Procedimientos de apertura e identificación de Historias Clínicas.
Los pasos a seguir para abrir e identificar Historias Clínicas son los siguientes:
- Asignar una identificación a la Historia Clínica.
El identificador más habitual es el NHC y se otorga cuando el paciente solicita por primera vez asistencia en el centro hospitalario. La Unidad de Admisión del hospital es la que concede, recoge y registra los datos administrativos del paciente. El Archivo es el responsable de la emisión de etiquetas, el etiquetado del sobre y el ensobrado.
- Emisión de etiquetas de identificación.
Si el centro hospitalario dispone de un sistema informático, las etiquetas se suelen emitir través de la aplicación informática de gestión de Archivos. Los datos que se incluyen en la etiqueta los decide el Archivo. Incluyen como mínimo la identificación del paciente.
Si se utiliza como identificador un número secuencial proporcionado por el ordenador, es aconsejable que figure en la etiqueta el NHC, el nombre y los apellidos. Además si el proceso de préstamo está automatizado se debe incluir en la etiqueta un código de barras identificativo. Para mayor fiabilidad, se pueden imprimir en la etiqueta otros datos adicionales (ej.: el DNI del paciente).
- Etiquetado del sobre contenedor.
Se emitirán tantas etiquetas como sobres contenedores relativos al paciente existen. Lo caracteres dela etiqueta deben ser lo suficientemente grandes (que se vean bien). Si los datos se escriben a mano, se hará con caracteres claros e inequívocos.
Se pueden utilizar etiquetas de colores para reducir los errores de archivado. En estos casos se suele asignar un color diferente a cada cifra. Los colores elegidos dependerán de cada centro pero tendrán que diferenciarse claramente unos de otros.
Las etiquetas se pegan e unos de los laterales del sobre el cual debe quedar orientado hacia el exterior de la estantería. No es aconsejable utilizar muchos tipos de etiquetas que pueden dar lugar a equívocos.
- Ensobrado.
La documentación clínica se suele introducir en un sobre contenedor abierto en su parte superior que sirve para proteger la documentación de la luz, del polvo, etc. El sobre suele ser de papel grueso o de plástico y puede presentar distintas medidas.
El diseño del sobre depende de cada centro pero como mínimo debe titular visible el nombre de dicho centro y debe haber un espacio para los datos administrativos del paciente, el número de Historia Clínica, etc.
Préstamo
Los archivos actúan como un sistema centralizado de información y se deben considerar como un servicio útil para la comunidad. Entre sus funciones está: El préstamo de documentación clínica, que supone la salida temporal de documentos del Archivo. Los expedientes clínicos se deben prestar únicamente a las personas autorizadas para consultarnos
Un Archivo hospitalario puede realizar muchos préstamos diarios siendo necesario asegurar su retorno al Archivo, evitando su pérdida. Para ello es conveniente que el proceso de préstamo esté automatizado y que el centro disponga de una aplicación de gestión de archivos general.
En los procedimientos y circuitos de los que hablaremos a continuación se considera al centro hospitalario como un Archivo centralizado e informatizado.
- Procedimientos para realizar el préstamo de Historias Clínicas
- Obtener los listados a través de la aplicación informática y atender las solicitudes de documentación que figuran en dichos listados estableciendo prioridades en base a criterios asistenciales.
- Comprobar mediante la aplicación informática de gestión de archivos si ya existe una Historia Clínica del paciente en cuestión.
- Localizar en el depósito documental la Historia Clínica solicitada.
- Extraer del depósito dicha Historia Clínica o, en caso de que no existiese, abrir una Historia Clínica.
- Registrar mediante la aplicación informática la salida de la Historia Clínica, el tipo de petición, la unidad que la solicita y la persona que demanda la Historia Clínica (solicitándola a través de formato correspondiente).
- Distribuir los documentos en función de quién los solicita, haciendo, en su caso, copia de los documentos del paciente.
- Recoger los documentos prestados dentro del plazo establecido.
- Registrar mediante la aplicación informática la entrada de la Historia Clínica.
- Archivar la Historia Clínica devuelta.
- Controlar en todo momento las Historias Clínicas prestadas, conociendo quién es su responsable.
- Reclamar las Historias Clínicas no devueltas en el plazo establecido.
