Guía completa del Seguro de Accidentes Personales

Seguro de Accidentes Personales

Objetivo

El Seguro de Accidentes Personales tiene por objeto:

• Garantizar a los beneficiarios, legales o designados por el asegurado, una suma de dinero convenida para procurar la estabilidad económica que se podría ver afectada por la muerte accidental del asegurado.
• Ofrecer un respaldo económico al asegurado en caso de quedar inhabilitado para la vida productiva a consecuencia de un accidente en forma temporal o permanente.
• Hacer frente a gastos médicos imprevistos a consecuencia de un accidente, que podrían afectar su estabilidad económica.

Definición de Accidente

Accidente: Es la acción fortuita, repentina y violenta de una fuerza exterior e independiente de la voluntad del asegurado, cuya consecuencia real, inmediata, directa y exclusiva, sea cualquier daño físico o la muerte.

Coberturas Amparadas

(Sobre la base de un condicionado del mercado, el cual puede variar entre compañías)

Las coberturas amparadas por esta póliza son aquellas para las cuales se haya pagado la prima correspondiente y cuyos montos máximos de indemnización para cada cobertura figuran en el Cuadro – Recibo de Póliza.

• Muerte Accidental: Si como consecuencia de un accidente amparado por la póliza, le sobreviniese la muerte al asegurado dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha de ocurrencia del mismo, la compañía pagará la suma asegurada contratada a los beneficiarios designados o sus herederos únicos y universales.
• Invalidez Permanente: Si como consecuencia de un accidente sufrido por el asegurado, le sobreviniese en el transcurso de trescientos sesenta y cinco (365) días, contados a partir de la fecha de ocurrencia del mismo, cualquiera de las condiciones de invalidez señaladas en la escala de indemnizaciones, la compañía pagará la cantidad resultante de aplicar el porcentaje estipulado en dicha escala a la suma asegurada indicada en el Cuadro – Recibo de Póliza para esta cobertura.

Si en un mismo accidente se producen varias condiciones de invalidez, el monto a pagar se calculará sumando los porcentajes correspondientes a cada una de ellas, sin que exceda el cien por ciento (100%) de la suma asegurada. Si la incapacidad así establecida llegase al ochenta por ciento (80%), se considerará incapacidad total y se indemnizará el cien por ciento (100%) de la suma asegurada para invalidez permanente.

• Incapacidad Temporal: Si como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza, el asegurado se incapacita temporalmente, dentro de los treinta (30) días siguientes de la fecha de ocurrencia del mismo, que le impida el desarrollo de sus actividades inherentes a su ocupación habitual, la compañía pagará un monto semanal mientras dure la incapacidad de acuerdo a:
  • Incapacidad Temporal Total: Si la incapacidad es total y continua, se pagará la indemnización semanal contratada mientras dure dicha incapacidad, hasta un máximo de 104 semanas.

Si la incapacidad continúa y le sobreviniese la muerte o alguna invalidez de las indicadas en la escala de indemnización, se pagará, además de la indemnización semanal, la cantidad indicada en la cobertura de muerte accidental o invalidez permanente, según sea el caso.

• Incapacidad Temporal Parcial: Si dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha del accidente, o inmediatamente después de un período de incapacidad temporal total cubierta bajo el apartado anterior, las lesiones sufridas por el asegurado le causaren una incapacidad que solo le permitiese desempeñar parcialmente la ocupación declarada, la compañía pagará, mientras dure tal incapacidad, el sesenta por ciento (60%) de la indemnización semanal, hasta un límite de cincuenta y dos (52) semanas.
• Gastos Médicos y de Farmacia: Si dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de ocurrencia de un accidente y como consecuencia del mismo, el asegurado tuviese que someterse a una intervención quirúrgica, hospitalizarse o recibir atención médica para la curación de la lesión corporal sufrida, la compañía reembolsará el monto de los gastos médicos razonables y acostumbrados incurridos, sin que exceda de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

Exclusiones

No están cubiertos los daños o lesiones causados por:

