Impresiones y Modelos Maxilares en Prótesis Parciales

IMPRESIONES Y MODELOS MAXILARES EN PRÓTESIS PARCIALES

Una impresión es la reproducción en negativo de la boca del paciente; puede ser completa, si corresponde a todo un maxilar, ó parcial, si sólo se refiere a una zona. Para obtenerla se aplica contra los tejidos de la boca un material en estado plástico para que endurezca, una vez fraguado se extrae de la boca y así tenemos un negativo de dichos tejidos. Para obtener el positivo, que sería una réplica de los tejidos bucales del paciente, se vierte un material apropiado sobre la impresión (a este proceso se le llama vaciado) y se deja fraguar, consiguiendo un modelo ó molde de los mismos.

Para obtener una Impresión ANATÓMICA ó PRELIMINAR se utilizará una cubeta estándar y, a partir de ella, el protésico obtendrá un Modelo de ESTUDIO, sobre el cual se realizará una CUBETA INDIVIDUAL, con la que el facultativo obtendrá una segunda Impresión llamada FUNCIONAL, a partir de la cual obtendrá el definitivo Modelo de TRABAJO.

La importancia de una impresión correcta radica en el hecho de que ésta es el negativo de la boca del paciente, a partir de la cual y, mediante el vaciado, el protésico reproducirá su positivo, es decir, tendrá un modelo real sobre el que elaborará la prótesis solicitada. Si la impresión tomada es defectuosa por alguna razón, el modelo que se obtenga de ella también lo será, no reflejará cómo es realmente la boca del paciente y la prótesis que se elabore no ajustará ni cumplirá su misión, producirá molestias, etc…

1. CUBETAS PARA IMPRESIONES

Una cubeta de impresión es un utensilio poco profundo y realizado de un material con suficiente consistencia para no deformarse en el procedimiento, en cuyo interior se coloca el material con el que se toma la impresión.

Son diferentes según se utilicen para el maxilar superior o la mandíbula y también las hay infantiles y parciales. Pueden tener el fondo cerrado, que ejerce mayor presión, ó agujereado, que permiten la salida del exceso de material de impresión. Cuando se utilizan para la primera impresión se trata de cubetas estándar, de plástico, acero inoxidable ó aluminio; sobre el modelo que se obtenga de ésta, el protésico puede fabricar una cubeta individual de truwas o de resina foto o autopolimerizable, con la que se tomará una segunda impresión más exacta y personalizada.

El modelo de estudio obtenido de la impresión preliminar se utiliza:

• como referencia del estado del paciente antes del tratamiento.
• para su análisis en el paralelizador.
• para su análisis en el articulador.
• para fabricar una cubeta individual.

Las cubetas estándar son útiles para la elaboración de los modelos de estudio, pero la impresión resultante es a menudo un registro de tejidos distorsionado y no por la impresión sino por estar la cubeta mal ajustada, por tanto no existe una cobertura completa de las estructuras osteomucosas. Estas discrepancias se supera mediante el uso de cubetas individuales de resina acrílica las cuales son recortadas aliviando las reflexiones vestibulares (frenillos) y están preparadas permitiendo un espacio suficiente para el material de impresión.

2. MATERIALES DE IMPRESIÓN

Su función consiste en registrar con exactitud las dimensiones de los tejidos bucales y sus relaciones en el espacio. Para ello deben cumplir los siguientes requisitos:

1. Facilidad de manejo y precio razonable
2. Fluidez adecuada
3. Tiempo y características de fraguado ó endurecimiento adecuados
4. Suficiente resistencia mecánica para no deformarse durante la extracción
5. Aceptable para el paciente y seguro (no tóxico ni irritante)
6. Resistente a la degradación en el proceso de desinfección
7. Compatibilidad con los materiales de vaciado y de las cubetas
8. Buenas cualidades de almacenamiento

Hay muchas formas de clasificar estos materiales, según el tipo de fraguado (por reacción química ó por cambio de temperatura) ó según su estado (rígido o flexible) en el momento de la extracción.

2.1. Clasificación

Se pueden distinguir los materiales termoplásticos, que se ablandan por el calor y se vuelven rígidos al enfriarse, y los llamados fraguables, que reaccionan al mezclar varios componentes. Por otra parte, también es habitual clasificarlos según su flexibilidad ó rigidez; teniendo en cuenta que los rígidos sólo se podrán utilizar en las zonas donde no haya entrantes (zonas “retentivas”) [diente preparado tipo muñón, edéntula] mientras que los flexibles se usan en todo tipo de superficie bucal.

2.1.1. Materiales rígidos ó no elásticos

No permiten ninguna modificación una vez que adquieren rigidez.

A) COMPUESTO DE IMPRESIÓN (Godiva). Es un material termoplástico, semifluido al calentarlo a unos 50 grados, y se endurece al bajar a la temperatura bucal. Está compuesto por una matriz de resinas, ceras y ácido esteárico (estearina) y un relleno de diatomeas, talco, caolín o yeso.

