Cardiopatía hipertensiva
La hipertensión es un trastorno frecuente asociado a una notable morbilidad y que afecta a muchos órganos: corazón, encéfalo, riñones.
La hipertrofia de los miocardiocitos es una respuesta adaptativa frente a la sobrecarga de presión. La hipertensión mantenida puede causar disfunción y dilatación cardiaca y muerte súbita.
Esta afecta al lado izq del corazón.
Cardiopatía hipertensiva sistémica (del lado izquierdo)
Criterios para diagnosticar:
- Hipertrofia ventricular izq. En ausencia de otras patologías cardiovasculares.
- Antecedentes o evidencia patológica de hipertensión.
Clínica
La cardiopatía hipertensiva compensada es asintomática y se sospecha cuando hay aumento de la presión arterial en la exploración física o cuando se encuentran datos de hipertrofia ventricular izq. En el ECG.
Algunos pacientes son diagnosticados cuando desarrollan una fibrilación auricular la cual es secundaria a la hipertrofia de la aurícula izq o ICC.
Cardiopatía hipertensiva pulmonar: cor pulmonale
Consiste en la hipertrofia y la dilatación del ventrículo derecho, a menudo se asocia a insuficiencia cardiaca derecha, secundarias a una hipertensión pulmonar atribuible a un trastorno primario del parénquima o de los vasos pulmonares.
La dilatación y la hipertrofia del ventrículo derecho debida a una insuficiencia ventricular izq. (o a cardiopatía congénita) son mucho más frecuentes, aunque están excluidas.
Valvulopatias cardíacas
Puede cursar con estenosis o insuficiencia (incompetencia o regurgitación) o ambas.
- Estenosis: es la incapacidad de una válvula de abrirse por completo, con la consiguiente obstrucción al flujo anterógrado.
La estenosis valvular casi siempre se debe a una alteración primaria de las cúspides y en todos los casos se trata de un proceso crónico (ej: calcificación o cicatrización de las valvas)
- La insuficiencia: es consecuencia del cierre incompleto de la válvula, lo que permite la regurgitación (reflujo) de la sangre.
La insuficiencia valvular puede ser secundaria a una enf. Intrínseca de las cúspides valvulares (ej:endocarditis) o la rotura de las estructuras de soporte de la misma (ej: aorta, anillo mitral, cuerdas tendinosas) sin una lesión primaria de las cúspides.
La estenosis o la insuficiencia pueden aparecer por separado o simultáneamente en la misma válvula. La valvulopatia puede afectar a una sola válvula (mitral) o mas de una. La alteración del flujo a través de las válvulas enfermas provoca un tono cardiaco (soplo) y las lesiones graves se palpan o causan frémito.
El pronóstico de las valvulopatias depende de la válvula afectada, del grado de afectación, de la cronología de su desarrollo y eficacia de los mecanismos compesadores.
Las alteraciones valvulares pueden ser congénitas o adquiridas. La forma mas frecuente de valvulopatia congénita es la válvula aortica bicúspide (contiene solo 2 cúspides funcionales)se debe a mutaciones, como las que afectan la vía de transcripción de señales Notch.
Valvulopatia degenerativa
Describe los cambios que afectan a la integridad de la matriz extracelular valvular en estos cambios degenerativos se encuentran:
- Calcificaciones: que se localizan en las cúspides o el anillo (en la válvula mitral). La calcificación del anillo mitral suele ser asintomática, salvo que atrape el sistema de conducción adyacente.
- Reducción del número de fibroblastos y miofibroblastos de la válvula.
- Alteraciones de la MEC. En algunos casos aumento de los proteoglucanos y una reducción del colágeno fibrilar y de la elastina (degeneración mixomatosa).
- Cambios en la producción de metaloproteinasas de matriz o sus inhibidores.
Estenosis calcificada de la aorta
La degeneración calcificante de la aorta es la causa mas frecuente de estenosis aortica, aunque el mecanismo patológico mas utilizado es progresivo desgastante asociado al envejecimiento, cada vez se cree mas que la fibrosis y la calcificación de la cúspides son el equivalente valvular de la aterioesclerosis secundaria a la edad.
se detecta de forma casual al identificar las calcificaciones en una radiografía de tórax rutinaria o durante la autopsia. En otros pacientes, la esclerosis y/o la calcificación de la válvula son lo bastante grandes para ocasionar estenosis y obligar a la cirugía.
Clínica:
en la enf. Grave los orificios valvulares pueden verse comprometidos hasta un 70-80%.
El gasto cardiaco se mantiene solo gracias a una hipertrofia concéntrica del ventrículo izq. Y la obstrucción crónica hacia el flujo de salida puede ocasionar presiones ventriculares izquierdas de 200 mmhg.
El miocardio hipertrófico muestra tendencia a la isquemia y se puede presentar una agina. Las disfunciones diastólicas y sistólicas coexisten y determina una ICC, después finalmente hay una descompensación cardiaca.
El desarrollo de angina, ICC o sincope en una estenosis aortica refleja el agotamiento de la hiperfunción compensadora del corazón.
Válvula mitral mixomatosa
En la degeneración mixomatosa de la válvula mitral, una o las dos valvas de la válvula mitral aparecen distendidas y sufren prolapso, de forma que retroceden hacia la aurícula izq. Durante la sístole. El prolapso de la válvula mitral es una variante primaria de degeneración mixomatosa.
Patogenia
Degeneración mixomatosa primaria se desconoce, pero es prbable que exista un defecto intrínseco de base (sistémico) de la síntesis o de la remodelación del tejido conjuntivo . Se relaciona a síndrome de marfan.
