Material:
Material:Envase estéril o limpio, de plástico irrompible, boca ancha, hermético con tapón de rosca. A veces hay que añadir conservante o medio de transporte.
Normas generales
Muestra debidamente identificada acompañada de solicitud de estudio rellenada por el facultativo. La cantidad de parásito que se elimina en cada deposición puede ser variable. Si estos no se encuentran en gran número en el intestino también serán escasos en las muestras, por ello no siempre que el resultado sea negativo se puede descartar la existencia de parásitos. Normalmente para descartarlos debe repetirse el examen al menos tres veces en tres días distintos con intervalos entre tomas de unos cinco días. Si son todos negativos se puede afirmar que no hay parásitos. Tres días antes de la recogida someter al paciente a una dieta donde se eliminan o restringen los hidratos de carbono sobre todo vegetales y féculas. No tomar medicamentos a base de bismuto o carbón pues las muestras son muy opacas y no se analizan bien. Los medios de contraste como sales de bario y los antibióticos pueden disminuir la cantidad de parásitos en las heces sobre todo los protozoos. Las heces no deben calentarse porque se acelera la destrucción del parásito. Hay que mantenerlas a temperatura ambiente. La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio. Si no es posible fijarla con un conservante tipo alcohol polivinílico o fenol a temperatura ambiente. Si las heces son diarreicas la muestra debe enviarse sin demora antes de que se enfríe. Si las heces son pastosas o con huevos o larvas su envío no es tan urgente. En el caso de muestras de protozoos procesar antes de 30 minutos después de la recogida. Si el paciente elimina gusanos enviar en un frasco con suero salino. En el caso de oxiuros tipo enterovirus vermicularis las hembras ponen los huevos en los pliegues perianales produciendo picor en la zona. Estos huevos no aparecen en las heces y su análisis no sirve para el diagnóstico. En estos casos realizamos el test de Graham que consiste en presionar con una cinta de celofán adhesivo sujeta por un depresor en la zona perianal sin sobrepasar el esfínter anal, a primera hora de la mañana sin aseo previo y antes de defecar.
HECES:ESTUDIO MACROSCOPICO(Examen fisico de heces):cantidad,formam,consistencia,color,olor,observaciones(moco,pus,sangre).EXAMEN QUIMICO:determinacion del Ph,sangre oculta en heces,alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina,almidones(arroz,maiz),productos proteicos,leucocitos mediante tinciones.EXAM. MICROBIOLOGICO:procultivo,pruebas inmunologicas.EXAM. PARASITOLOGICO:parasitos,huevos(de parasitos).CARACTERISTICAS en cuanto a la CANTIDAD de las heces:la cantidad normal occila entre 100-200 gr/dia,aumenta en estados de esteatorrea(aumento de grasas en heces),pde haber un cuadro de malabsorcion,x el aumento de las grasas y en aceleracion del transito intestinal x comer fibras o en dietas vegetarianas,y tambien son sindromes de hipersecrecion intestinal.FORMA Y CONSISTENCIA:blandas y solidas pero modeladas,suelen tener un diametro medio de 2,5 cm.pueden ser duras en extreñmiento.kndo se sufre de colon espastico se realizan eces kmo si fueran bolitas(Eces de bovino).las eces acintadas pden ser sintomas del estrexamiento del recto debido a algun cancer.en algunas patologias aparecen eces de dif formas y consistencias.-diarreas,son+liquidas,fluidas y pastosas.-pueden ser+pastosas y oscuras,malolientes en eces melenas pueden ser causa de tumores en el int delgado.pden ser cremoso y pegajoso kmo la mantequilaa en el caso de esteatorrea,a veces pueden presentarse en forma de sopa de arroz, kmo en las infecciones de colera.COLOR:color normal,el pardo de distinta intensidad ,color debido a la estercobilina.puede variar kn la dieta,en una diecta lactea,es de color amarillo claro,si comes remolaxa son+rojas,algas y espinacas->verdes.los medikmntos tambn alteran el color kmo el ejemplo de hierro q es de color negroOLOR:olor de tipo fecal.se debe al escatol y alindol q derivan de la desiminacion y descarboxilacin del triptofano.olor caracteristico puede ser alterado x patologias del tubo digestivo,kmo sangre,cuadros patologicos.NORMAS GEN:si no utilz. en1 hora,se deben refrigerar,para evitar el crecimiento de la flora bacteriana,aunq el frio puede afectar a la variabilidad de algunas bacterias.
