Enuresis
Definición: Eliminación repetida de orina, generalmente en la noche, con o sin intención, después de los cinco años, sin causa orgánica. Tipos:
- Primaria: No se ha logrado el control del esfínter (80% de los casos).
- Secundaria: Se pierde el control previamente adquirido, a menudo por estrés.
- Regular.
- Esporádica.
Incontinencia: Nocturna (durante el sueño) o diurna (involuntaria). Causas psicológicas (síntoma) u orgánicas (incontinencia urinaria, no es enuresis antes de los 5 años, más frecuente en niños, influyen factores culturales, acceso a guardería, hermanos, etc.).
Reflejo de micción: Secuencia de reflejos para la evacuación. El control voluntario requiere maduración fisiológica, control cortical, capacidad de discriminación e indicios ambientales e internos.
Desarrollo normal de la micción
- 0-12 meses: Vaciamiento constante.
- 1-2 años: Disminuye la frecuencia.
- 1.5-2.5 años: Conciencia de vejiga llena.
- 3 años: Retención voluntaria por momentos.
- 3-4.5 años: Continencia nocturna en la mayoría.
- 4-5 años: Iniciar e interrumpir la micción a voluntad.
Diagnóstico
Código CIE-10: F98.0 (Enuresis 307.6). Emisión repetida de orina en cama o ropa, al menos dos veces por semana durante tres meses, o con malestar significativo. Edad mínima: 5 años. No atribuible a sustancias o afecciones médicas.
Factores: Antecedentes familiares, métodos de enseñanza inadecuados, sexo masculino, estrés, problemas sociales, trastornos del sueño, disfunción vesical, problemas socioeconómicos.
Cuadro clínico
Eliminación involuntaria durante el sueño, sin control previo, intermitente o todas las noches, generalmente en la primera mitad de la noche. Periodos variables de sintomatología, con remisiones parciales o totales.
Tratamiento
Descartar causas médicas. Considerar la etapa evolutiva. Cooperación de los padres. Opciones:
- Farmacológico: Imipramina (Tofranil), Desmopresina.
- Conductual: Alarma urinaria (eficaz en 70-90% de los casos, con posible recaída).
Encopresis
Definición: Eliminación repetida de heces en lugares inapropiados, de día o de noche, después de los 4 años, sin causa orgánica. Tipos:
- Retentiva: Incontinencia con constipación.
- Sin estreñimiento: Funcional o psicológica, ocurre durante la vigilia.
- Primaria/Secundaria: Criterios similares a la enuresis.
Desarrollo normal de la defecación
- 0-2 años: Acto involuntario.
- 2-3 años: Control nocturno.
- 2-4 años: Control diurno.
Cuadro clínico
Edad promedio de consulta: 7-8 años. Predomina la encopresis retentiva, diurna y secundaria. Defecación en la ropa, con cantidad y consistencia variables, de forma intermitente, a menudo con cierta regularidad de lugar y hora.
Tratamiento
Enfoque médico y conductual: Instrucción a padres e hijo, enemas, horario para ir al baño, modificación de la dieta, recompensas. Éxito del tratamiento: 100%.
TDAH
Definición: Trastorno crónico desde la infancia que afecta la atención y los procesos inhibitorios (impulsividad, posible hiperactividad). Afecta áreas académica, socioemocional y conductual. Diagnóstico requiere síntomas antes de los 7 años, en al menos dos ambientes, con deterioro significativo.
DSM-V: Diagnóstico posible en adolescentes y adultos. Grados leve, moderado o severo. Posible comorbilidad con autismo.
Factores predictores: Antecedentes familiares, adversidad psicosocial, comorbilidad con trastornos de conducta, del ánimo y de ansiedad.
Tratamiento
- Información a familiares, profesores y niño.
- Apoyo psicopedagógico.
- Tratamiento farmacológico (psicoestimulantes) si es necesario.
- Tratamiento psicológico (individual y familiar) si es necesario.
Mitos: No se debe a falta de hierro, ambiente poco estimulante o falta de sueño.
Trastornos de Ansiedad
Fobia Social
Miedo persistente a situaciones sociales por temor a ser avergonzado. Síntomas: palpitaciones, escalofríos, sudoración, náuseas.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Ansiedad y preocupación excesivas por más de 6 meses. Dificultad para controlar la preocupación. Síntomas adicionales: inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, trastornos del sueño (en niños, basta con un síntoma adicional).
Hiperactividad, Impulsividad e Inatención
Hiperactividad: Conducta desorganizada y caótica.