Los cambios mixomatosos secundarios posiblemente se produzcan por lesiones de miofibroblastos valvulares, en relación a una alteración crónica de las fuerzas hemodinámicas.
Clínica:
en la mayor parte es asintomático y se ve por accidente en la exploración física.
En la minoría de los casos el paciente refiere palpitaciones, disnea o dolor torácico atípico. En la auscultación pone de manifiesto un clic mesosistolico, que se debe a la tensión abrupta que sufren las valvas redudantes de la válvula y las cuerdas tendinosas cuando tratan de cerrarse.
Los pacientes con degeneración mixomatosa primaria tienen un mayor riesgo de sufrir endocarditis infecciosa, así como la muerte súbita cardiaca por arritmias ventriculares.
Valvulopatia reumática
La fiebre reumática sistémica es una enf. Infamatoria multisistemica de mecanismo inmunológico, aguda y que aparece tras la infección por estreptococos B-hemolíticos del grupo A (faringitis).
La cardiopatía reumática es la manifestación cardiaca de la fiebre reumática y se asocia a inflamación de todas las zonas del corazón, aunque la inflamación y la cicatrización de las válvulas determinan las consecuencias clínicas importantes.
La valvulopatia suele causar una estenosis mitral fibrosante con deformidad valvular, la cardiopatía reumática es la única causa de estenosis mitral adquirida.
Patogenia:
la fiebre reumática aguda es una reacción de hipersensibilidad que clásicamente se ha atribuido a anticuerpos frente a las moléculas de los estreptococos del grupo a y que experimentan reacciones cruzadas con antígenos del huésped.
en concreto, los anticuerpos frente a las proteínas M de algunas cepas de estreptococos se ligan a las proteínas del miocardio y a las válvulas cardíacas, y ocasionan lesiones por activación del complemento y de las células que expresan el receptor Fc (incluidos los macrófagos).
Clínica
Suele afectar niños, la principal manifestación clínica es una carditis (roce de fricción pericárdico y las arritmias), aproximadamente el 20% de los primeros ataques aparecen en adultos y el rasgo predominante será la artritis.
Los síntomas se observan 2-3 semanas después de la infección por estreotococos y vienen anunciados por fiebre y una poliartritis migratoria.
Diagnóstico:
por demostración serológica de infección previa por estreptococos. Criterios jones:
- Carditis
- Poliartritis migratoria de las articulaciones grandes.
- Nódulos subcutáneos
- Exantema cutáneo en forma de eritema marginado.
- Corea de sydenham.
Endocarditis infecciosa
Es un trastorno grave, típicamente, la invasión por microbios de las válvulas cardíacas o endocardio mural a menudo se asocia a destrucción de los tejidos cardíacos subyacentes, determina unas vegetaciones voluminosas friables constituidas por restos necróticos, trombo y gérmenes.
Los hongos y las ricketsias son responsables de fiebre Q, clamidia produce endocarditis.
La endocarditis infecciosa se puede clasificar en aguda y subaguda.
- Aguda: implica infecciones destructivas y multuosas, las cuales se relacionan al ataque por germen muy virulento de una válvula normal.
- Subaguda: consiste en infecciones de baja virulencia que afectan a un corazón con alteraciones de base (válvulas deformadas o cicatrizadas).
Patogenia:
alteraciones cardíacas predisponen a estas infecciones; entre las alteraciones que se asocian con frecuencia destacan la cardiopatía reumática, el prolapso de la válvula mitral, las válvulas aórticas bicúspides y la estenosis calcificada de la válvula. Las prótesis valvulares (que se comentan más adelante) explican el 10-20% de todos los casos de endocarditis infecciosa.
el 50-60% de los casos de endocarditis sobre válvulas lesionadas o deformadas se deben a Streptococcus viridans.
por el contrario, S. Aureus, que es un germen más virulento (frecuente en la piel), puede atacar las válvulas deformadas, pero también las sanas, y, en general, causa el 10-20% de los casos.
Clínica
Fiebre signo más importante, aunque en la subaguda en pacientes mayores no se produce y se da solo fatiga, pérdida de peso y síndrome seugripal y esplenomegalia.
La aguda tiene un comiezo tormentoso: fiebre, escalofríos, debilidad y laxitud, soplos 90% en pacientes con lesiones del lado izq., microembolos y petequias.
Vegetaciones no infectadas:
Endocarditis trombotica no bacteriana.-
se caracteriza por el depósito de pequeñas masas tromboticas 1-5mm de diámetro, constituidas por fibrina y plaquetas sobre las válvulas cardíacas.
Afecta personas sanas y enf. Asociadas a debilidad generalizada o pérdida de peso, por lo cual se denomina endocarditis marantica. El precursor habitual es un estado de hipercoagulabilidad.
Endocarditis de libman-sacks.-
se caracteriza por la presencia de vegetaciones estériles sobre las válvulas de los pacientes con un lupus eritematoso sistémico. Se localizan en cualquier zona dentro de La superficie valvular, sobre cuerdas e incluso sobre el endocardio auricular y ventricular.
Enfermedad carcinoide cardiaca
Se debe a la liberación por los tumores carcinoides de compuestos bioactivos, como serotonina. Entre las manifestaciones sistémicas se encuentran el enrojecimiento, diarrea, dermatitis y broncocontriccion.
Es clásica la afectación del endocardio y de las válvulas del lado derecho del corazón y el izq. Queda protegido por el lecho vascular pulmonar.
