x: relajación auricular y al desplazamiento de la tricúspide hacia el ventrículo.
Onda V: llenado de la aurícula derecha, durante la contracción ventricular.
Seno Y: apertura de la válvula auriculo-ventricular
Técnicas de toma de pulso
Definición
Contar los latidos cardíacos durante un minuto.
MATERIALES
Reloj con segundero
Guantes de procedimiento
Técnicas de toma de pulso
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.
Preservar la intimidad del paciente.
Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
Se puede realizar la medición del pulso Radial (más frecuente) y Apical.
Técnicas de toma de pulso
Radial
Localizar el latido sobre la arteria radial a nivel de la muñeca, por debajo de la tabaquera anatómica.
Apoyar la yema de los dedos índice, medio y anular en dicha arteria.
Contar el número de latidos en 30 segundos y multiplicar por 2.
Si se observan alteración, repetir la determinación durante 1 minuto o tomar el pulso apical.
Apical
Colocar al posición en posición supina con el hemitórax izquierdo descubierto.
Situar el fonendoscopio en la zona apical (línea media clavicular en el quinto espacio intercostal) y contar el numero de latidos durante un minuto.
Registrar la medición en la grafica con un punto de color azul.
Firmar su realización
Presión Arterial Sistémica
La presión arterial (PA) o tensión arterial (TA) es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar. Es un tipo de presión sanguínea.
Presión Arterial Sistémica
La presión arterial tiene dos componentes:
Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae). Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos.
La presión depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias.
La presión arterial tiene dos componentes:
Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.
Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg).
Cuando se expresa la tensión arterial, se escriben dos números separados por un guion donde el primero es la presión sistólica y el segundo la presión diastólica.
La presión de pulso o diferencial es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Factores de los que depende la presión arterial
La presión arterial depende de los siguientes factores:
Volumen de eyección: volumen de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo del corazón durante la sístole del latido cardiaco. Si el volumen de eyección aumenta, la presión arterial se verá afectada con un aumento en sus valores y viceversa.
Presión Arterial Sistémica
Factores de los que depende la presión arterial
La presión arterial depende de los siguientes factores:
Distensibilidad de las arterias: capacidad de aumentar el diámetro sobre todo de la aorta y de las grandes arterias cuando reciben el volumen sistólico o de eyección. Una disminución en la distensibilidad arterial se verá reflejada en un aumento de la presión arterial y viceversa.
La presión arterial depende de los siguientes factores:
Resistencia vascular: fuerza que se opone al flujo sanguíneo al disminuir el diámetro sobre todo de las arteriolas y que está controlada por el sistema nervioso autónomo. Un aumento en la resistencia vascular, periférica, aumentará la presión en las arterias y viceversa.
Factores de los que depende la presión arterial
La presión arterial depende de los siguientes factores:
Volemia: volumen de sangre de todo el aparato circulatorio. Puede aumentar y causar hipervolemia, o disminuir y causar hipovolemia.
Gasto Cardiaco: Determinado por el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca.
Presión Arterial Sistémica
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.
Presión Arterial Sistémica
Técnica de Toma de P.A.
Informe a la persona sobre el procedimiento a realizar.
Para medición en posición sentada:
La extremidad superior deberá apoyarse en una mesa, a la altura del corazón.
Para medición en posición acostada:
La extremidad superior deberá quedar en extensión sobre la cama. Si procede, coloque almohada o similar bajo el codo, para mantener esta posición.
Coloque el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado y que permita leer la graduación de la columna de Mercurio. Si usa manómetro manual portátil, colóquelo sobre una superficie lisa y dura.
Ubique la arteria braquial (o humeral) por palpación en el lado interno del brazo y pliegue del codo (fosa antecubital).
Coloque el manguito ajustado, firme y seleccionado de acuerdo a la circunferencia del brazo del examinado.
Su borde inferior debe quedar 2,5 cm (dos traveses de dedo) sobre el pliegue del codo, con los tubos de conexión paralelos al trayecto de la arteria braquial.
Técnica de Toma de P.A.
Determine el nivel máximo de insuflación. Para ello:
Ubique la arteria radial por palpación.
Sin dejar de presionar la arteria, infle lentamente el manguito hasta el nivel de presión en que deja de palparse el pulso radial (presión sistólica palpatoria).
Al valor de presión sistólica palpatoria identificado, súmelé 30 mm Hg.
Desinfle totalmente el manguito y espere 30 segundos antes de reinflar. En este momento puede tomar pulso radial y observar sus carácterísticas.