1. Guerra, insurrección, motín, conmoción civil, fisión o fusión nuclear, radioactividad, terremoto, inundación, epidemias o envenenamiento.
2. Accidentes causados intencionalmente por el asegurado, así como los sufridos por su imprudencia, negligencia o impericia grave.
3. Suicidio o tentativa de suicidio.
4. Enfermedades y lesiones corporales o mentales y las consecuencias de tratamientos médicos o quirúrgicos, incluyendo la cirugía estética o reconstructiva, que no sean motivados por accidentes amparados.
5. Hernias de cualquier naturaleza y sus consecuencias.
6. Ataques cardíacos, epilépticos o de apoplejía, síncopes, roturas de aneurismas, accidentes cerebrovasculares (ACV) y los que se produzcan mientras el asegurado se halle en estado de embriaguez, bajo el efecto de alguna droga, sonambulismo, desarreglo mental o delirium tremens.
7. Práctica de deportes de alto riesgo no declarados en la solicitud de seguro, así como la participación en competencias de velocidad o resistencia, en concursos y en expediciones o exploraciones no autorizadas previamente por la compañía.
8. Viajes aéreos sin itinerario establecido, ni los que ocurran viajando como piloto o miembro de tripulación de cualquier tipo de aeronave o embarcación.
9. La práctica no profesional de los siguientes deportes: submarinismo, rodeo, boxeo, paracaidismo, vuelo en ícaro, parapente, motociclismo, automovilismo, rafting.
10. Vuelos de exhibición, de siembra, de fumigación de sembrados, de carreras, de remolques aéreos, de propaganda o anuncios comerciales y/o acrobacia.

Tarifas

Tarifa Individual

• Riesgo 1: Ocupación sedentaria realizada en oficina.
• Riesgo 2: Ocupación realizada en la calle, fuera del local.
• Riesgo 3: Ocupación utilizando herramientas y maquinarias.
• Riesgo 4: Ocupación realizada por obreros.

Tarifa Colectivo (Seguros Colectivos)

Para seguros colectivos se aplica la tarifa individual con un descuento, según la escala que cada compañía tenga aprobada, en función del número de personas que integran el grupo.

Seguro de Hospitalización y Cirugía

Requisitos para la Emisión de la Póliza

1. El tomador del seguro deberá llenar la solicitud en todas sus partes, firmarla y colocar la huella dactilar al lado de la firma.
2. Se deberá solicitar fotocopia legible de la cédula de identidad del tomador.
3. Toda solicitud de seguro debe estar firmada por el intermediario de seguros.
4. Solo pueden aplicarse las tarifas vigentes.
5. La fecha de vigencia de la póliza solo podrá ser igual o mayor a la fecha de recepción, con un máximo de cinco (5) días continuos.
6. Es de gran importancia que la Declaración de Salud sea contestada en todas sus partes y con sinceridad.

Objeto de la Póliza

El objeto de esta póliza es indemnizar los gastos razonables y acostumbrados en que incurran las personas aseguradas por concepto de intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos.

• La suma asegurada establecida para la cobertura básica es por persona y por enfermedad o accidente en cada año-póliza.
• Personas asegurables: Titular, cónyuge, hijos y hermanos (hasta una edad determinada), padres del titular y su cónyuge.
• Requisito de asegurabilidad: Cualquier persona menor de 60 años que goce de buena salud.

Coberturas

• Servicios de clínica
• Honorarios médico-quirúrgicos
• Atención ambulatoria
• Gastos de farmacia

Deducible

Es el monto indicado en el Cuadro y Recibo de Póliza, cuyo importe no es indemnizable por el asegurador, es decir, es asumido o pagado por el asegurado. La aplicación del deducible se efectuará por accidente o enfermedad y por asegurado dentro del año-póliza.

Primas

La prima por las coberturas contratadas para cada uno de los asegurados que ha de pagar el tomador se determinará sobre la base de la tarifa vigente de la compañía, según la edad y el sexo, para el momento de la solicitud, renovación o inclusión, según sea el caso.

Plazos de Espera

Estos plazos comenzarán a contar a partir del día en que haya entrado en vigencia la póliza.

• Sin plazos de espera: Los casos de accidentes, las siguientes enfermedades infecciosas agudas: meningoencefalitis, fiebre reumática, malaria, neumonía, gastroenteritis, abcesos, apendicitis, dengue hemorrágico, siempre que estas se hayan contraído u originado después de la fecha de comienzo de la póliza, inclusión de un asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan.
• Cuatro (4) meses para: Enfermedad con o sin hospitalización, salvo los casos previstos en las exclusiones temporales.
• Doce (12) meses para: Patologías quirúrgicas y no quirúrgicas de tipo ginecológicas, genitourinarias en ambos sexos; patologías de las glándulas mamarias en ambos sexos; hemorroides, hidrocele, varicocele, tiroides, adenotonsilectomía, amigdalectomía, polipectomías, lipoma, hemangiomas, nevus sintomáticos y enfermedades de la piel.
• Dieciocho (18) meses para: Cualquier tipo de cáncer, revascularización, malformaciones arteriovenosas, hernias de cualquier tipo, artritis, artrosis, etc.