Cardiopatías congénitas.-
la mayoría de ellas se forman por embriogenia defectuosa entre las semanas de gestación 3 y 8, periodo en que las estructuras cardiovasculares principales se forman comienzan a funcionar.
Desarrollo cardiaco: las diversas malformaciones observadas en cardiopatías congénitas son causadas por errores sobrevenidos de morfogenia . Fig.
El primer campo cardiaco expresa el factor de transcripción Hand 1, mientras que el segundo expresa el factor Hand 2 y la proteína factor 10 de crecimiento fibroblastico secretada.
Etiología y patogenia:
las anomalías genéticas esporádicas son las principales causas conocidas de cardiopatía congénita.
En el caso de las mutaciones de un solo gen, los genes afectados codifican proteínas que pertenecen a distintas clases funcionales. Tabla 12-3
Otras mutaciones de un solo gen asociadas a cardiopatitia congénita alteran las proteínas estructurales o afectan a las moléculas de señalización. Por ejemp., mutaciones que modifican la vía NOTCH se asocian a anomalías congénitas: válvula triscupide(NOTCH1) y tetralogía de fallot ( JAG1 y NOTCH2).
La causa genética mas frecuente de cardiopatía congénita es la trisomía 21.
Carácterísticas clínicas:
se distribuyen en 3 categorías principales.
- malformaciones causantes de derivación de izq. A derecha.
- Malformaciones causantes de derivación de derecha a izq.
- Malformaciones causantes de obstrucción.
Derivaciones de izq. A derecha.-
son las mas comunes, entre ellas se encuentran la Cía, la CIV y el CAP.Fig12-4
Es carácterístico que la Cía aumente solo volúMenes de flujo de salida ventricular y pulmonar, en tanto que la CIV y el CAP incrementan tanto el flujo como presión de la sangre pulmonar.
Comunicación interauricular.-
las Cía son aberturas anómalas fijas en el tabique interauricular, causadas por formación de tejido incompleta, que permite el paso de sangre entre las aurículas izq. Y derecha. Es asintomática.
No se debe de confundir con el agujero oval persistente el cual es provocado por incapacidad de cierre de un foramen (agujero) que forma parte del desarrollo normal.
A continuación se expone un breve resumen de las fases de desarrollo de esta estructura:
- Primer tabique del corazón embrionario (septum primum): es una invaginación membranosa semilunar asentada en posición posterior entre las aurículas derecha e izq y que las separa en parte. El ostium primum, permite el desplazamiento de la sangre de la aurícula derecha a la izq. Durante el desarrollo fetal.
- Antes de que el septum primum obstruya por completo el ostium primum, se abre un segundo orificio posterior llamado ostium secundum.
- El ostium secundum es una ulterior invaginación membranosa localizada a la derecha y en posición anterior al primer orificio.
- A medida que el segundo orificio crece, deja una pequeña abertura llamada agujero oval, en continuidad con el. El conjunto agujero oval/segundo orificio permite la derivación continua de derecha a izq. De la sangre durante el desarrollo intrauterino.
- El segundo tabique continua agrandándose hasta que forma un colgajo de tejido que cubre el agujero oval en su lado izq.
Este colgajo de tejido se abre y se cierra en respuesta a los gradientes de presión entre las aurículas izq. Y derecha. La válvula se abre solo cuando la presión es mayor en aurícula derecha.
Morfología:
- La Cía de tipo ostium secundum: es consecuencia de formación deficiente del segundo tabique, cerca del centro del tabique interauricular.
- Las anomalías del ostium primum: se sitúan adyacentes a las válvulas y suelen asociarse a anomalías de estas o CIV
- Los defectos del seno venoso: se localizan cerca de la entrada de la vena cava superior y pueden asociarse a retorno venoso pulmonar anómalo a la aurícula derecha.
Carácterísticas clínicas: con frecuencia hay un soplo debido al exceso de flujo a través de la válvula pulmonar y o la Cía.
Agujero oval.-
se cierra permanente en alrededor del 80% de los niños hacia los 2 años de edad, en el 20% restante, el colgajo no sellado puede abrirse si las presiones del lado derecho se elevan.
Comunicación interventricular.-
las CIV son cierres incompletos del tabique interventricular que permiten la comunicación libre de sangre entre los ventrículos izquierdo y derecho.
Morfología: el 90% de ellas se producen en la regíón del tabique interventricular membranoso (CIV MEMBRANOSA) el resto se sitúan por debajo de la válvula pumonar (CIV INFUNDIBULAR) o en el tabique muscular.
Carácterísticas clínicas: la mayoría de las CIV que se manifiesta en grupo pedíátrico se asocian a otras anomalías congeitas, como la tetralogía de fallot, cuando la CIV se detecta en un adulto se trata de un defecto aislado
Conducto arterioso persistente.-
el conducto arterioso se origina en la arteria pulmonar y se une a la aorta en posición inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izq.
Durante la vida intrauterina permite el flujo de sangre de la arteria pulmonar a la aorta, puenteando los pulmones no oxigenados.
En nacidos a término sano, el conducto se contrae poco después del nacimiento y queda funcionalmente cerrado tras 1 o 2 días.
La oclusión estructural completa se produce en los primeros meses de vida extrauterina, para formar el ligamento arterioso. A menudo el cierre del conducto se retrasa enlactantes con hipoxia, o cuando el CAP se asocia a otras anomalías congénitas, en especial las CIV que elevan las presiones vasculares pulmonares.
El CAP produce un soplo agudo continuado con sonido de maquinaria.
