Infecciones de Partes Blandas: Tipos, Diagnóstico y Tratamiento

Infecciones de Partes Blandas

Definición

Infecciones de la piel, tejido celular subcutáneo, fascias y/o músculo.

Tipos

• Celulitis no necrotizantes
• Infecciones necrotizantes de partes blandas
• Miositis
  • Necrotizantes
  • Víricas y parasitarias

Celulitis No Necrotizantes

Definición

• Infecciones de la piel que penetran hasta el tejido celular subcutáneo.
• Las más comunes de las infecciones de partes blandas.

Localización

• Donde haya rotura de la barrera epidérmica
• Extremidades inferiores, casi siempre.

Educación Sanitaria

“Celulitis” no es un concepto estético-playero.

-Celul – ITIS implica inflamación, y hablamos de inflamación por gérmenes, es decir, infección.

Celulitis: Factores Predisponentes

• Edema
  • Insuficiencia venosa
  • Linfedema
  • ICC
• Puerta de entrada
  • Tinea pedis, úlceras, intertrigo, etc.
• Sobrepeso

Dupuy A et al. BMJ 1999;318:1591

Celulitis: Microbiología

DEPENDE DE LA EXPOSICIÓN

• Estreptococos β-hemolíticos
  • Grupo A (la mayoría)
  • Grupo B (ancianos, inmunodeprimidos)
  • Grupos G y C (sobre todo en linfedemas)
• Staphylococcus aureus
• Exposiciones accidentales
  • Mordedura humana y de otros animales
  • Pinchazo en la planta del pie
  • Herida expuesta a agua

Gérmenes Accidentales

1. Mordedura humana: mucho más peligrosa que la de otros animales
   • Flora orofaríngea mixta
   • Eikenella corrodens, p. ej. (causa endocarditis HACEK, con cultivo “negativo”)
2. Mordedura de animales
   • Flora orofaríngea mixta
   • Pasteurella multocida (perros, gatos)
   • Capnocytophaga canimorsus (perros)
3. Gérmenes “especiales”
   • Fiebre por mordedura de rata
     • Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis
   • Enfermedad por arañazo de gato
     • Bartonella henselae
4. Pinchazo en la planta del pie
   • Pseudomonas aeruginosa
   • Staphylococcus aureus
5. Herida expuesta a agua
   • Dulce: Aeromonas hydrophila
   • Salada: Vibrio vulnificus

Celulitis: Clínica

• Signos cardinales de la inflamación
• Borde poco definido
• A veces
  • Linfangitis y/o
  • Adenopatía regional y/o
  • Síntomas generales

Celulitis: Diagnóstico

• ES CLÍNICO
• Considerar siempre los factores predisponentes
• Los cultivos son poco sensibles y poco específicos: Deben realizarse si no hay respuesta al tratamiento

Celulitis: Tratamiento

1. TRATAR LOS FACTORES PREDISPONENTES
2. Antibioterapia:
   • Amoxicilina/clavulánico
   • Con enfermedad subyacente o exposición a agua: Cefotaxima o Ceftriaxona + Cloxacilina

Erisipela (Una celulitis especial)

Definición

Afecta a epidermis superficial

Localización

• Extremidades inferiores y cara
• Donde haya rotura de la barrera epidérmica

Erisipela: Microbiología

• Estreptococos β-hemolíticos
  • Grupo A (la mayoría)
  • Grupos G y C

Erisipela: Clínica

• Signos cardinales de la inflamación, siempre
• Borde NÍTIDO, SIEMPRE
• A veces
  • Linfangitis y/o
  • Adenopatía regional y/o
  • Síntomas generales

Erisipela: Diagnóstico

• ES CLÍNICO (borde nítido)
• Los cultivos son poco sensibles y poco específicos: Deben realizarse si no hay respuesta al tratamiento

Erisipela: Tratamiento

• Penicilina G
• TRATAR LOS FACTORES PREDISPONENTES

Infecciones Necrotizantes de Partes Blandas

Rasgos Comunes

1. Destrucción tisular:
   • Aguda
   • Extensa
   • Se propaga por los planos aponeuróticos
   • Se acompaña de trombosis en pequeños vasos
   • La inflamación celular es escasa o nula
2. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica frecuente, con evolución a choque.
3. Mortalidad elevada
4. Tratamiento:
   • Quirúrgico siempre,
     • Amplio anatómicamente.
     • Debe repetirse tan a menudo como sea preciso
   • Antimicrobianos
   • Medidas de sostén hemodinámico

Cirugía Siempre

• Sirve para el diagnóstico:
  • Define la extensión en profundidad
• La mortalidad llega al 100% sin tratamiento quirúrgico

Patógeno Emergente

• Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM, MRSA) adquirido en la comunidad
  • Las cepas de la comunidad son diferentes de las nosocomiales