Coloque el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial y bajo el borde inferior del manguito, con una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento.
Insufle el manguito en forma rápida y continua hasta el nivel máximo de insuflación ya calculado.
Abra la válvula de la pera de insuflación de manera tal que permita liberar el aire de la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm Hg por segundo. Simultáneamente, observe la columna de Mercurio, identificando el nivel donde aparecen los 2 primeros ruidos audibles (presión sistólica) y la desaparición de los ruidos (presión diastólica).
Registre en números pares en los formularios correspondientes los valores encontrados, como también el brazo en que se realizó la medición.
Si es necesario una segunda medición en el mismo brazo, espere 1 a 2 minutos.
Si se usan aparatos digitales, deben usarse sólo los que se aplican al brazo, los que deben contar con la validación de la Advancement of Medical Instrumentation o de la British Hypertension Society.
Recomendaciones especiales:
Los equipos automáticos no deben ser usados en pacientes con fibrilación auricular.
En pacientes ancianos y en personas diabéticas se deben agregar mediciones en posición de pie.
Para el control en posición de pie se debe tener especial cuidado en que el brazo quede a la altura del corazón y utilizar un medio de apoyo de la extremidad con el fin de evitar que el paciente realice una contracción muscular isométrica (el efecto presor de la contracción isométrica puede determinar aumentos de la presión sistólica de un 10%, efecto que es aún mayor en pacientes en tratamiento con betabloqueadores).
Presión Arterial Sistémica
La presión arterial aumenta con la edad.
Cuando una persona pasa de estar tumbada a estar de pie se observa habitualmente una reducción de los de Ps y un aumento de Pd. Estos cambios son transitorios y la Pa vuelve rápidamente a sus valores normales.
El ejercicio físico y la ingesta de alimentos produce aumentos significativos tanto en Ps como Pd, permaneciendo dichos incrementos durante periodos de tiempo variables.
Los factores emocionales así como el uso de determinadas drogas modifican el estado de excitabilidad del hipotálamo que si bien no controla directamente los reflejos presoceptores sí que determina su umbral.
Presión Arterial Sistémica
Variaciones patológicas de la Presión Arterial:
Hipertensión:
Se considera como hipertensión arterial la elevación crónica de una o de las dos presiones arteriales, sistólicas o diastólicas. El primer problema que se plantea es determinar el nivel que se considera patológico. Cualquier punto que se establezca para separar los niveles normales de los patológicos es siempre arbitrario, además en cada persona la presión sanguínea varía de minuto a minuto.
Presión Arterial Sistémica
Variaciones patológicas de la Presión Arterial:
Hipotensión: Se denomina hipotensión arterial a la disminución de la presión sistólica por debajo de 100mmHg. En el adulto.
Presión Arterial Sistémica
Hipotensión Ortostática: La hipotensión ortostática o postural consiste en un descenso brusco de la presión sanguínea al pasar del decúbito horizontal a la posición de pie, a menudo con manifestaciones de isquemia cerebral. El descenso tensional puede producirse solo al cambiar de posición, normalizándose luego aunque se permanezca de pie. En este caso se trata de hipotensión postural. Cuando la hipotensión se mantiene, estamos entonces antela verdadera hipotensión ortostática. Al pasar del decúbito horizontal a la posición de pie, la sangre tiende a acumularse por debajo del nivel del corazón, pero gracias a un mecanismo vasomotor reflejo se produce la constricción que contrarresta dicha acumulación. Este mecanismo reflejo puede estar afectado y al no producirse la vasoconstricción periférica, el flujo de sangre al corazón disminuye, con la consiguiente disminución del volumen minuto, que es la causa de las manifestaciones clínicas de esta forma de hipotensión.
Consultas
Respiración
La respiración es un proceso involuntario y automático, en que se extrae el oxigeno del aire inspirado y se expulsan los gases de desecho con el aire espirado.
Respiración
En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.
Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5 : 6).
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas.
Frecuencia Respiratoria
Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Respiración
Carácterísticas de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiración, comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira, se note que su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal
RESPIRACIÓN
En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el tórax, podría presentar una respiración de predominio abdominal.
Alteraciones de la Respiración
respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma está funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se está contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax).
Alteraciones de la Respiración
obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). También se tiende a atrapar aire en el tórax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta condición.
Alteraciones de la Respiración
obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenómeno se conoce como tiraje. También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce como cornaje o estridor.
Aspectos que conviene observar
cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)
hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de anexos de la piel)
aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria
si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).