TRACTO GSTROINTESTINAL:A.-Heces:Material necesario:__recipiente de boca anxa para recoger las eces,tipo orinal o cuña.noes necesario q este esteril,solo es preciso q esté limpio.no contendra restos de jabones o desinfectantes.__contenedor de boca anxa esteril kn cuxarilla y tapa de rosca.__se emplearan medios de transporte para heces si la remision de la muestra se va retrasar.existen sistemas comerciales para parasitos.__cuxarillas o depresores.Obtencion d ela muestra:si son formadas o pastosas se toma una porcion del recipiente donde hayan sido emitidas y se transfieren al envase de envio al laboratorio.se selecionan zonas donde haya sangre,moco o pus._no debe utilizarse para la recogida el papel higienico.utilizar cuxarilla o depresor.no son validas las eces mezcladas con orina o agua.Volumen minimo:eces formadas o pastosas:muestras de 4-6 gramos del tamaño de una nuez,son muy adecuadas para realizar la mayoria de las investigaciones posibles.solo se admitiran eces duras kndo se solicite expresamente investigacion de portadores de solmonella.eces liquidas entre 5y10ml.B.-HISOPO RECTAL:Material necesario:toruda con medio de transporte.__guantes.Obtencion de la muestra:se introduce la toruda sobrepasando un poco el esfinter anal y se rota para hacer la toma de las criptas anales;dejar 10-30 seg. para q se absorban los microorganismos,retirar e introducir en el medio de transporte.Transporte:enviar al laboratorio en menos de 2 horas,a temp ambiente.Observaciones:en general debe desaconsejarse su uso,aunque hay q recurrir a el si no se puede disponer de eces,kmo en neonatos o adultos desabilitados.no es vlido para la busqueda de antigenos.
ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL:Establecida la existencia de un derrame, el próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o toracocentesis, para identificar la etiología o estrechar el campo de posibles causas. Cuando el diagnóstico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardíaca, es posible omitir la punción y esperar el efecto del tratamiento de la condición basal, salvo que se sospeche otra enfermedad agregada.TORACOCENTESIS:Es el procedimiento fundamental para enfrentar el estudio de los derrames y, previo un entrenamiento supervisado, cae en el campo del clínico general. La punción pleural puede ser diagnóstica o terapéutica. Su principal contraindicación es la existencia de un déficit de coagulación, pero en caso de necesidad puede recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno de coagulación si este es importante(infusión de plasma, plaquetas, etc.). Tampoco debe puncionarse a través de una piel infectada.La punción empieza con una anestesia cutánea con aguja fina y luego de las capas musculares , habitualmente en la región dorsal en un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez. La aguja debe deslizarse sobre el borde superior de la costilla inferior , de manera de evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada por encima .Si el derrame es pequeño o localizado, la punción puede hacerse bajo guía de ecografía.La toracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disnea disminuyendo en forma importante el volumen del derrame. Para su realización es conveniente usar un dispositivo que consiste en un catéter plástico que se introduce al espacio pleural montado sobre una aguja que actúa como mandril, con lo que se evita el riesgo de lacerar el pulmón al acercarse éste a la pared. No debe evacuarse más de 1.000 ml, salvo que se mida simultáneamente la presión intratorácica y se controle que ésta no baje de -20 cmH2O. Si la disminución es mayor, puede producirse un edema pulmonar por caída excesiva de la presión intratorácica (edema ex vacuo). En el derrame secundario a ascitis, debe tenerse presente que se puede estar evacuando simultáneamente el abdomen con el peligro de hipovolemia e hipoproteinemia si se saca demasiado líquido. Después de la evacuación de un derrame la PaO2 puede disminuir hasta en 20 mmHg, probablemente por edema alveolar subclínico o por recuperación más rápida de la perfusión que de la ventilación.ASPECTO MACROSCOPICO:El aspecto del líquido extraído puede dar alguna orientación diagnóstica inmediata La mayoria de los transudados y exudados son de color amarillento o cetrino y transparente . Un aspecto francamente turbio o lechoso sugiere alto contenido de células y detritus (empiema) o de lípidos (quilotórax). Estas condiciones pueden diferenciarse centrifugando el líquido: en el empiema el sobrenadante es claro por sedimentación de las células y partículas sólidas; en cambio, en el quilotórax permanece lechoso. El aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, ya que bastan 2 ml de sangre para teñir de rojo un litro de líquido pleural. La contaminación sanguínea producida por el trauma de la toracocentesis puede sospecharse porque el color va aclarando a medida que se extrae el líquido.Cuando el aspecto hemorrágico es muy marcado, debe centrifugarse el líquido pleural(pleurocrito): se acepta que si éste es superior a la mitad del hematocrito sanguíneo, el derrame es un hemotórax, pero si hay otros signos o circunstancias que hagan probable un sangramiento masivo éste debe ser investigado aunque el pleurocrito sea menor