B) ESCAYOLA para IMPRESIONES. Se rompe con facilidad, pero se ha usado por la rapidez de su fraguado y su precisión. Es un material fraguable al añadirle agua.

C) CERA para IMPRESIONES. Su manipulación es difícil porque se ablanda con el calor de la boca, deformándose y, además, se contrae al enfriarse; sólo se utiliza en impresiones para rebasados en pacientes que no toleran otros materiales de impresión.

D) PASTA de OXIDO METÁLICO ó CINQUENÓLICAS. Llamadas así porque en su composición aparece el Óxido de Zinc; suele presentarse en dos tubos, uno que contiene la base (con óxido de Zinc) y el otro, el acelerador (que incluye p.e. Eugenol); al mezclarse se forma un material de consistencia pegajosa hasta que fragüe [el tiempo depende de la cantidad de agua incluida en su composición (> agua è < tiempo)] y posteriormente se transforma en un material rígido y relativamente quebradizo. Puede irritar las mucosas del paciente.

2.1.2. Materiales elásticos ó flexibles

Permiten una cierta deformación durante la extracción, recobrando posteriormente su forma inicial.

A) HIDROCOLOIDE REVERSIBLE de AGAR Fue el primer material de impresión elástico que se utilizó en Odontología; se vuelve viscoso al calor y elástico al enfriarse, permitiendo una flexibilidad muy útil en el momento de la extracción de la boca, por eso puede utilizarse para tomar impresiones de zonas retentivas. Estas impresiones son muy precisas al extraerlas de la boca pero se contraen durante la conservación (tanto al descubierto como con un 100% de humedad) y se expanden al sumergirlas en agua, hay que vaciarlas rápidamente y separarlas del modelo enseguida.

B) HIDROCOLIDE IRREVERSIBLE de ALGINATO Es uno de los materiales más utilizados en la toma de impresiones por su:

1. flexibilidad de la impresión, una vez endurecida
2. facilidad de manipulación
3. precisión
4. bajo precio.

Sus inconvenientes son que sólo puede vaciarse en yeso y que no transfiere tanto detalles como otras impresiones; suele utilizarse para modelos de estudio y modelos para la preparación de protectores bucales. Para ser utilizado se mezcla con agua y se obtiene un producto de consistencia cremosa y sin grumos cuyo tiempo de fraguado dependerá de la cantidad de ésta. Al proceso de endurecimiento se le llama Gelificación. Se ha comprobado que es capaz de resistir la deformación de la extracción en un 97% pero cuanto más espeso, el producto es menos flexible. Sus impresiones son algo menos precisas que con otros materiales y pueden perder exactitud con el tiempo salvo que se guarde en un ambiente con una humedad relativa próxima al 100% durante un máximo de 1 hora. Resisten relativamente bien la desinfección.

C) ELASTÓMEROS Son suaves y casi elásticos, se pueden extraer con facilidad y al soltarlos vuelven inmediatamente a su estado inicial. Hay varios tipos:

1. POLISULFUROS – Las impresiones en Goma de Polisulfuro son flexibles y no sufren cambios de dimensiones durante el almacenamiento. Sin embargo, hay que tener en cuenta su posible toxicidad si contienen Óxido de Plomo.
2. SILICONAS – Tienen aspecto más agradable y un alto grado de exactitud. Se distinguen dos tipos, según su reacción de polimerización:
   • Siliconas de Condensación: tienen un tiempo de trabajo y de fraguado menor que los polisulfuros pero experimentan mayores cambios dimensionales. Pueden causar alergias. Son capaces de reproducir fielmente detalles muy finos.
   • Siliconas de Adición: son mejores en cuanto a variación dimensional, por tanto tienen gran precisión aunque su flexibilidad es menor.
3. POLIÉSTERES – Tienen menor variación dimensional que las siliconas, aunque el tiempo de trabajo es muy corto y son más rígidos. No deben permanecer en contacto con el agua.

Todos estos elastómeros, como cualquier otra impresión, deben ser esterilizados o, al menos, desinfectados. El facultativo considerará las cualidades individuales para elegir las técnicas más adecuadas en cada caso.

2.1.3. Materiales de las cubetas individuales

Los materiales empleados son:

a) Materiales termoplásticos: planchas de truwas y planchas adaptadas al vacío.

b) Resinas: Resinas acrílicas autopolimerizable o autocurables especiales para cubetas de impresión y resinas fotopolimerizables o fotocurables que son más duras y algo más caras que las demás.

3. MANEJO DE LAS IMPRESIONES

Una vez tomadas, se tratan según el material de impresión utilizado:

1. Alginatos, limpiar con agua y espolvorear ligeramente con escayola 2-3 minutos, enjuagar rigurosamente para eliminar restos de saliva u otras sustancias que pudieran reaccionar con el alginato ó la escayola y alterar los resultados.
2. Elastómeros, limpiar y desinfectar con algún producto comercial, normalmente pulverizado con spray, para eliminar la tensión superficial de la silicona (liberador de tensiones) y secar suavemente con pistola de aire.

Se tiene que cuidar mucho el transporte entre la clínica y el laboratorio dental.