Derivaciones de derecha a izquierda
Las enfermedades de este grupo causan pronto cianosis en la vida posnatal (cardiopatía congénita cianótica). La tetralogía de fallot la más frecuente en esta categoría y la transposición de grandes arterias. Otras son el tronco arterial persistente, la atresia tricuspidea y la conexión venosa pulmonar anómala total.
Tetralogía de fallot.-
sus 4 signos son:
- CIV
- Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (estenosis pulmonar)
- Aorta que acabalga la CIV
- Hipertrofia ventricular derecha.
Todos estos rasgos son consecuencia del desplazamiento anterosuperior del tabique infundibular.
Morfología: cardiomegalia con forma de bota y acabalgamiento de la lesión de ambas cavidades ventriculares.
Carácterísticas clínicas: sin tratamiento estos sobreviven hasta la vida adulta, sus consecuencias clínicas dependen de fundamentalmente de la gravedad de la estenosis subpulmonar, ya que de ella determina la dirección del flujo sanguíneo.
Si la estenosis es leve: la anomalía se asemeja a una CIV aislada y la derevacion puede ser de izq. A derecha, sin cianosis (Tetralogía rosada).
Si la obstrucción del flujo de salida ventricular derecho es mas grave: las presiones del lado derecho se aproximan o superan a las del lado izq. Y se desarrolla una desviación de derecha a izq., generándose cianosis ( TF clásica).
Transposición de las grandes arterias.-
la TGA genera discordancia ventriculoarterial. Como consecuencia de ella, la aorta se sitúa en posición anterior y se origina en el ventrículo derecho, mientras que la arteria pulmonar se encuentra en posición relativamente posterior y se origina en el ventrículo izq.
En la TGA completa, la anomalía embriológica deriva de la formación anómala de los tabiques troncales y aortopulmonares esto no es compatible con la vida.
El pronóstico para los recién nacidos con TGA depende del grado de mezcla de la sangre, de la magnitud de la hipoxia celular y de la capacidad del ventrículo derecho de mantener la circulación sistémica.
Atresia tricúspidea:
es la oclusión completa del orificio de la válvula tricúspide. Embriológicamente, es consecuencia de la división desigual del conducto auriculoventricular por ello la válvula mitral es más grande de lo normal y hay infradesarrollo (hipoplasia) ventricular derecho. La circulación de mantiene por comunicación interauricular, además por una CIV que permite la comunicación con ventrículo iz. Y la arteria pulmonar. La cianosis se da desde el nacimiento y alta en mortalidad precoz.
Lesiones obstructivas:
esta puede producirse a nivel de las válvulas cardíacas o en uno de lso grandes vasos. Ejemplos habituales son estenosis o la atresia de las válvulas aortica o pulmonar y la coartación de la aorta.
Coartación de la aorta.-
2 veces mas en hombres que en mujeres. Se distinguen dos formas clásicas:
- Una forma infantil con hipoplasia tubular del cayado aórtico proximal a un CAP.
- Una forma adulta, con un pliegue rugoso aislado de la aorta, inmediatamente en posición al conducto arterioso cerrado distal a los vasos del cayado.
En el 50% de los casos va acompañada de válvula aortica bicúspide.
Manifestaciones clínicas: la coartación de la aorta con CAP se evidencia después del nacimiento en donde la portación de sangre no saturada a través de CAP produce cianosis en la mitad inferior del cuerpo
Carácterístico hipertensión en extremidades sup. E hipotensión en extremidades inf.
Estenosis y atresias pulmonares:
Provocan obstrucción a nivel de la válvula pulmonar. Es carácterístico el desarrollo de hipertrofia ventricular derecha. Cuando coexiste una estenosis pulmonar el tronco pulmonar suele ser hipoplasico y cuando la válvula esta atresica no hay comunicación entre el ventrículo derecho y los pulmones.
Estenosis y atresia aorticas:
el estrechamiento congénito y la obstrucción de la aorta se pueden producir en tres localizaciones: valvular, subvalvular y supravalvular.
estenosis aortica valvular: las valvas pueden ser hipoplasica, displasicas o numero anómalo.
Estenosis o la atresia aortica congénita graves: la obstrucción del infundíbulo ventricular izq. Induce hipoplasia de ese ventrículo .
Estenosis subaortica: causada por un anillo o collarín engrosado de tejido fibroso endocardico denso formado bajo el nivel de las valvas. Se asocia a soplo sistólico pronunciado ya veces a frémito.
Estenosis aortica supravalvular: es una displasia aortica congénita con engrosamiento de la pared aortica ascendente y la consiguiente constricción luminal.
Mieloma múltiple y tumores de células plasmáticas relacionados
Estos segregan una inmunoglobulina única completa o parcial. Como estas inmunoglobulinas se pueden detectar en suero, estos trastornos se conocen como gammapatias monoclonales y la inmunoglobulina asociada se denomina proteína M.La proteína M se asocia a malignidad pero también se encuentra en ancianos sanos a esto se le llama gammapatia monoclonal de significado incierto (gmsi). Estos trastornos se deben a tumores de leucocitos.
Las neoplasias de células plasmáticas se dividen en seis variantes:
- Mieloma múltiple
- Plasmocitoma solitario
- Linfoma linfoplasmocitico
- Enfermedades de cadenas pesadas
- Amiloidosis primaria
- GMSI
Mieloma múltiple
Es uno de los procesos malignos linfoides mas frecuente, la mediana es a los 70 años y mas frecuentes en hombre y de origen africano.
Afecta principalmente a la medula óseo,se asocia a lesiones líticas en todo el sistema óseo.
