TÉCNICAS UTILIZADAS EN CÁNCER DE LENGUA
En cáncer de lengua se utilizan principalmente las siguientes técnicas:
Técnica con horquillas vectoras (canales guía):
Las horquillas con los alambres de Ir-192 están dispuestas con una separación fija de 12mm. Esto limita el ancho de volumen que se puede tratar a unos 15mm y la técnica solo puede ser usada para los tumores más pequeños (no mayores de 30mm de longitud).
El implante se puede realizar con el paciente sentado en posición vertical, bajo anestesia local y sedación o rara vez bajo anestesia general. El número y la longitud de las horquillas que se utilizaran se deciden a partir de la dosimetría provisional. El objetivo es que las fuentes se encuentren equidistantes, paralelas, rectas y en el volumen blanco. La primera fase del implante se realiza con horquillas vectoras inactivas. Estas son introducidas en la lengua con ayuda de la fluoroscopia, asegurándonos que estén paralelos y equidistantes.
Para los tumores que están cerca de la punta de la lengua, la aguja anterior irá hacia atrás por la mandíbula. Esto debe tenerse en cuenta antes de comenzar el implante, de manera que no haya divergencia o convergencia de las agujas en profundidad.
La horquilla vectora se introduce por primera vez en ángulo hacia la línea media de la lengua pero, una vez dentro del músculo, es enderezada de manera que la extremidad lateral de la horquilla vaya desde 3 hasta 4mm por debajo de la frontera de la mucosa lateral de la lengua.
La separación entre las horquillas vectoras debe ser de 10 a 15mm. Una vez que la fluoroscopia ha confirmado que las horquillas vectoras están paralelas y equidistantes, se realiza una sutura de seda negra bajo el puente de cada horquilla.
Cuando las horquillas vectoras están en posición, las horquillas radiactivas se pueden cortar a la longitud deseada.
La horquilla activa se introduce en la horquilla vectora comenzando con la más posterior. Una vez en posición la horquilla se mantiene en su sitio en la lengua con una aguja Reverdin y se retira la guía de acero inoxidable inactiva de la lengua. Las suturas iniciales se atan sobre el puente de la horquilla para asegurarla en la lengua. El procedimiento se repite para las otras agujas guía desde las más posteriores a las más anteriores.
Después de que el implante se haya completado se realiza una radiografía anteroposterior y lateral que se utilizará para la dosimetría computerizada.
Hay algunas modificaciones de esta técnica, como las realizadas por J.P. Gerard, en las cuales se usa una especie de aplicador in situ donde van insertadas las horquillas vectoras o guías.
El sangrado puede ocurrir a veces en la inserción o retirada de una horquilla guía, lo que casi siempre se detiene después de 3-4min de presión.
Técnica de lazo o bucle con tubo de plástico
Esta técnica permite una separación más amplia entre las fuentes. Por tanto puede usarse para tratarse amplios volúmenes.
También tiene la ventaja de que el alambre de Ir puede insertarse en los tubos de plástico con una máquina de carga diferida remota, lo cual reduce el tiempo de exposición.
En cuanto a la técnica de horquillas vectoras, el número de bucles, su separación y la duración deben preverse antes de realizar el implante siguiendo las reglas del sistema de parís.
Esta técnica se realiza mediante la creación de un bucle de tubo de plástico que va desde la piel a lo largo de la lengua y hacia abajo a través de la piel otra vez. El bucle está formado por una aguja hueca de acero inoxidable que atraviesa la piel en la lengua. Una aguja de acero inoxidable paralela forma la otra extremidad del bucle. Una cuerda de nylon se pasa por la aguja de acero inoxidable donde sale hacia la cavidad oral y se continúa, por la otra aguja, para formar un bucle. Las agujas de acero inoxidable son a continuación eliminadas. Un tubo de plástico se coloca sobra la cuerda de nylon y se sujeta sobre el cable en su extremo. Se tira del tubo de plástico por la cuerda de nylon para la realización de un lazo que pasa desde la zona superior de la lengua a la parte inferior. La pinza se retira y la cuerda de nylon se extrae para dejar el tubo de plástico hueco colocado sobre la lengua. Tres o cuatro bucles se insertan en la lengua en función del volumen a ser tratado. Para respetar las normas del sistema de parís y para asegurar una mejor homogeneidad en la distribución de la dosis, la distancia entre las “patas” de cada bucle es la misma que la distancia entre los diversos bucles. Un cable marcador inerte se pasa por el bucle para que se pueda identificar la posición de las radiografías de dosimetría. Los tubos de plástico se lavan con una solución de heparina. Para la fijación del implante una vez que se carga con la fuente radiactiva, se utiliza una bola de nylon unida a un cable con una arandela o botón que se pasa sobre los extremos del tubo de plástico. Con el fin de disminuir la dosis a los órganos críticos en los tratamientos de cáncer de la cavidad oral se utilizan 2 dispositivos de protección: el primero es un dispositivo para el control de radiografía radiotransparente, y el segundo es idéntico al anterior pero es de plomo. Después de que las radiografías de control hayan confirmado que los lazos son equidistantes y paralelos, el implante puede ser cargado pasando un hilo de iridio preencapsulado a través de los bucles conductores de plástico para formar así un bucle de iridio. Mediante pinzamiento de los extremos de los tubos de plástico conductores se consigue mantener fijos y en su posición a los hilos de iridio.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN CÁNCER DE LABIO
Técnicas con agujas hipodérmicas:
Estas agujas son huecas, biseladas, de pequeño diámetro externo, de longitud variable y abierta en ambos extremos. Pueden ser insertadas directamente en los tejidos. Esta técnica es la mejor para el carcinoma de labio.