Tipos de Infecciones Necrotizantes de Partes Blandas

1. Celulitis necrotizantes
2. Fasciitis necrotizantes
3. Miositis necrotizante
4. Piomiositis

1. Celulitis Necrotizantes

• Celulitis por Clostridium sp
• Celulitis por flora mixta
• Gangrena de Meleney
• Celulitis necrotizante sinérgica (es un tipo intermedio con la fasciitis necrotizante)

1.1. Celulitis por Clostridium sp

• Clostridium perfringens casi siempre
• Antecedentes de traumatismo o cirugía
• Siempre hay gas en la piel (crepitación)
• No atraviesa la fascia y no afecta al músculo (CK normal)
• Los signos sistémicos pueden ser leves

Tratamiento

• CIRUGÍA
• Penicilina G

1.2. Celulitis por Flora Mixta

• Flora mixta de aerobios y anaerobios
• Antecedentes de diabetes
• Si hay secreción purulenta, es maloliente
• No atraviesa la fascia y no afecta al músculo (CK normal)
• Los signos sistémicos pueden ser leves

Tratamiento

• CIRUGÍA
• Monoterapia antibiótica:
  • Carbapenem
  • Una penicilina+inhibidor de β-lactamasa
  • Cefamicina
• Terapia combinada:
  • SIEMPRE:
    • Metronidazol o Clindamicina
  • MÁS
    • Cloxacilina o glicopéptido o linezolid //aztreonam o aminoglucósido//cefalosporina //fluoroquinolona

1.3. Celulitis de Meleney

• Infección sinérgica entre estreptococos microaerófilos y Staphylococcus aureus
• Úlcera de lento crecimiento sobre una herida quirúrgica
• Los signos locales y sistémicos son poco intensos

2. Fasciitis Necrotizantes

• Fasciitis necrotizante tipo I
• Fasciitis necrotizante tipo II

2.1. Fasciitis Necrotizante Tipo I

• Flora mixta: En dos series con 1742 pacientes se aislaron una media de 4´6 gérmenes por caso
  • Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, E. coli, otras enterobacterias
  • Peptostreptococcus sp, Bacteroides fragilis, Prevotella sp, Porphiromonas sp, Clostridium sp
• HAY GAS EN EL TEJIDO

Brook I et al. J Clin Microbiol 1995;33:2382

Wong CH et al. J Bone Joint Surg 2003; 85(A): 1454

• Es más frecuente en diabéticos, a menudo con angio- y neuropatía diabéticas (¡sin dolor!)
• Se inicia casi siempre en el pie
• Hay cuadros característicos cuando el inicio es en otras áreas:
  • Periné: Gangrena de Fournier
  • Cabeza y cuello: Angina de Ludwig

Tratamiento

COMO EN LA CELULITIS NECROTIZANTE POR FLORA MIXTA:

1. CIRUGÍA
2. ANTIMICROBIANOS
3. SOPORTE HEMODINÁMICO

2.2. Fasciitis Necrotizante Tipo II

• Es monomicrobiana:
  • Estreptococos grupo A (más raros C y G)
  • Emergente: Staphylococcus aureus resistente a meticilina de la comunidad (MRSA)
• NO HAY GAS EN EL TEJIDO
• Puede aparecer a cualquier edad
• No es más frecuente en inmunodeprimidos ni en pacientes con enfermedades crónicas

Factores Predisponentes

• Varicela, puerta de entrada, traumatismo sin laceración. En el 50% no se define puerta de entrada.
• Deportes de contacto (SAMR de la comunidad).

Clínica

• Dolor intenso desde el inicio
• No hay gas
• En ~ la mitad de los casos se produce un síndrome de choque tóxico estreptocócico/estafilocócico.

Tratamiento

• CIRUGÍA
• Antibioterapia:
  • Clindamicina>Penicilina G
• Inmunoglobulinas iv

3. Miositis Necrotizantes

• Gangrena estreptocócica
  • Muy rara. La fasciitis necrotizante tipo II a menudo se describe como el mismo proceso.
• Gangrena gaseosa por clostridios
  • Rara

3.1. Gangrena Gaseosa

Hay tres tipos clínicos:

• Traumática, por C. perfringens (80%) u otros clostridios
• Recurrente por C. perfringens
• Espontánea por C. septicum (se asocia a enfermedad gastrointestinalè buscar siempre neoplasia de colon)

Clínica

• Dolor muy intenso
• Signos inflamatorios (y sin embargo no hay leucocitos en la lesión)
• Crepitación
• Hemólisis
• Respuesta inflamatoria sistémica

Tratamiento

(como en la fasciitis necrotizante II)

• CIRUGÍA
• Antibioterapia:
  • Clindamicina > Penicilina G

Referencia

• Guía de tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Rev Esp Quimioterap, 2006; 19: 378-394

Siempre considerar la flora local y sus resistencias