La proteína M producida con mayor frecuencia por las células del mieloma es la IG (60%), seguida por la IgA(20-25%), poco frecuente proteínas M,IgM,IgD o IgE. En el 15-20% solo producen cadenas ligeras lambda o kappa.
Las cadenas ligeras libres son excretadas en la orina debido a su bajo peso molecular. Entonces se denominan proteínas de Bence Jones. Incluso con mayor frecuencia las células plasmáticas malignas segregan inmunoglobulinas completas y cadenas ligeras libres, por lo cual producen proteínas M y Bence jones.
Plasmocitoma solitario
Así se manifiestan los tumores de células plasmadicas, estas afectan al esqueleto o a los tejidos blandos. Estos se localizan en las mismas localizaciones que el mieloma múltiple y evolucionan a un mieloma múltiple de expresión completa durante un periodo de 5-10 años por lo cual se consideran como etapa precoz de mieloma múltiple. La diseminación es poco frecuente en los que se presentan en tejidos blandos (vías respiratorias altas).
Patogenia de mieloma:
suelen tener translocaciones cromosómicas que afectan al locus de IgH en el cromosoma 14 y en otros genes, incluidos el de la ciclina D1, el receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos y de la ciclina D3. También se observan translocaciones que afectan al gen MYC.
En el mieloma múltiple es frecuente la alteración de la regulación de las ciclinas D
la proliferación de las células del mieloma depende de la citocina interleucina 6 (il-6), producida por los fibroblastos y macrófagos en el estroma de la médula ósea.
La resorción ósea carácterística es consecuencia de la secreción de determinadas citosinas (p. Ej., il-1b, factor de necrosis tumoral o il-6). Esas citocinas estimulan la producción de otra citosina llamada ligando ranK, que, a su vez, estimula la diferenciación y la actividad absortiva de los osteoclastos.
Los pacientes con mieloma tienen inmunodepresión. A través de determinados mecanismos, las células del mieloma interfieren en la función de células plasmáticas normales, lo que provoca defectos en la producción de anticuerpos.
La disfunción renal es un problema grave y frecuente en el mieloma. Debido a la presencia de cilindros proteináceos obstructivos, que, a menudo, se forman en los túbulos contorneados distales y en los conductos colectores.
Gammapatia monoclonal de significado indeterminado
Se aplica a una gammapatia monoclonal asintomática. Las proteínas M se encuentran en el suero del 1-3% de las personas sanas mayores de 50, lo que hace que sean más frecuentes.
La GMSI es una lesión precursora con tendencia a evolucionar a mieloma múltiple., en los pacientes se desarrolla un tumor sintomático de células plasmáticas, un mieloma múltiple en la mayoría.
El diagnóstico de GMSI debe establecerse solo después de haber excluido minuciosamentelas demás gammapatias monoclonales. En general estos pacientes tienen menos de 3g/dl de proteína monoclonal en suero y no presentan proteinuria de Bence jones.
Linfoma linfoplasmocitico
Se incluye en estas neoplasias de cel.Plasmáticas debido a que segregan una proteína M, principalmente IgM.
Está formado por una mezcla de linfocitos B que varían desde linfocitos pequeños a linfocitos plasmocitos y a células plasmáticas.
Se comporta como un linfoma indolente de linfocitos B, y en su presentación afecta a ganglios linfáticos, medula ósea y al bazo. Las altas concentraciones hacen que la sangre se vuelva viscosa y se produzca síndrome macroglobulinemia de waldenstrom. Otros síntomas se deben a la infiltración de tejidos por las células tumorales, en particular medula osea.
Este tumor no produce lesiones Oseas líticas y solo se asocia a amiloidosis.
Enfermedad de cadenas pesadas
Representa un grupo de proliferaciones en las que solo se producen cadenas pesadas (IgA). Esta muestra una proliferación por los tejidos linfoides en los que se produce normalmente la IgA. Esta muestra predilección por los tejidos linfoides en los que se produce la IgA (intestino delgado y el aparato respiratorio).
La enfermedad de cadenas pesadas de IgG, se manifiesta con una linfoadenopatia difusa y hepatoesplenomegalia e histológicamente se parece a un linfoma linfoplasmocitico.
Amiloidosis primaria:
aquí subyace una proliferación monoclonal de células plasmáticas que segregan cadenas ligeras libres. Lo depósitos amiloide (tipo AL) se corresponden con cadenas ligeras que han sido degradadas.
Clínica:
- Dolor oseo: debido a las fracturas patológicas. Las fracturas vertebrales pueden provocar pinzamiento de la medula espinal, una urgencia oncológica.
- Hipercalcemia: divida a la resorción ósea. Provoca manifestaciones neurológicas, como confusión y obnubilación y contribuye a la disfunción renal.
- Anemia: debida a la sustitución medular por células tumorales y a la supresión de la hematopoyesis por mecanismos inciertos.
- Infecciones de repetición: por bacterias s.Aureus, s.Pneumoniae y e.Coli, como consecuencia de la intensa supresión de la inmunidad humoral normal.
- Insuficiencia renal: (50% de los pacientes) como consecuencia del efecto nocivo de las proteínas de Bence jones en las células tubulares renales, así como infecciones bacterianas, hipercalcemia y amiloidosis.
- Amiloidosis tipo AL
- Síntomas relacionados con la hiperviscosidad debido al exceso de producción y agregación de proteínas M.
Se sospecha mielema múltiple cuando existe los defectos óseos focales en sacabocados específicos (vertebras o bóveda craneal). Se diagnostica por electroforesis de suero y orina.
