Extracción Dental: Técnicas, Indicaciones y Complicaciones

Extracción por Disección: Es la acción de extraer un órgano dentario realizando alguna(s) o todas las etapas quirúrgicas.

Diente Incluido: Órgano dentario que no ha completado su desarrollo, debido a que su época cronológica ha concluido y se encuentra, en el interior del tejido óseo o / y mucosa.

Diente Impactado: Órgano dentario que está ubicado contra otro diente, hueso o tejido blando.

Diente Retenido: Órgano dentario que una vez completado su desarrollo no logra hacer erupción en la época cronológica, encontrándose en el interior del tejido óseo o / y mucosa.

• Primario: Cuando no se puede identificar una barrera física, o una posición o desarrollo anormal, como una explicación para la interrupción de la erupción que aún no ha aparecido en la cavidad bucal.
• Secundario: La detención de la erupción de un diente después de su aparición en la cavidad bucal.
• Submucoso: El diente está en el interior del tejido óseo, excepto una parte de la corona cubierta por fibromucosa.
• Semirretenido: No terminó la erupción.

• Óseo: El diente se encuentra completamente rodeado de tejido óseo.
• Transmigración: El diente incluido o retenido en la región anterior del maxilar o la mandíbula cruza la línea media esqueletal.

Incidencia de las Retenciones Dentarias

• 35% 3er Molar Inferior
• 34% Canino Superior
• 9% 3er Molar Superior
• 5% 2do Premolar Inferior
• 4% Canino Inferior e Incisivo Central Superior

Indicaciones y Contraindicaciones en la Extracción Quirúrgica del Tercer Molar Inferior

Indicaciones (Preventivas)

• Imposibilidad para Erupcionar:
  • Valoración de una inclinación mayor a 45º.
  • Falta de espacio entre la cara distal del 2do. molar y el borde anterior de la rama.
  • Problemas de apiñamiento anterior.
  • Problemas de erupción del segundo molar.
  • Menor morbilidad postquirúrgica respecto a la del adulto.
  • Evita lesiones altamente presumibles por la posición:
    • Integridad del segundo molar.
    • Problemas periodontales.
  • Evitar una patología potencial.

Indicaciones (Curativas)

• Dolor
• Infección
• Causales de quistes o tumores odontogénicos
• Otros:
  • Traumatismos de las mejillas.
  • Imposibilidad para la colocación de prótesis.
  • Cuando ocasionan interferencias oclusales o maloclusión.
  • Cuando se encuentran asociados a fracturas mandibulares.

Contraindicaciones (Relativas)

• Enfermedades sistémicas no controladas.
• Ingesta de medicamentos antiresortivos.
• En tratamiento de radioterapia o quimioterapia.
• Relacionadas con el estado general (sistémico), valorando riesgo-beneficio.
• Situación topográfica inhabitual (profundas, ectópicas, relación íntima con conducto dentario inf.).
• Gran atrofia ósea con riesgo a fractura.

Recomendaciones de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales para la Remoción del Tercer Molar Inferior

• Los terceros molares deben ser extraídos en los adultos jóvenes para evitar o disminuir el riesgo de enfermedad periodontal.
• Si han erupcionado parcialmente, ocasionan la entrada de bacterias entre las piezas dentarias y el periodonto, causando infección o caries.
• Si continúa erupcionando sin suficiente espacio dañarán los dientes adyacentes y puede movilizarlos.

Parámetros de la Clasificación de Pell y Gregory de Terceros Molares Inferiores

Clase: Espacio retromolar, (entre la rama ascendente mandibular y la cara distal del segundo molar).

Posición: La parte más alta del tercer molar, el plano de oclusión, plano cervical.

Parámetro de la Clasificación de Winter para Terceros Molares Inferiores

La dirección del eje longitudinal del tercer molar.

• Mesio Angular
• Disto Angular
• Vestíbulo Angular
• Linguo Angular
• Horizontal
• Invertido
• Ectópico

Técnica Quirúrgica

• Asepsia y Antisepsia:
  • Asepsia: Conjunto de procedimientos para prevenir la infección, antes, durante y después de la cirugía, mediante la aplicación de una técnica estéril. (limpieza preventiva)
  • Antisepsia: Combatir o prevenir los padecimientos infecciosos destruyendo los microbios que los causan.
• Anestesia Local Infiltrativa:
  • ¿Cuál es el bloqueo locorregional para el tercer molar inferior?
  • Troncular Mandibular: Bloquea a los nervios alveolar inferior, lingual y plexo cervical superficial.
• Colgajo Mucoperióstico: Separación de la mucosa y periostio con un instrumento romo como legra o periostomo, para permitir el acceso al sitio operatorio, el cual mantiene la base insertada para su vascularidad.
• Osteotomía: Significa corte del tejido óseo.
• Ostectomía: Remoción de un fragmento de tejido óseo.
• Osteoplastía: Darle forma al tejido óseo por medios quirúrgicos.
• Odontosección: Es el corte intencional del diente para provocar una fractura.
• Extracción Propiamente Dicha: Exéresis de un diente de su alvéolo dental.
• Tratado de la Cavidad:
  • Eliminación del saco pericoronario.
  • Eliminación de espículas óseas.
  • Eliminación del septum intraradicular.
  • Lavado del alvéolo dental.
  • Hemostasia.
  • Planchado del colgajo.
• Síntesis (Sutura): Es la reposición o aproximación de los tejidos que previamente han sido separados para obtener el campo quirúrgico, por medio de diferentes materiales.
  • Los objetivos son:
    • Reconstruir la zona intervenida a fin de proteger los tejidos profundos.
    • Evitar la dehiscencia de la herida.
    • Disminuir el dolor postoperatorio.
    • Mejorar y acelerar la cicatrización.
    • Promover la hemostasia.
    • Eliminar los espacios muertos.