Tipos de Respiración
hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas.
respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).
Tipos de Respiración
respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
Tipos de Respiración
respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
Tipos de Respiración
Disnea
La Disnea es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una sensación subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad.
Disnea
Disnea de esfuerzo: Si aparece al realizar esfuerzos, con la puntualización de si son grandes, medianos o pequeños. En el cardiaco la disnea de esfuerzo es progresiva.
Disnea de decúbito: Que se alivia con la posición erecta (ortopnea). Puede alcanzar distintos grados de intensidad, siendo progresiva con el decúbito.
Disnea paroxística nocturna: También se conoce por sus siglas: D.P.N. Se caracteriza por aparecer durante la noche mientras el paciente se encuentra dormido. Esto lo obliga a despertarse súbitamente creando una situación de desesperación al no poder recibir la cantidad necesaria de aire.
Disnea de reposo: Si aparece incluso sin realizar ningún tipo de esfuerzo.
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Temperatura
La temperatura corporal normal de los seres humanos varía entre los 36.5-37.5 oC. En general se habla de:
Hipotermia, cuando la temperatura corporal es inferior a los 36 oC.
Febrícula, cuando la temperatura es de 37.1-37.9 oC.
Hipertermia o fiebre, cuando la temperatura es igual o superior a 38 oC.
Factores que afectan la temperatura corporal
La edad. El recién nacido presenta problemas de regulación de la temperatura debido a su inmadurez, de tal modo que le afectan mucho los cambios externos. En el anciano la temperatura corporal suele estar disminuida (36 oC).
La hora del día. A lo largo de la jornada las variaciones de la temperatura suelen ser inferiores a 1.5 oC. La temperatura máxima del organismo se alcanza entre las 18 y las 22 horas y la mínima entre las 2 y las 4 horas. Este ritmo circadiano es muy constante y se mantiene incluso en los pacientes febriles.
El sexo. En la segunda mitad del ciclo, desde la ovulación hasta la menstruación, la temperatura se puede elevar entre 0.3-0.5 oC.
Factores que afectan la temperatura corporal
El ejercicio físico. La actividad muscular incrementa transitoriamente la temperatura corporal.
El estrés. La emociones intensas como el enojo o la ira activan el sistema nervioso autónomo, pudiendo aumentar la temperatura.
Los tratamientos farmacológicos.
Las enfermedades.
La temperatura ambiente y la ropa que se lleve puesta.
La ingesta reciente de alimentos calientes o fríos, el haberse fumado un cigarrillo, la aplicación de un enema y la humedad de la axila o su fricción (por el ejemplo al secarla) pueden afectar el valor de la temperatura oral, rectal y axilar respectivamente, por lo que se han de esperar unos 15 minutos antes de tomar la constante. Si la axila está húmeda, se procederá a secarla mediante toques.
LA TEMPERATURA
La temperatura corporal se puede determinar en tres zonas: la axila, la boca y el recto. Las dos últimas son las que nos dan una idea más precisa de la temperatura real del organismo, ya que el termómetro se aloja en una de sus cavidades (“temperatura interna”, frente a la “temperatura externa” axilar). En general, la temperatura rectal suele ser 0.5 oC mayor que la oral y, ésta, 0.5 oC mayor que la axilar.
Temperatura rectal
Es la más exacta de las tres, aunque es la más incómoda. Está indicada en los niños menores de 6 años y en los enfermos inconscientes o confusos. Sus contraindicaciones son: pacientes con cirugía o trastornos rectales y pacientes con tracción o yeso en la pelvis o en las extremidades inferiores.
Temperatura bucal
Entre sus ventajas se encuentran el ser accesible y cómoda, además de bastante fiable. Como desventajas hay que mencionar el posible riesgo de lesión y/o de intoxicación por Mercurio si el termómetro se rompe dentro de la cavidad oral. Está contraindicada en las siguientes situaciones:
Bebés y niños menores de 6 años, ya que su comportamiento es imprevisible.
Pacientes con patologías y cirugías orales o que tienen dificultad para respirar por la nariz (incluidos los enfermos con sonda nasogástrica).
Pacientes inconscientes, confusos, alterados o con convulsiones.
Pacientes que están recibiendo oxígeno a través de una mascarilla.
Temperatura axilar
Es la más cómoda y segura, aunque la menos exacta (“temperatura externa”).