Linfoma linfoplasmatico=macroglobulinemia de waldenstrom:
- Deterioro visual, se relaciona a tortuosidad y distensión de las venas de retina.
- Problemas neurológicos, como cefalea, mareos, acuefenos, sordera y esturpor, como consecuencia al envejecimiento y estasis del flujo sanguíneo.
- Hemorragias: relacionadas con la formación de complejos entre macroglobulinas y los factores de coagulación, además de que interfieren en la función plaquetaria.
- Crioglobulinemia: se relaciona con la precipitación de macroglobulinas a temperaturas bajas y con la producción de síntomas como el fenómeno de raynaud y la urticaria a frigore.
El mieloma múltiple=enfermedad progresiva con media de supervivencia de 4-6 años (tratamiento: inhibidores del prteosoma, que induce la apoptosis de cel. Plasmáticas y los análogos de la talidomina, que afecta el microentrono medular, se inhibe el crecimiento y supervivencia de las células del mieloma. En la actualidad n hay cura para el mieloma y el linfoma linfoplasmocitico.
Linfoma de hodgkin
Engloba un grupo diferenciado de neoplasias que se caracterizan por la presencia de una célula tumoral gigante, la célula de reed-strenberg. Estos aparecen en un único ganglio linfático o una cadena de ganglios linfáticos y se disemina de forma escalonada hacia los ganglios de territorios anatómicos contiguos. Estos son tumores poco frecuentes originados en los linfocitos B, se distinguen de los LNH por sus carácterísticas anatomopatológicas y clínicas insólitas.
Clasificación:
- Esclerosis nodular.
- Celularidad mixta
- Rico en linfocitos.
- Depleción linfocítica
- Predominio linfocitico.
En los 1eros 4, las células de reed-sternbeg comparten ciertas carácterísticas morfológicas e inmunofenotipicas. Las dos formas mas frecuentes de linfoma de Hodgkin clásico: esclerosis nodular y celularidad mixta.
Morfología: la condición absolutamente indispensable del linfoma de Hodgkin es la presencia de la célula de reed-Sternberg (rS).
Particularmente carácterísticas son las células con dos núcleos en espejo o lóbulos nucleares, cada uno de los cuales contiene un nucléolo acidófilo grande (a modo de inclusión) rodeado por una zona clara, carácterísticas que les confieren el aspecto en ojo de búho.
El linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular es la forma más frecuente, la mayoría de los pacientes son adolescentes o adultos jóvenes.
El linfoma de Hodgkin de tipo celularidad mixta es la forma más frecuente de linfoma de Hodgkin en pacientes mayores de 50 años de edad y supone aproximadamente el 25% de todos los casos. Predomina en hombres. Las células de rS clásicas son abundantes y se acompañan de un infiltrado inflamatorio heterogéneo que contiene linfocitos pequeños, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos.
Linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico. Este subtipo, que es responsable de aproximadamente el 5% de los linfomas de Hodgkin, se caracteriza por la presencia de células de rS de la variante linfohistiocítica (l y H) que tienen un núcleo multilobulado tumefacto que, por su aspecto, reciben el nombre de células en palomitas de maíz.
Patogenia:
linfoma de Hodgkin es una neoplasia originada en los linfocitos B del centro germinal.
Trastornos eritrociticos
Estos provocan anemia o policitemia (menor frec. Y es el aumento de los eritrocitos llamada eritrocitosis). Anemia se define como la reducción de la capacidad de trasporte de oxigeno de la sangre, debido al descenso de la masa eritrocitica a niveles por debajo de los normales.
La anemia puede ser resultado de hemorragias, del aumento de la destrucción de los eritrocitos o de una disminución de su producción. Estos sirven para clasificar anemias.
Las anemias se pueden clasificar según su morfología del eritrocito (tamaño, color, forma). Estas carácterísticas se valoran visualmente en los frotis de sangre periférica y también se expresan cuantitativamente a través de los sig. Índices:
- Volumen corpuscular medio (VCM):volumen medio por eritrocito, expresado en femtolitros (micras cubicas)
- Hemoglobina corpuscular media (HCM): masa media de hemoglobina por eritrocito (en picogramos).
- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): concentración media de hemoglobina en un volumen dado de concentrado de eritrocitos (gramos por decilitro).
- Amplitud de la distribución eritrocitica (RDW): coeficiente de variación del volumen eritrocitico.
También se puede medir cifra de reticulocitos, permite distinguir entre anemias hemolíticas y las arregenerativas.
Hay otros analizis para evaluar anemia:
- Índices de hierro (hierro sérico, cap. Total de fijación de hier., saturación de trasferencia y ferritina), para distinguir anemia por deficiencia de hierro, por enf. Crónica y las talasemias
- Concentraciones plasmáticas de bilirrubina no conjugada, haptoglobina y lactato deshidrogenasa, que son anómalas en anemia hemolítica.
- Concentraciones de folato y vitamina B12 en suero y eritrocitos, que son bajas en anemias megaloblasticas.
- Electroforesis de hemoglobina, detecta hemoglobinas anormalas.
- Prueba de Coombs, detecta anticuerpos o complemento e los eritrocitos en anemia hemolítica inmunitaria.
- En anemia aislada pruebas de sangre periférica.
Las consecuencias clínicas de las anemias se debe a su gravedad, rapidez de su inicio y meanismo patógeno.
La palidez, el cansancio y la lasitud están presentes en todos los tipos de anemia. Las causada por la destrucción prematura de los eritrocitos (anemias hemolíticas) se asocian a hiperbilirrubinemia, ictericia y litiasis biliar pigmentada, todo relacionado metabolismo hemoglobina.