Exclusiones Generales

El asegurado no tendrá derecho a indemnización de los gastos en que incurra por concepto de atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica derivada de:

1. Guerra, insurrección, motín, conmoción civil, fisión o fusión nuclear, radioactividad, epidemias.
2. Lesiones ocasionadas como consecuencia de participación en riñas provocadas o no por el asegurado, participación en actos delictivos, ajustes de cuentas, alteraciones del orden público.
3. Las secuelas de accidentes o de intervenciones quirúrgicas que se deriven de accidentes o intervenciones quirúrgicas ocurridas con anterioridad a la fecha de contratación de la póliza y que no hayan sido declaradas por el tomador en la solicitud de seguro.
4. Verificación periódica de la salud y exámenes con fines de diagnóstico con o sin hospitalización.
5. Medicinas sin prescripción facultativa.
6. Chequeos o controles ginecológicos.
7. Cirugía estética, cosmética o reconstructiva no originada por un proceso maligno del órgano afectado o aquella que no sea debida a un accidente ocurrido y notificado durante la vigencia de esta póliza.
8. Atención médica, estudios, tratamientos, hospitalización y cirugía por: fertilización, esterilización, métodos anticonceptivos, impotencia, menopausia, frigidez, andropausia, enfermedades de transmisión sexual y las consecuencias, directas o indirectas, que se deriven de todos estos casos.
9. Enfermera privada para el cuidado del paciente, fuera de un centro hospitalario.

Indisputabilidad (De acuerdo con la Ley del Contrato de Seguros)

Artículo 117. Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, la empresa de seguros no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a renovar, siempre que el tomador o el asegurado pague la prima. No obstante, desde el inicio del contrato, las partes podrán establecer que ciertas enfermedades no están cubiertas, siempre que sea mediante un acuerdo debidamente firmado por los contratantes.

Cobertura Opcional de Maternidad

El asegurado tendrá derecho a los beneficios garantizados por esta cobertura una vez transcurrido el plazo de espera, que como mínimo es de diez (10) meses contados desde el momento de la contratación.

1. Parto normal, prematuro, instrumental o cesárea.
2. Parto simple o múltiple.
3. Aborto espontáneo o terapéutico, molas.
4. Honorarios médicos y hospitalización.
5. Medicinas.
6. Servicios de clínica.
7. Gastos originados por el niño sano al nacer.
8. Consultas prenatales y posnatales (hasta 7).
9. Ecosonogramas (hasta 3).
10. Complicaciones del parto: serán cubiertas a través del plan básico, siempre que el parto haya sido amparado por la cobertura para maternidad.

Reclamos de Personas

¿Qué hacer en caso de un siniestro?

1. En caso de estricta emergencia médica, en la cual se sienta comprometida la vida del asegurado, deberá dirigirse a un centro clínico autorizado para prestar atención médica, identificarse con su cédula de identidad y como asegurado de una compañía de seguros.
2. Para tratamiento y/o intervención quirúrgica electiva y programable, el asegurado podrá solicitar una Carta Aval, la cual es un compromiso previo y por escrito con la cual se garantiza la atención del asegurado en el centro clínico seleccionado.

   La Carta Aval se emitirá en un período de hasta 5 días hábiles, posteriores a la entrega de los siguientes recaudos:

   • Presupuesto de gastos de la clínica y honorarios.
   • Informe del médico, amplio y detallado.
   • Resultados de los exámenes previos practicados.
   • Cualquier otro recaudo que le sea solicitado (radiografías, resonancias, tomografías, etc.) a fin de corroborar el diagnóstico.

   El asegurado, al ser dado de alta, deberá revisar que los gastos estén acordes al presupuesto presentado.

Reembolso

Para gastos cubiertos por la póliza y pagados por el asegurado, los mismos serán reembolsados presentando los siguientes recaudos, en originales y copia:

• Planilla de Declaración de Siniestro, debidamente llenada y firmada por el asegurado.
• Informe médico amplio y detallado.
• Facturas de la institución hospitalaria pagadas, que cumplan con las exigencias fiscales.
• Las facturas por honorarios médicos deben venir con membrete, RIF, número de colegio de médicos y selladas, además de cumplir con las exigencias fiscales.
• Resultados de los exámenes practicados, récipes de las medicinas indicadas.
• Cualquier otro recaudo que sea solicitado posteriormente.

Todas las reclamaciones deben presentarse en la compañía dentro de los 30 días siguientes de haberse ocasionado el gasto médico, con la documentación exigida por la empresa.

Atención Médica Primaria

Este es un nuevo canal de servicio donde, a través de una red de médicos especializados y contratados por la compañía de seguros, el asegurado podrá ser atendido para aliviar los quebrantos de salud menores, entendiéndose por estos los que no requieren de la asistencia por emergencia en un centro hospitalario.

¿Cuáles podrían ser estos quebrantos de salud? Vómitos, síndrome febril, diarreas, reacciones alérgicas, dolores en: garganta, oído, estómago, músculos, huesos y demás quebrantos en general.

Como beneficio adicional, en estos casos no se aplica el deducible.

Como consecuencia de la operación, el 22/03/2012 presenta complicaciones (sepsis generalizada) y deben hospitalizarlo.