Termómetros
Existen varios tipos de termómetros, aunque el más utilizado es el de Mercurio. Se trata de un cilindro de cristal hueco con un depósito lleno de Mercurio y una escala graduada que va desde los 35 hasta los 42 oC. En un termómetro se distinguen dos partes: el tallo, que comprende la zona de la escala graduada y el bulbo, que es donde se aloja el Mercurio.
Como se puede observar en la figura, existen dos tipos de termómetros de Mercurio: el bucoaxilar y el rectal. La única diferencia entre ambos es la forma del bulbo, que en el rectal es más redondeado y corto.
Consideraciones en temperatura rectal
Antes de introducir el termómetro en el recto ponga un poco de lubricante en una gasa y páselo por el extremo del bulbo (cubriendo unos 3.5 cm en el adulto y unos 1.5-2.5 cm en los niños).
Compruebe que el paciente no acaba de recibir un enema. Si es así, espere 15 minutos.
Pídale al paciente que se coloque en decúbito lateral y que flexione la pierna situada en el plano superior.
Exponga el ano elevando la nalga superior con su mano no dominante.
Pida al paciente que realice una inspiración profunda (se relaja el esfínter) e introduzca el termómetro lentamente, sin forzar. La longitud a introducir dependerá de la edad y la constitución del individuo: 1.5 cm en los bebés, 2.5 cm en los niños y 3.5 cm en los adultos.
Mantenga el termómetro en dicha posición durante 2-3 minutos. Sujete todo el tiempo el termómetro y evite que el paciente se mueva, así se impedirá una posible rotura del instrumento.
Consideraciones en temperatura bucal
Antes de introducir el termómetro en la boca compruebe que el paciente no acaba de fumar o de ingerir líquidos fríos o calientes. Si es así, espere 15 minutos.
Pídale al enfermo que abra la boca y coloque el bulbo del termómetro bajo su lengua.
Indique al paciente que cierre la boca suavemente y que mantenga el tallo del termómetro próximo a una de las comisuras. Adviértale claramente que debe sujetar el termómetro con los labios y nunca con los dientes.
Retire el termómetro cuando hayan pasado unos 3-5 minutos.
Consideraciones en temperatura axilar
Antes de colocar el termómetro en la axila compruebe que está seca y que no acaba de ser friccionada. Si estuviese húmeda, séquela mediante toques. Si acaba de ser friccionada, espere quince minutos.
Coloque el termómetro de tal modo que el bulbo quede en el centro de la axila.
Dígale al paciente que aproxime el brazo al tronco y que cruce el antebrazo sobre el tórax. Así el termómetro no se caerá.
Retire el termómetro cuando hayan pasado unos 5-7 minutos.
Curvas de Temperatura
Según la evolución:
Continua: oscilaciones diarias inferiores a 1ºC, con poca fluctuación. Es la que aparece en la fiebre tifoidea , en la neumonía neumocóccica, en los tifus exantemáticos, pero no en las infecciones intravasculares.
Curvas de Temperatura
Según la evolución:
Intermitente o «en agujas»: grandes oscilaciones diarias. La temperatura va fluctuando de la fiebre a la normalidad a lo largo de cada día. Suele deberse a procesos sépticos por gérmenes piógenos, pero también puede originarla la tuberculosis miliar, los linfomas y las drogas. Este tipo de fiebre es carácterístico del paludismo, el agente es el esporozoo plasmodium, que cumple un ciclo vital que se repite cada 48 a 72 hs. lisando eritrocitos, lo que desencadena este tipo de fiebre.
Curvas de Temperatura
Según la evolución:
Remitente: la temperatura vuelve a la normalidad cada día, pero sin llegar a alcanzarla. Se da en muchas enfermedades febriles, supuraciones y sinusitis.
Curvas de Temperatura
Según la evolución:
Reincidente, recurrente, periódica u ondulante: alternancia de períodos de fiebre continua con otros de normalidad térmica (apirexia). La temperatura se vuelve normal uno o más días entre los episodio fiebre continua. Aparece en la malaria, fiebre reincidente del piojo o garrapata. Pero el mejor ejemplo de este tipo de fiebre es la borreliosis o «fiebre recurrente». Esta enfermedad es de comienzo repentino con un período febril de 3 a 4 días, seguido de uno afebril de más de una semana (con un rango de 3 a 36 días) solo para ser seguido por otro período febril de la misma duración que el primero, pero con menor severidad. De esta manera existen períodos sucesivos febriles y afebriles disminuyendo gradualmente los períodos febriles en su severidad hasta que la enfermedad termina, por lo general, después de 3 meses si no se recibe tratamiento