EXAMENES BIOQUIMICOS:DIFERENCIACION ENTRE EXUDADOS Y TRANSUDADOS:La diferenciación entre transudado y exudado es el primer paso del estudio químico del líquido: si resulta un transudado, la atención debe dirigirse a otros sistemas del organismo que pueden alterar el equilibrio hídrico, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura. En cambio, si es un exudado, la investigación debe continuar hasta identificar la causa de la alteración de la serosa.Proteínas. La elevación de las proteínas pleurales es, por definición, un marcador de permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de exudado. Se considera como indicadora de tal una concentración mayor que la mitad de la del plasma. Esta forma de expresión es preferible al uso de cifras absolutas ya que la interpretación de éstas puede variar marcadamente según cual sea el nivel de proteínas plasmáticas. Así, 3 g/dl de proteínas en la pleura en un sujeto con 5,5 g/dl de proteínas plasmáticas corresponden a un exudado, mientras que el mismo valor en un paciente con 7,5 g/dl de proteínas plasmáticas, corresponde a un transudado.LDH. Otro indicador de alteración pleural es el incremento de la lactatodehidrogenasa (LDH)asociado a la acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleura. Ninguno de los marcadores mencionados tiene sensibilidad y especificidad absolutas, pero usados en combinación tienen un buen rendimiento. Los criterios para su interpretación, propuestos por Light en 1972 y reformulados en 1983, establecen que un líquido es un exudado si presenta una o más de las siguientes características:__Relación entre proteínas del líquido y proteínas del plasma superior a 0,5.__Relación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6.__Concentración de LDH pleural sobre 2/3 del límite superior normal del suero.Por el contrario, si el líquido no presenta ninguna de estas alteraciones es un transudado. debe tenerse presente q el limite superior normal del suero,varia entre 225 y 460U/L segun el metodo de midicion empleado x lo q es imprescindible conocer ql es este nivel en el laboratorio q reliza el examen.En el laboratorio de la Universidad Católica, por ejemplo, el límite superior normal del suero para un hombre adulto es de 225, de manera que el punto de corte para ese paciente es de 150 U/L. Es importante tener presente que, no siendo la sensibilidad y especificidad de 100%, cabe la posibilidad de falsos diagnósticos, de manera que si los resultados son discordantes con el cuadro clínico debe recurrirse a la repetición del estudio, al uso de otros índices o a interpretar los resultados utilizando los cuocientes de probabilidad calculados para diferentes niveles de los resultados, en lugar de usar un punto de corte único.La LDH es también un buen indicador de la intensidad de la infiltración celular, de manera que su medición seriada permite evaluar la evolución de la inflamación pleural. Colesterol. Dado que otros investigadores usando los criterios de Light han obtenido con rendimientos inferiores, se han estudiado diversos indicadores, entre los cuales destaca la concentración de colesterol, que también dependería de la permeabilidad capilar. Por sobre 45 mg/dl indica que el líquido es un exudado, y bajo este nivel, un transudado. Usado aisladamente su sensibilidad es muy satisfactoria, pero su especificidad es menor que los criterios de Light. En nuestro Departamento hemos demostrado que esta limitación se compensa con la consideración simultánea de la LDH pleural: si el colesterol está sobre 45 mg/dl o la LDH sobrepasa el 88% del límite normal superior del suero, o sea, 200 U/L en un adulto y con nuestro método de medición, el líquido es un exudado. La sensibilidad de la combinación es de 99% y la especificidad de 98%.OTROS INDICADORES:Identificado el derrame como exudado corresponde iniciar la determinación de su etiología para lo cual se miden otros indicadores que pueden ayudar en esta tarea.Glucosa. En los transudados y en muchos exudados, el nivel de glucosa pleural se equilibra con el de la sangre, debiendo tenerse presente que este equilibrio demora entre 60 y 90 minutos. Esto significa que después de una comida o de una infusión de suero glucosado, los niveles de ambos compartimentos pueden diferir importantemente. Descartada esta eventualidad, un nivel de glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glucemia