En los casos en los cuales se prestan muchas Historias Clínicas, conviene registrar su salida de forma automatizada para no cometer errores. Una vez obtenidos los listados y extraídas del almacén las historias Clínicas se realiza el préstamo masivo.
Cuando las Historias Clínicas regresan al Archivo, el registro de su entrada se suele hacer a través de un lector de código de barras de las etiquetas delas Historias Clínicas, para evitar errores.
- Proceso de préstamo de Historias Clínicas
Para poder ejecutar el préstamo correctamente, hay que definir con detalle los procesos implicados, para ello se tiene en cuenta los recursos y las guías: los recursos hacen referencia, por ejemplo, a los ordenadores, las impresoras, los teléfonos, las Historias Clínicas, el personal… las guías, por su parte, son manuales que contienen las normas a seguir; permiten indicar:
- Quién solicita la información. Pueden ser servicios o personal del centro o de fuera de él.
- El uso al que se destinará la documentación solicitada.
- La cantidad de documentación solicitada, para poder organizar la búsqueda y preparar las Historias Clínicas solicitadas.
- La fecha de entrega dela documentación solicitada.
- La nueva indicación de la documentación prestada, lo cual nos permitirá controlar su distribución y reclamar las Historias Clínicas en caso necesario.
- Circuitos de ejecución del préstamo.
Pueden ser diferentes en función en cómo esté organizado el hospital y de los recursos disponibles, así como de los distintos servicios existentes.
- Urgencias.
- Tipo de paciente: paciente que acude al Servicio de urgencias de hospital.
- Solicitante: Unidad de urgencias.
- Tipo de documentación: una Historia Clínica de urgencias.
- Solicitud de la documentación: se tramita a través de Admisión de Urgencias directamente al Archivo. Puede hacerse por teléfono, por fax, por correo electrónico…
- Organización del trabajo en el Archivo: el préstamo de Historias Clínicas a Urgencias se tiene que realizar durante todo el día y a lo largo de toda la semana. Si el centro no dispone de personal en turno de noche o de fin de semana, la solicitud de Historias Clínicas se puede efectuar a través del responsable de guardia autorizado.
- Hospitalización de ingresos programados.
- Tipo de paciente: paciente que acude al hospital con un ingreso programado. Pueden ser pacientes atendidos previamente en el centro con una Historia Clínica ya abierta o pacientes que acuden al centro por primera vez y no tienen una Historia Clínica abierta.
- Solicitante: el servicio específico o unidad en la que ingresa.
- Tipo de documentación: Historia Clínica.
- Solicitud de la documentación: la solicitud de ingreso se tramita a través del Servicio de Admisión.
- Organización del trabajo en el Archivo: normalmente, el Archivo realiza este proceso en el turno de mañana porque, generalmente, los ingresos programados se efectúan en ese horario. Básicamente el proceso es el siguiente:
- Se obtienen los listados correspondientes, tanto de ingresos como de preingresos.
- Se realiza la comprobación de la existencia de una Historia Clínica del paciente en cuestión. Si existe dicha Historia Clínica, se localiza, se extrae del Archivo y se añade a los expedientes de solicitud de ingreso; si no existe dicha Historia Clínica, se etiqueta y ensobra una Historia Clínica nueva y se añade a los expedientes de solicitud de ingreso. A continuación se registran el préstamo y la nueva ubicación de la Historia Clínica; seguidamente se trasporta y se distribuye la Historia Clínica recogiendo, de paso, las Historias Clínicas de los pacientes dados de alta y registrando su entrada en el Archivo. Finalmente, se archivan las Historias Clínicas de los pacientes dados de alta.
- Hospitalización de ingresos urgentes.
- Tipo de paciente: paciente que ingresa a través de Urgencias. Puede tratarse de un paciente atendido previamente en el centro con una Historia Clínica ya abierta o de un paciente que acude por primera vez al centro, que no tiene una Historia Clínica abierta.
- Solicitante: Unidad de Urgencias.
- Tipo de documentación: Historia Cínica.
- Solicitud de la documentación: se tramita a través del Servicio de Admisión de Urgencias, directamente al Archivo; por teléfono, fax…
- Organización del trabajo en el Archivo: el préstamo de Historias Clínicas a Urgencias se realiza todos los días durante todo el día. El proceso es el siguiente:
- Se comprueba si ya existe una Historia Clínica de ese paciente. Si existe, se localiza y se extrae del Archivo. Si no existe, se etiqueta y se ensobra una nueva Historia Clínica.