Tipos y Material de Sutura

Los materiales de sutura se clasifican según:

• La absorción: absorbibles y no absorbibles.
• Su origen: naturales, sintéticos, metálicas, químicas y biológicas.
• Su color: en transparentes (claros) y coloreados.
• Su resistencia: poca, mediana y alta.
• Su diámetro: 2, 1, 0, 1-0 al 11-0, en mayor número más fino el hilo.
• El tipo de filamento: monofilamento y multifilamento.
• El tipo de aguja empleada: atraumática y traumática.

Complicaciones Transoperatorias

• Fractura de Dientes Adyacentes: Excesiva fuerza en el diente a extraer sobre los dientes contiguos.
• Fractura de Cortical: La excesiva fuerza tanto en fórceps y elevadores, patologías pre-existentes como anquilosis, quistes.
• Desplazamiento a Espacios Aponeuróticos:
  • Sublingual: Esta región tiene como límite inferior el músculo milohioideo, lateral la cara interna de la mandíbula, superior la mucosa del piso de la boca y medial los músculos genioglo, geniohiodeo y estilogloso.
  • Pterigomaxilar: Situado entre el lado medial de la rama de la mandíbula y la superficie lateral del músculo pterigoideo medial.
  • Infratemporal: Limitado medialmente por el ala del proceso pterigoideo, la porción inferior del músculo pterigoideo lateral y la pared lateral de la faringe, superior la base del cráneo, lateralmente el tendón del músculo temporal y el proceso coronoideo mandibular.

Maniobras para la Reducción de la Subluxación de ATM

• Nelaton: Maniobra para la reducción bilateral de ATM, se realiza colocando los pulgares de ambas manos sobre las caras oclusales de los molares inferiores para mover la mandíbula hacia abajo, atrás y arriba, con el fin de llevar los cóndilos mandibulares a su respectivas cavidades glenoideas.
• Dupuis: Maniobra para la reducción unilateral de ATM, Se colocan los pulgares en las caras oclusales de los molares inferiores del lado de la luxación y la otra mano se coloca en la región sinfisiaria, del lado afectado se proyecta la mandíbula hacia abajo, atrás y arriba, con el fin de llevar el cóndilo mandibular hacia su cavidad glenoidea.

Indicaciones Postoperatorias

Complicaciones Postoperatorias

• Hemorragias
• Hematomas y equimosis
• Edema
• Infecciones
• Trismus
• Alveolitis

Control del Dolor

AINES: Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos

• Ibuprofeno: Tiene el inconveniente de una disminución de la agregación plaquetaria y un aumento del tiempo de hemorragia.
• Metamizol: Potencia la acción de los anticoagulantes orales.
• Paracetamol: No interfiere en la agregación plaquetaria y puede ser útil en ocasiones en pacientes que presentan defecto en las plaquetas y sean propensos a sangrados.
• Ketorolaco: Los pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes dicumarínicos o heparina a dosis plenas pueden presentar un mayor riesgo de sangrado cuando se administra ketorolaco.
• Clonixinato de lisina: El clonixinato de lisina no altera la coagulación, no existe interacción con medicamentos anticoagulantes.
• COX2: Cele-coxib, Rofe-coxib, Pare-coxib.

• Enfisema: Penetración de aire en los tejidos subcutáneos o submucosos.
• Trismus: Contracción tónica de los músculos masticadores que limitan la apertura bucal.
• Osteitis Alveolar: Perturbación de la cicatrización de la herida alveolar después de la extracción dentaria, alvéolo abierto con ausencia del coágulo.
• Hematomas: Colección sanguínea, que puede difundirse hacia tejidos adyacentes, desde el lugar de la extracción.
• Infecciones Odontogénicas

Alteraciones de la Conductividad Nerviosa

• Concepto:
  • Neuropraxia: Bloqueo fisiológico de la conducción del nervio con un axón sin una interrupción anatómica.
  • Axonotmesis: Bloqueo de la conducción nerviosa, está conservada la continuidad del nervio, existiendo degeneración en las vainas mielínicas y los axones, pero las estructuras conjuntivas del nervio permanecen intactas.
  • Neurotmesis: Bloqueo de la conducción nerviosa, con degeneración de las fibras nerviosas, conservando las vainas de mielina, dando la posibilidad de que el trastorno sea reversible, permitiendo el crecimiento del cabo proximal de la fibra nerviosa dentro de su vaina.