puede producirse por dos mecanismos diferentes.Metabolización de la glucosa por gérmenes, leucocitos o células tumorales, como sucede con alta frecuencia en los empiemas (80%) y con menor frecuencia en neoplasias (30%) y tuberculosis (20%). En las neoplasias, una glucosa bajo 30 mg/dl indica la presencia de gran cantidad de células malignas, lo que se asocia a una evolución más grave y acelerada. Bloqueo selectivo de difusión de la glucosa hacia el espacio pleural, observado en la mayoría (85%) de los derrames por artritis reumatoidea.Si la muestra no va a ser analizada de inmediato, es necesario agregarle fluoruro de sodio para evitar la glicolisis in vitro. pH. En condiciones fisiológicas el líquido pleural tiene un pH sobre 7,50 por existir normalmente una mayor concentración de bicarbonato en la pleura que en la sangre. Los transudados tienen generalmente pH sobre 7,40 y la mayoría de los exudados lo tienen sobre 7,30. Cuando el pH baja de este nivel, en ausencia de acidosis sistémica, el abanico de posibilidades etiológicas se estrecha. En empiemas y artritis reumatoide el pH bajo es casi constante.En los derrames neoplásicos el determinante principal del pH bajo es también metabólico y depende de la masa total de células neoplásicas.La muestra para la medición de pH debe tomarse en estricta anaerobiosis y transportarse sumergida en hielo, para ser procesada con la menor demora posible. Dadoque este procedimiento es más complejo que la obtención de una muestra corriente, tiene más posibilidades de error, de manera que en caso de discordancia clínica es conveniente repetirlo extremando las precauciones. Lactato. La concentración de ácido láctico es un índice directo de metabolización anaeróbica de la glucosa en la pleura. Su determinación permite la diferenciación entre derrames paraneumónicos simples, en que no hay invasión bacteriana de la pleura, y los complicados o infectados, con gérmenes que se multiplican en la cavidad pleural.Adenosindeaminasa (ADA). Es una enzima ampliamente repartida en el organismo, que se eleva especialmente en los linfocitos T activados. Estos se encuentran aumentados en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas, de manera que los mayores incrementos de ADA se encuentran en derrames de estas etiologías. Amilasa.su elevacion sobre 2 veces el nivel plasmatico simultaneo se observa basicamente en 3 considicones.-A)pancreatitis aguda 10%.B)neoplasias.C)ruptura del esofago.Marcadores inmunológicos. El único específico es la presencia de células de lupus. El factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los niveles de complemento son sugerentes pero no específicos. Triglicéridos. Quilomicrones.EXÁMENES CITOLÓGICOS.Leucocitos.Eritrocitos.Celulas mesoteliales,neoplasicas.EXAMENES MICROBIOLOGICOS:Tincion de Gram.Cultivos aerobio y anaerobio.Baciloscopia y cultivo.
DIFERENCIA ECUDADO Y TRANSUDADO:__Transudado:se genera x 1desbalance entre las presiones idrostaticas y oncotica del plasma.ya sea x caida de la P oncotica,hipoalbuminemia,o aumento de la idrostatica.-Causas:ICC,cirrosis con HTPoral,pericarditis constrictiva,Sme nefrotico,TEP,ipertension .__Exudado:se produce x aumento de la permeabilidad vascular 2º inflamacion o infiltracion pleural:ay aumento del contenido proteico en el contenido pleural.-Causas +imp:DerramePleural paraunemonico,neumonia,TBC,cancer+freq mama,pulmon y linfoma,TEP,pancreatitis,artritis reumatoide,lupuss eticmatoso,perforacion dell esofago,xfarmacos.
CRITERIOS DE LIGHT:Evaluación del derrame pleural: Historia: descritos en 1972 por Light RW, publicados en Annals of Internal Medicine . Tenía por objetivo clasificar los derrames pleurales en trasudados o exudados.Criterios clásicos: en la tabla adjunta se exponen los criterios diagnósticos de exudado,descritos originariamente por Light, los puntos de corte aceptados con la sensibilidad yespecificidad indicadas, para cada uno de ellos.S E.Criterios Light:S->98 E->83__ Prots Líq Pl/Prots sangre > 0,5 S->86 E->84 __LDH Líq Pl/LDH sangre > 0,6 S->90 E->82 __LDH LP > 2/3 límite alto normalidad en sangre S->82 E->89Otros parámetros bioquímicos estudiados:__Se han intentado incluir nuevos criterios diagnósticos, como son: colesteroltotal en líquido pleural, el gradiente de albúmina en sangre-líquido pleural, ratio bilirrubina en líquido pleural/sangre, aceptándose en los estudiosdistintos puntos de corte.__Los resultados más relevantes, las sensibilidades, especificidades y valorespredictivos positivos y negativos se recogen en la siguiente tabla.Criterios Light:S:98.E:83.VPP:93.VPN:96.__Gradiente Albúmina sangre-Líq Pl=1,2 gr/dl.->87 92 96 77 __Colesterol Líq Pl > 60 mg/dl->54 92 93 50.__Colesterol Líq Pl > 43 mg/dl->75 80 89 61-__Colesterol Líq Pl/ sangre > 0,3.->89 81 91 78.__Bilirrubina Líq Pl/sangre=0,6->81 61 81 60