- A continuación se registra el préstamo y la nueva ubicación de la Historia Clínica.
- Y finalmente, se entrega rápidamente al Servicio de Urgencias.
- La Historia Clínica se suele trasladar junto con el paciente a la planta de hospitalización asignada. Esto se le comunica al Archivo para que controle la ubicación de la Historia Clínica en todo momento. Otra posibilidad que supone un mayor control de la documentación, consiste en remitir la Historia Clínica desde el Archivo hasta la planta de hospitalización.
- Unidad de codificación.
- Tipo de paciente: cualquier tipo de paciente con un diagnóstico.
- Solicitante: Unidad de Codificación.
- Tipo de documentación: Historia Clínica.
- Solicitud de la documentación: Unidad de codificación directamente al Archivo.
- Organización del trabajo en el Archivo: el Archivo subministra a la Unidad de Codificación las Historias Clínicas de los pacientes dados de alta. El Archivo también subministra a la Unidad de Codificación las Historias Clínicas oportunas para evaluar la calidad de su propio trabajo.
- Servicios de estudios de epidemiología.
- Tipo de paciente: a priori cualquier tipo de paciente.
- Solicitante: servicio del hospital o profesionales que van a realizar el estudio epidemiológico. Se puede tratar por ejemplo de investigadores, que necesitan analizar ciertas Historias Clínicas o que quieren presentar un caso en una sesión clínica, congreso…
- Tipo de documentación: Historia Clínica.
- Solicitud de la documentación: se suele realizar directamente al Archivo a través de un formulario de epición.
- Organización del trabajo en el Archivo: el Archivo debe disponer de una zona acondicionada para la revisión de las Historias Clínicas que se solicitan para hacer estudios. Se debe establecer una normativa que facilite estas revisiones sin entorpecer el funcionamiento normal del Archivo. Esta normativa debe incluir:
- El procedimiento y la hoja de solicitud utilizada.
- El número de Historias Clínicas que se pueden solicitar por persona y día.
- El tiempo de espera para que el solicitante acceda a las Historias Clínicas.
- El tiempo que dedicará el Archivo a esta actividad.
- Lugar en el que se realizan las revisiones de Historias Clínicas por parte del solicitante.
- Préstamos externos.
- Tipo de paciente: a priori, cualquier tipo de paciente.
- Solicitante: puede ser una institución sanitaria pública o privada, una institución pública (ejemplo: mutua..), una entidad privada, personal docente o personal investigador.
- Tipo de documentación: Historia Clínica.
- Solicitud de la documentación: el usuario solicita la documentación al Archivo mediante un impreso específico.
- Organización del trabajo en el Archivo: para determinar la actuación en el Archivo, se tienen en cuenta el derecho del usuario a obtener información relativa a su propia salud y el derecho del usuario a la confidencialidad de su Historia Clínica.
- Control de la documentación prestada.
Durante el préstamo de la Historia Clínica esta circula por distintas dependencias del centro, por eso es necesario que el Archivo realice acciones que aseguren el retorno de la Historia Clínica, evitando la pérdida de los expedientes prestados.
Entre los aspectos que deben contemplar los procedimientos de seguimiento de la documentación prestada, destacan los siguientes:
- Se debe registrar inmediatamente en el sistema informático de gestión de Archivos, cualquier información devolución o préstamo de documentos clínicos.
- Se deben archivar diariamente las Historias Clínicas devueltas, evitando que se acumulen.
- Se deben registrar las entradas y salidas de Historias Clínicas con el expediente delante, comprobando que coinciden los datos de la base de datos con los de la documentación prestada o devuelta.
- Se deben establecer plazos de devolución de la documentación.
- Se debe controlar que la documentación que consta en las Historias Clínicas devueltas es correcta.
- Se debe comprobar que los formularios de solicitud de la documentación clínica están bien cubiertos y que en ellos consta el nombre de quien retira la documentación, la fecha, la firma del solicitante, etc.
- Se debe solicitar a los profesionales o unidades depositarias de la documentación que comuniquen los cambios de ubicación de los expedientes prestados, si se da el caso.