Las anemias que se deben a hematopoyesis ineficaz (por muerte prematura de los progenitores eritroides de la medula osea) se asocian al incremento desproporcionado de la absorción de hierro desde el intestino, lo que da una sobrecarga de hierro con el consiguiente daño de los órganos endocrinos y del corazón.
La talasemia mayor puede: retraso de crecimiento, caquexia y anomalías Oseas.
Anemia por pérdida de sangre: hemorragia
Pérdida de sangre aguda supera el 20% de la volemia, la amenaza mas inmediata es el shock hipovolémico y no la anemia. Si sobrevive, la hemodilución comienza con prontitud y alcanza su efecto a 2-3 días y ya después se demuestra perdida de eritrocitos en su magnitud.
La anemia es normocitica y normocromica. La recuperación por una anemia hemorrágica se acelera con el aumento compensador de las concentraciones de eritropoyetina, que estimula la prod. De eritrocitos y reticulocitos 5-7 días.
Cuando es crónica las resrvas de hierro se agotan, este es esencial para la síntesis de hemoglobina y la eritropyesis y su deficiencia conduce a una anemia crónica por producción insuficiente.
Anemias hemolíticas
Destrucción acelerada de los eritrocitos, esta se debe a defectos intrínsecos (intracorpusculares), son hereditarios o extrínsecos (extracor.)
Las anemias hemolíticas no complicadas tiene carácterísticas:
- Acortamiento de la vida de los eritrocitos.
- El incremento compensador de la eritropoyesis.
- Retención de los productos de la degradación de los eritrocitos (hierro) en el cuerpo.
El reciclado de hierro, la regeneración de los eritrocitos mantiene el ritmo de la hemolisis. Por eso estas anemias se asocian a hiperplasia eritroide en la medula y aumento del número de reticulocitos en sangre periférica.
En anemia hemo. Grave, la hematopoyesis estramedular aparecen en el hígado, bazo y ganglio linfático. La destrucción de los eritrocitos puede tener lugar dentro del compartimiento vascular (hemolisis intravascular) o de los macrófagos tisulares (hemo. Extravascular)
Hemo.Intra: consecuencia de las fuerzas mecánicas (turbulencia por una válvula cardiaca defectuosa) o de agentes bioquímicos o físicos que dañan la membrana eritrocitica. Esta provoca hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria.
La conversión del hemo en bilirrubina puede dar lugar a hiperbilirrubinemia no conjugada e ictericia. Cuando es mavima la hemo.Inta causa necrosis tubular aguda.
Hemo. Extravascular: tiene lugar dentro del bazo y del hígado, estos órganos tienen muchos macrófagos. Los cuales eliminan los eritrocitos dañados.La reducción de la deformidad es la principal causa de destrucción de los eritrocitos en varias anemias heoliticas. No se asocia a hemoglobinemia y hemoglobinuria, pero si prod. Ictericia y si es de larga duración, forma litiasis biliar con bilirrubina (litiasis pigmentada)
La haptoglobina se encuentra disminuida. En las hemo.Extra crónicas se aprecia hiperplasia reactiva de los fagocitos mononucleares, con la consiguiente esplenomegalia.
Esferocitosis hereditaria
Se debe a un efecto intrínseco de la membrana eritrocitica que provoca la formación de esferocitos, los cuales son vulnerable al secuestro y destrucción en el bazo.
Patogenia:
se debe a anomalías del esqueleto de la membrana, una red de proteínas situada bajo la bicapa lipídica de los eritrocitos. Las mutaciones de la esferocitosis hereditaria afectan especialmente a la anquirina, a la banda 3 y a la espectrina.
Morfología:
los esferocitos son de color rojo oscuro y no muestran palidez central. La esplenomegalia es más frecuente y prominente en la esferocitosis hereditaria que en cualquier otra forma de anemia hemolítica.
Clínica:
anemia, esplenomegalia e ictericia. Debido a su forma esférica los eritrocitos de la esferocitosis hereditarianpresentan una fragilidad osmótica aumentada, cuando se introducen soluciones salina hipotónica.
Drepanocitosis
Se debe a una mutación del gen de la B-globina que crea la hemoglobina depranocitica (Hbs).
Las hemoglobinas normales están formadas por tetrámeros compuestos por dos pares de cadenas iguales. La HbS se produce cuando el ácido glutámico es sustituido por valina en el sexto residuo de aminoácidos en la B-globina.
Incidencia: es la anemia hemolítica familiar más frecuente en el mundo.
Patogenia:
al perder el oxígeno, las moléculas de HbS forman polímeros largos mediante contactos intermoleculares, entre los que se encuentran el residuo anómalo de valina en la posición 6.Esos polímeros distorsionan el eritrocito, que adopta una forma alargada en semiluna u hoz.
La distorsión de la membrana que se produce en cada episodio drepanocítico provoca la entrada de calcio, que, a su vez, determina una pérdida de potasio y agua, así como un daño del esqueleto de la membrana.
Este daño acumulativo crea la deformación drepanocítica irreversible de los eritrocitos, que son hemolizados con rapidez.
Deformación drepanocítica de los eritrocitos in vivo. Los tres factores más importantes son:
- la presencia de hemoglobinas distintas de HbS.
- la concentración intracelular de HbS.
- El tiempo de tránsito de los eritrocitos a través de la microvasculatura.