Tratamientos

• Vitamina B12 (cobalamina)
• Vitamina C (Ácido ascórbico)
• Láser terapéutico
• Prednisona
• Núcleo cmf forte

Caninos Retenidos

Indicaciones y Contraindicaciones

Indicado cuando está relacionado con problemas:

• Mecánicos
• Nerviosos
• Quístico-tumorales
• Infecciosos

Contraindicado dependiendo del estado de salud y edad.

Técnica Quirúrgica de Extracción por Disección

• Asepsia y antisepsia
• Anestesia local
• Incisión
• Colgajo mucoperióstico
• Osteotomía
• Odontosección
• Extracción propiamente dicha
• Tratado de la cavidad
• Sutura

Tracción Quirúrgica Tratamiento Ortodóntico Quirúrgico

• Obtención: El espacio suficiente para la ubicación del diente retenido.
• Liberación: De la corona dentaria y colocación de un medio de anclaje.
• Tracción: Del diente por métodos ortodónticos hasta su ubicación y alineación en la arcada.

Parámetros Pronósticos

• Ángulo: Formado por el eje axial del canino y la línea vertical interincisiva. Mayor de 20º mal pronóstico.
• Distancia: De la cúspide del canino y el plano oclusal, a menor distancia mejor pronóstico. Mayor de 10 mm crítico.
• Localización Mesio-Distal:
  • Sector 1: Cuando rebasa la línea media.
  • Sector 2: Situado en la región incisiva central del mismo lado.
  • Sector 3: Entre la pared distal del central y mesial del premolar.

Técnica Quirúrgica

Simple

En posición palatina de ubicación evidente.

• En palatino cerca del reborde.
• En posición normal cercana al reborde.

Trans-Alveolar

• Se accede por el alvéolo dentario.
• Persistencia del temporal.
• Posición vertical en relación al alvéolo.
• Extracción del premolar con indicación ortodóntica.

A Colgajo con Reposición Apical

• Posición vestibular.
• La reposición del colgajo en posición distinta a la original, hacia apical.

A Colgajo

• Asepsia y antisepsia.
• Colocación de campos qx.
• Anestesia local.
• Abordaje qx.
• Levantamiento de colgajo.
• Respetando siempre la unión cemento-esmalte.
• Fenestración.
• Colocación de aditamento ortodóntico.
• Grabado del esmalte.
• Bond.
• Resina de un paso.
• Sutura.

Dientes Supernumerarios

• Todos aquellos dientes “extra” presentes en los maxilares.
• Eumórficos: La forma de los dientes normales.
• Heteromórficos: Dentículos rudimentarios con distintas formas: conoide o en clavija, tuberculada, infundibular, molariforme, morfología atípica.
  • Conoide o en clavija: De volumen menor que el diente normal, con corona de forma cónica y una raíz rudimentaria.
  • Tuberculado: Tamaño menor que el diente normal, corona con tubérculos y la raíz es única, gruesa y curvada.
  • Infundibular: Similar al diente normal pero con invaginaciones hacia dentro en la corona, lo que le da el aspecto de embudo.
  • Molariforme: Con forma de molar o premolar.
• Difiodonta: (dos denticiones).
• Heterodonta: (distinta morfología de cada grupo dentario).
• “Volver a” o
• Atavismo: La reaparición de un tipo de condición ancestral.
• “Dentición primaria”.
• Herencia: Es el resultado de genes mutantes.
• Se observan con mayor frecuencia en síndromes como:
  • Disostosis cleidocraneal
  • Labio y paladar fisurados
  • Enfermedad de Fabry
  • Síndrome de Garner

Aberraciones durante la Formación Embriológica

Teoría de:

1. Remanentes epiteliales.
2. Gérmenes dentales supernumerarios.
3. Duplicación por dicotomía de los gérmenes dentales.
4. Proliferación adicional de la lámina dental.
5. Desorganización histoquímico.

¿Cuándo debe ser extraído un diente supernumerario?

• Síndrome de Gardner: Caracterizado por la existencia de múltiples dientes supernumerarios incluidos que se acompañan de: Poliposis múltiple de colon, osteomas en maxilares, cráneo y huesos largos, tumores desmoides y quistes sebáceos o epidermoides cutáneos. Tiene un patrón hereditario autosómico dominante con penetración completa y expresión variable.
• Síndrome de Fabry-Anderson: Enfermedad hereditaria que sigue un patrón recesivo ligado al sexo, en la que se produce un acúmulo de glucolípidos, concretamente ceramidatrihexoxidasa, y que se manifiesta por: Angioqueratosis difusa, opacidad corneal y del cristalino, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, trastornos neurológicos y dientes supernumerarios.
• Disostosis Cleidocraneal: Desorden hereditario autosómico dominante en el desarrollo óseo, caracterizado por ausencia o formación incompleta de las clavículas, los pacientes presentan apariencia facial característica y anomalías dentales, demora en el recambio, dientes retenidos, dientes supernumerarios, anomalías de corona y raíz.