Sobreactividad: Movilidad excesiva por diversas causas, presente en condiciones normales y patológicas.
Hipercinesia: Cuadro clínico con hiperactividad, inatención e impulsividad. Mayor déficit cognitivo, comorbilidad y aparición precoz.
Impulsividad: Dificultad para actuar después de pensar, tolerar la frustración y esperar. Impaciencia, interrupciones, conductas de riesgo.
Impulsividad cognitiva: Estilo de aprendizaje impulsivo, sin reflexión, con decisiones precipitadas.
Impulsividad motora: Falta de control motriz, búsqueda de gratificación inmediata, rabietas, desobediencia.
Síntomas de hiperactividad
- Movimientos constantes de manos y pies.
- Abandona el asiento.
- Corre y salta excesivamente.
- Dificultad para actividades tranquilas.
- Habla en exceso.
Síntomas de impulsividad
- Respuestas precipitadas.
- Dificultad para respetar turnos.
- Interrumpe a otros.
Modelos explicativos de la depresión
Modelos Cognitivos-Conductuales
- Beck: Visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro (tríada cognitiva, esquemas, errores cognitivos).
- Dodge: Procesamiento de información distorsionado.
- Learned Helplessness (Seligman), Rehm: Modelo de autocontrol.
Modelo Conductual
- Ferster: Baja frecuencia de conductas reforzadas positivamente.
- Liberman y Raskin: Ganancia secundaria por conductas depresivas.
- Costello: Aptitudes sociales inadecuadas.
- Lewinsohn: Déficit conductual y baja tasa de refuerzo positivo.
Modelos Interpersonales
Énfasis en factores interpersonales en la etiología, mantenimiento y tratamiento.
Perspectivas Socioambientales
Influencia de eventos vitales negativos y su evaluación cognitiva.
DSM-IV: Trastorno Depresivo Mayor
Criterios diagnósticos
- Criterio A: Presencia de episodio depresivo mayor.
- Criterio B: No se explica mejor por trastorno esquizoafectivo.
- Criterio C: Ausencia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.
Síntomas (durante 2 semanas): Ánimo depresivo o irritable, anhedonia, pérdida de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga, sentimientos de culpa, disminución de la capacidad de pensar, pensamientos recurrentes de muerte.
Características según la edad
Infantil: Sin diferencia de género, aislamiento social, irritabilidad, insomnio terminal, quejas somáticas. Adulta: Mayor prevalencia en mujeres, irritabilidad menos frecuente, mayor frecuencia de retardo psicomotor e ideas delirantes, anhedonia total.
Factores de riesgo
Sexo femenino, diagnóstico psiquiátrico previo, depresión parental, inestabilidad familiar, psicopatología familiar, temperamento inhibido, eventos traumáticos, trastorno de personalidad.
Dimensiones estructurales
Humor disfórico, vaciamiento de energía e impulsos, aislamiento e incomunicación, ritmopatía.
Fobia y Ansiedad
Fobia: Miedo clínico desproporcionado, irracional, involuntario, que lleva a la evitación.
Ansiedad: Reacción a situaciones menos específicas, disforia, inquietud, sin amenaza externa evidente. Mecanismo de adaptación. Mayor intensidad que el miedo. Síntomas: hiperactividad, enuresis, encopresis, problemas de aprendizaje, agresividad.
Ansiedad en la infancia
Ansiedad excesiva, vínculo afectivo, duración de al menos 4 semanas, antes de los 18 años, malestar significativo. Dificultad diagnóstica por resistencia o negación. Activación de sistemas autonómicos. Edad media: 9 años. Mayor prevalencia en niñas. NSE bajo.
Fobia Escolar
Rechazo prolongado a la escuela por miedo relacionado con la situación escolar. Respuestas motoras, psicofisiológicas y cognitivo-experienciales.
Crisis de Pánico
Miedo intenso y temporal, sin peligro real, con al menos 4 síntomas somáticos o cognitivos (palpitaciones, sudoración, temblores, ahogo, náuseas, mareo, desrealización, despersonalización, miedo a perder el control, miedo a morir, parestesias, escalofríos). Inicio brusco, con sensación de peligro o muerte inminente.
Registro de Observación
Momento: Día, fecha, hora de inicio y término, tiempo total, actividad.
Situación: Antecedentes, participantes, objetivo, descripción de la situación y contexto.
Perspectiva del observador.
Hechos: Descripción objetiva.