Glaucoma de Ángulo Cerrado
Definición
El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva caracterizada por:
- Aumento de la presión intraocular (PIO)
- Anormalidades en el drenaje del humor acuoso
Epidemiología
El glaucoma de ángulo cerrado es más frecuente en:
- Personas de origen oriental
- Hipermétropes
- Mujeres
- Personas con historia familiar de ángulo cerrado
- Personas mayores (envejecimiento)
Tipos de glaucoma de ángulo cerrado:
- Prodrómico
- Primario
- Agudo
- Crónico
Causas
- Cristalina
- Bloqueo vítreo
- Bloqueo angular
Fisiopatología
El principal mecanismo de la pérdida visual en el glaucoma es la atrofia retinal de las células ganglionares, que produce un adelgazamiento de las fibras nerviosas de la retina con pérdida axonal en el nervio óptico.
El aumento de la PIO, por irritación de las terminales nerviosas sensitivas, causa un severo dolor. La visión disminuye enormemente debido a la compresión sobre la retina y el disco óptico. La PIO se ejerce sobre todas las paredes del globo ocular, incluyendo el nervio óptico y los vasos que lo nutren.
Cuadro Clínico
Glaucoma Primario de Ángulo Cerrado
Glaucoma Prodrómico o Preglaucoma
Se caracteriza por:
- Períodos transitorios de aumento de la PIO
- Dolor moderado
- Percepción de halos en las luces
- Raramente edema corneal
- Cierto grado de midriasis
- Buen pronóstico
Glaucoma Agudo
Se produce por una aposición excesiva entre el iris y el cristalino que impide el flujo del humor acuoso de la cámara posterior a la anterior, con el desarrollo de bloqueo pupilar.
Síntomas:
- PIO hasta más de 80 mmHg
- Dolor ocular severo
- Enrojecimiento ocular
- Visión de halos de colores alrededor de las luces
- Disminución de la agudeza visual
- Cefalea
- Náuseas y vómitos
Un ataque agudo de glaucoma conlleva un alto riesgo de pérdida de visión.
Examen Físico
- Inyección conjuntival
- Edema corneal
- Cámara anterior estrecha
- Globo ocular firme
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es bajar la PIO y romper el bloqueo pupilar para realizar una iridotomía más fácil y segura.
Glaucoma Crónico
Puede ser de dos tipos:
- Asintomático
- Con brotes congestivos
Glaucoma Secundario de Ángulo Cerrado
Por Sinequias Posteriores del Iris al Cristalino
Son consecuencia de una iridociclitis, que abomba el iris y bloquea el trabéculo, elevando la PIO. El tratamiento buscará romper las sinequias con el uso de midriáticos o una iridectomía amplia que libere el trabéculo.
Por Sinequias Posteriores del Iris al Vítreo
Ocurre en la afaquia como consecuencia de un aplanamiento de la cámara anterior, una reacción uveal exagerada postoperatoria o hemorragia abundante. Causa una exudación de fibrina en el iris que lo adhiere a la cámara anterior del vítreo.
Por Luxación Anterior del Cristalino
Al luxarse, desplaza la raíz del iris hacia delante y produce un verdadero bloqueo.
Por Cirugía Antiglaucomatosa Previa
Después de una cirugía antiglaucomatosa filtrante, se eleva la PIO. Tiene un pronóstico muy malo. Se produce por un desplazamiento del cristalino hacia adelante como un tapón.
Por Sinequias Anteriores del Iris al Trabéculo
Después de una iridociclitis que produce gran cantidad de sinequias trabeculares, depósitos pigmentarios, etc.
Por Rubeosis del Iris
Se produce por neoformación de vasos que, partiendo de la raíz del iris, bloquean el trabéculo inicialmente, para después ir traccionando el iris, dando una goniosinequia anular total. Tiene un pronóstico malo.
Por Atrofia Esencial del Iris
Es muy raro. El iris se va perforando en la periferia, se producen sinequias y se va cerrando todo el ángulo como una cremallera. Requiere cirugía filtrante.
Por Afaquia
Se debe a sinequias anteriores del iris y el trabéculo por restos de la cápsula o del estroma de la catarata en la extracción extracapsular, por vítreo herniado a la cámara anterior y bloqueando el trabéculo.
Por Tumores
Ocurre sobre todo en tumores del iris y la región ciliar que, al crecer, invaden directamente el ángulo, o por células tumorales provenientes del segmento ocular posterior, que lo bloquean con las metástasis.
Diagnóstico
Tonometría
Es la medición de la presión intraocular. Los valores normales son de 6 a 21 mmHg.
Gonioscopia
Permite la visualización directa de las estructuras del ángulo. El ángulo es cerrado si no se observa la línea de Schwalbe.
Avances en Pruebas de Campo Visual
- SITA
- SWAP (Perimetría Automatizada de Onda Corta)
Examen de la Papila Óptica
La evaluación del disco óptico es fundamental en el diagnóstico del glaucoma. El cambio más característico es el pit adquirido del nervio óptico, que es el signo patognomónico del daño glaucomatoso. Otros signos incluyen:
- Hemorragia en el disco que atraviesa el anillo
- Excavación en el reborde de la papila
- Aumento de la profundidad de la cúpula al desplazarse hacia atrás la lámina cribosa
Electroretinograma Multifocal (ERG)
Esta prueba permite la medición objetiva y cuantitativa de la función de las células ganglionares y del nervio óptico. Tiene la capacidad de evaluar respuestas retinianas locales. Estimula simultáneamente 103 áreas de los 50 grados centrales de la retina.
Tomografía Óptica (OCT)
Permite obtener una imagen precisa de cortes seccionales del ojo, de las fibras nerviosas y de la retina. Utiliza luz para realizar el alineamiento óptico y formar la imagen.
Tomografía Retinal
Produce y analiza imágenes tridimensionales del segmento posterior de la cabeza del nervio óptico y de la copa, la relación copa-disco horizontal y vertical, el área del anillo, la profundidad promedio y máxima de la copa.
Ultrasonido VFH
El ultrasonido VFH muestra tanto las dimensiones de las capas corneales como el segmento anterior. El ángulo puede ser visualizado.
Pruebas Genéticas
Los aspectos hereditarios del glaucoma fueron reconocidos hace más de 150 años. Existen muchos genes involucrados en el glaucoma (heterogeneidad genética).
Tratamiento
Farmacológico
Es importante tener presente que el glaucoma es una enfermedad crónica, progresiva, de difícil control y que el tratamiento es de por vida. El seguimiento clínico del paciente con glaucoma incluye la realización de campos visuales cada 3 a 6 meses. La tensión ocular debe ser comprobada cada:
- 3-5 años en personas mayores de 39 años
- 1-2 años en personas mayores de 50 años, familiares de glaucoma o personas que toman esteroides.
Agentes Hiperosmóticos (para reducir la presión ocular)
- Manitol: 10 g/kg parenteral
- Glicerina: 10 ml/kg VO
Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica
- Acetazolamida: VO
Beta-Bloqueadores Tópicos
- Timolol
- Betaxolol
- Carteolol
- Levobunolol
Pilocarpina
- 2%: 1 gota cada 5 minutos en el espacio de 30 minutos
Quirúrgico
- Iridotomía con YAG Láser (de argón): Iridotomía periférica para formar una conexión permanente entre las cámaras anterior y posterior, lo que previene la recurrencia del abombamiento del iris.
- Iridectomía Periférica Quirúrgica
- Iridotomía
- Trabeculotomía