Las agujas hipodérmicas se pueden utilizar en los tumores de labio inferior a 3cm de diámetro mayor, que no implique a la comisura lateral. Estas agujas se pueden cargar con hilos de Ir-192.
Técnica de tubos de plástico
Tienen un diámetro mayor que las agujas hipodérmicas. Son más flexibles, lo que permite una mejora adaptación a las superficies redondas. Sin embargo, es más difícil mantener el paralelismo entre los tubos en toda la longitud del volumen tratado.
Los tubos de plástico de gran tamaño son indicados para las grandes masas tumorales, o cuando las comisuras laterales o las mejillas están involucradas.
Su carga a veces se retrasa en el tiempo hasta conseguir la regresión del trauma o edema provocado tras la implantación de estos tubos.
Técnica con hilos de seda
Esta técnica se utiliza raramente para la braquiterapia de cáncer de labio, a menos que sea una lesión muy pequeña y preferentemente en el labio superior.
Pueden ser utilizados en la realización de un implante de tubos plásticos, o en combinación con agujas hipodérmicas. Por ejemplo, cuando una parte del tumor sobresale del área de implantación apareciendo una dosis que está por debajo de la dosis óptima, ésta puede ser corregida por estos hilos de seda adicionales.
Técnica con pequeños catéteres vasculares
Sus indicaciones para el cáncer de labio son similares a las indicaciones del hilo de seda.
Técnica con horquillas
Esta técnica se utiliza excepcionalmente y se reserva para el tratamiento de lesiones donde no participe la comisura lateral.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN CÁNCER DE MUCOSA BUCAL
Se utilizan dos técnicas de implantación, de acuerdo con el volumen tumoral:
Técnica de canales guía
Las lesiones superficiales y lesiones anteriores bien delimitadas, cerca de la comisura del labio, de menos de 20mm de tamaño son las más idóneas para esta técnica. Este implante se puede realizar con anestesia local.
Los canales guía se implantan paralelos a la mucosa bucal en dirección antero-posterior. La boca del paciente está abierta y con un dedo intraoral el operador controla la correcta posición del canal guía.
En general, un canal de doble guía es suficiente, aunque a veces se completa con una guía adicional de un solo canal. Después de la sustitución de los canales guía por horquillas de iridio, es crucial para mantener el material radiactivo en su posición y ser bien tolerada por el paciente, la realización de una sutura alrededor del puente hasta la comisura labial.
Técnica de tubos plásticos
Esta técnica está indicada para todas las otras lesiones que no se pueden tratar con la técnica de canales guía. El número de líneas, la distancia entre las líneas, el número de planos y la distancia entre los planos se establecen en función de las dimensiones del volumen blanco. Hay 2 maneras de implantar estos tubos en caso de carcinoma maxilar:
A. Teniendo en cuenta el espesor del tumor: con esta técnica las agujas se implantan a través de la piel todas paralelas entre sí y paralelas a la rama horizontal de la mandíbula. Bajo control con los dedos, las líneas se colocan aproximadamente entre 3-5mm de profundidad, debajo de la mucosa bucal. Debe cubrir 10mm de la mucosa normal, detrás o delante de la lesión. Suelen ser necesarios 2 ó 3 tubos de plástico para cubrir el volumen blanco si el espesor del tumor no es superior a 5mm.A continuación se fijan los extremos con botones de retención. Si la lesión es mayor de 5mm se implanta un segundo plano de tubos entre el primero y la piel, con un espaciamiento entre planos igual a la distancia entre fuentes en cada plano.Cuando la lesión es posterior, cerca de la comisura intermaxilar, se corre el riesgo de perderse en la parte posterior con los tubos paralelos, la geometría de las curvas de isodosis entre los alambres, en este caso, se recomienda un bucle posterior, cuya cúspide llegue lo más cerca posible a la comisura intermaxilar. Las dos ramas horizontales de este bucle pueden distanciarse de 30-45mm, por lo que pueden ser implantadas entre medias otras dos líneas. Si se implantan 4 tubos de plástico pueden formar un lazo doble: uno pequeño anterior cerca de la comisura labial, y otro posterior cerca de comisura intermaxilar. Un lazo puede ser un obstáculo para unir o vincular posteriormente los dos alambres paralelos exteriores con los de dentro de la mejilla. Para realizar el puente del bucle, las agujas se implantan verticalmente a través de la piel en la mucosa o colocadas dentro de la boca debajo de la mucosa bucal, con la ayuda de una aguja Reverdin o una aguja curva hueca. Para mejorar la homogeneidad de la dosis un tubo de plástico mediano se coloca entre el paralelo de dos ramas. Cuando la lesión es anterior, cerca de la comisura, los 2 tubos de plástico paralelos pueden ser sustituidos por un bucle, utilizando la misma técnica descrita anteriormente.