4. TRATAMIENTO PREVIO DE LA IMPRESIÓN

Los modelos vaciados son la reproducción de los tejidos bucales del paciente, reflejados en la impresión tomada; se utilizan para observar estructuras ó como modelos de trabajo sobre el que se fabrica ó se restaura la prótesis. El vaciado es tarea del protésico en el laboratorio dental.

Antes de vaciarla se examina cuidadosamente para detectar huecos en zonas críticas y posible aflojamiento del material de impresión de la cubeta. Es mejor desechar una mala impresión que tener que rehacer una prótesis.

Luego ha de limpiarse de restos de saliva, sangre, etc…, si es necesario, aunque se supone que llega convenientemente tratada y desinfectada de la clínica. Una vez limpia, se elimina el exceso de humedad de la impresión con un suave chorro de aire sin que la seque por completo (queda reluciente pero sin gotas).

5. MATERIALES DE VACIADO

Para utilizar un material en la fabricación de modelos debe reunir una serie de cualidades:

1. Precisión
2. Estabilidad dimensional (mantener sus dimensiones en condiciones normales con la mínima expansión y/o contracción al fraguar y con los cambios de temperatura)
3. Capacidad de reproducir todos los detalles
4. Fuerza y resistencia a la abrasión ó roce (para que dure y pueda soportar las manipulaciones a que se someten durante el trabajo)
5. Facilidad de adaptación a la impresión
6. Seguridad (inocuidad para la salud)
7. Economía de tiempo (en su manejo)

5.1. El yeso

Es el material más utilizado, aunque no es el único, para la fabricación de modelos. Químicamente es Sulfato Cálcico deshidratado [SO₄Ca], pero hay varios derivados, según su grado de hidratación, lo cual condiciona su uso. En estado natural está dihidratado, con una solubilidad de 2 g/1000 ml, y sometiéndolo a calentamiento se obtienen sus derivados, según la reacción:

2[CaSO₄.2H₂O] è [CaSO₄]₂.H₂O + 3H₂O Hemihidrato (solubilidad: 10 g/1000 ml)

1. Si se calienta en horno abierto a 115ºC, pierde agua y se transforma en Hemihidrato b, que es la llamada ESCLAYOLA PARA MODELOS (tipo II). Es irregular y muy poroso.
2. Si eliminamos el agua del yeso bajo presión y en presencia de vapor de agua a 125ºC, obtenemos el Hemihidrato a ó YESO PIEDRA dental (tipo III), de estructura más regular.
3. Por último, si lo sometemos a ebullición en una solución de Cloruro Cálcico al 30%, se obtiene el YESO PIEDRA de GRAN RESISTENCIA (tipo IV), cuya estructura es la menos porosa de todas, lo que le proporciona gran consistencia.

De ahí que, según sea el uso que le vayamos a dar, utilizaremos uno u otro tipo de yeso. Todos se presentan en forma de polvo y para ser usado en el laboratorio dental se mezcla con agua; la reacción que ocurre es exotérmica, es decir, desprende calor:

[SO₄Ca].H₂O + 3H₂O Û 2 SO₄Ca.2H₂O + D

El producto final, tras el fraguado, es suficientemente duro. Hay que tener en cuenta que el fenómeno de FRAGUADO ocurre en dos fases:

1. el Hemihidrato se disuelve en agua hasta solución saturada
2. el Hemihidrato disuelto se vuelve a hidratar, mediante una reacción exotérmica, para dar Dihidrato.

Según se va formando el dihidrato, que es más insoluble, se satura la solución y precipita; esta tendencia a la cristalización explica el endurecimiento.

5.1.1. Propiedades

A) TIEMPO DE FRAGUADO

Se llama Tiempo de Fraguado INICIAL ó Tiempo de TRABAJO al tiempo durante el cual se puede mezclar el material y verter en la impresión; la reacción se inicia al mezclar los componentes (yeso y agua) pero en esta primera fase sólo se convierte en yeso una pequeña parte; la masa recién mezclada tiene consistencia semifluida y se puede verter en los moldes.

Al proseguir la reacción, va aumentando el número de cristales dihidratados, con lo que la masa se hace más viscosa hasta que no puede fluir, en ese momento se ha alcanzado el Tiempo de Fraguado Inicial ó de Trabajo y no se puede seguir manipulando. Lo podemos identificar porque la superficie del yeso pierde su brillo, adquiere un aspecto apagado.

El Tiempo de Fraguado FINAL es el tiempo tras el que el material puede separarse de la impresión sin distorsiones ni roturas, momento en el que se da por terminada la reacción. Suele ser de unos 20 minutos pero en la práctica se puede dejar unos 45 a 60 minutos para que endurezca.

B) REPRODUCCIÓN DE DETALLES

Un problema que se puede presentar es la aparición de burbujas de aire en la superficie de unión entre la impresión y el modelo de yeso porque éste NO haya humedecido bien el material de impresión, pero se puede reducir la frecuencia de burbujas vibrando el modelo durante el vertido del yeso, así como realizándolo desde las partes más elevadas de la impresión apoyando la espátula de batir sobre ellas.