La deformación drepanocítica de los eritrocitos tiene dos consecuencias principales:
- el daño de la membrana eritrocítica y la deshidratación causada por los episodios de deformación drepanocítica producen una anemia hemolítica crónica.
- la deformación drepanocítica del eritrocito causa obstrucciones microvasculares diseminadas, que provocan daño isquémico de los tejidos y crisis de dolor.
Talasemia
Son trastornos hereditarios causados por mutaciones que disminuye la síntesis de las cadenas alfa-globina o B-globina. En consecuencia se aprecia una deficiencia de HB y otras modificaciones en los eritrocitos debidas al exceso relativo de la cadena de globina no afectada.
Patogenia
la hemoglobina del adulto o Hba es un tetrámero compuesto por dos cadenas a y dos b. Las cadenas a están codificadas por dos genes de a-globina, que se encuentran en tándem en el cromosoma 11, mientras que las cadenas b están codificadas por un único gen de b-globina, localizado en el cromosoma 16.
B-talasemia: Las mutaciones asociadas a la b-talasemia se encuadran en dos categorías:
- b0, en la que no se producen cadenas de b-globina.
- b+, en las que la síntesis de b-globina está reducida (pero aún es detectable).
las personas que heredan un alelo anómalo tienen b-talasemia menor (también conocida como rasgo de b-talasemia), que es asintomática o que cursa con síntomas leves.
la mayoría de las personas que heredan dos alelos cualesquiera b0 y b+ presentan b-talasemia mayor y, en ocasiones, las que heredan dos alelos b+ tienen una enfermedad más leve, denominada b-talasemia intermedia.
las mutaciones responsables de la b-talasemia alteran la síntesis de la b-globina de varias formas:
- las mutaciones que provocan el corte y el empalme aberrante del ArN son la causa más frecuente de la b-talasemia.
- Algunas mutaciones se producen dentro del gen promotor de la b-globina y reducen la velocidad de transcripción genética de la b-globina.
Hay dos mecanismos que contribuyen a la anemia en la b-talasemia:
- el descenso de la síntesis de b-globina provoca la formación de Hba inadecuada y ocasiona la producción de eritrocitos mal hemoglobinizados, que son pálidos (hipocrómicos) y de pequeño tamaño (microcíticos).
- desequilibrio en la síntesis de las cadenas de b-globina y a-globina, ya que se crea un exceso de cadenas a no emparejadas que se agregan formando precipitados insolubles, los cuales se unen y dañan gravemente las membranas de los eritrocitos y de los precursores eritroides.
Alfa talasemia
a-talasemia se debe principalmente a las deleciones que afectan a uno o más genes de la a-globina. La gravedad de la enfermedad es proporcional al número de genes de a-globina que se han perdido.
b-talasemia mayor, el frotis de sangre periférica muestra microcitosis, hipocromía, poiquilocitosis (variación en el tamaño celular) y anisocitosis (variación en la forma de la célula) intensas.
la eritropoyesis ineficaz y la hemólisis dan lugar a una hiperplasia llamativa de los progenitores eritroides, con cierta desviación a formas precoces.
la hematopoyesis extramedular y la hiperplasia de los fagocitos mononucleares provocan esplenomegalia, hepatomegalia y linfoadenopatías prominentes. Los precursores eritropoyéticos ineficaces consumen los nutrientes, y producen retraso del crecimiento y cierto grado de caquexia.
Trascurso Clínica:
la B-talasemia menor y el rasgo de alfa-talasemia (causado por la deleción de los genes de alfa-globina) a menudo son asintomáticos, solo se manifiestan con anemia microcitica e hipocromica leve.
La B-talasemia mayor se manifiesta en el periodo posnatal, a medida que disminuye la síntesis de HbF. Los niños afectados tienen retraso del crecimiento, en la primera infancia. Se mantienen con transfucciones de sangre repetidas, con lo que mejora la anemia.
La enfermedad de HbH (causada por la deleccion de tres genes de alfa-globina) y la B-talasemia intermedia no son tan graves como la B-talasemia mayor, ya que el desequilibrio de las cadenas no es tan grande y la eritropoyesis es mas eficaz.
El diagnóstico de B-talasemia mayor se sospecha por: Electroforesis de Hb muestra una importante reducción o ausencia de HbA y una elevación de las concentraciones de HbF.
La B-talasemia menor se diagnostica por electroforesis de la Hb, que muestra un desenso de a concentración de HbA y aumento de HbA2. La enfermedad de HbH puede diagnosticarse mediante la detección de los tetrámeros de B4 en la electroforesis.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Los eritrocitos están expuestos constantemente a oxidantes tanto endógenos como exógenos, que normalmente se inactivan mediante glutatión reducido (GSH). Las anomalías que afectan a las enzimas responsables de la síntesis de GSH dejan unos eritrocitos vulnerables ante la lesión oxidativa y provoca anemias hemolíticas.
La forma mas frecuente por dichas anemias es la causada por deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Patogenia
La deficiencia de g6PD no cursa con síntomas hasta que el paciente se expone a un factor ambiental (principalmente, agentes infecciosos o fármacos) que produce oxidantes.
Los fármacos implicados son antipalúdicos (p. Ej., primaquina), sulfonamidas, nitrofurantoína, fenacetina, ácido acetilsalicílico (en dosis altas) y derivados de la vitamina K.
Con mayor frecuencia, las infecciones desencadenan episodios de hemólisis, que inducen la generación de oxidantes por los fagocitos dentro de la respuesta normal del huésped. Esos oxidantes, como el peróxido de hidrógeno, normalmente son absorbidos por la gSH, que se convierte en glutatión oxidado en el proceso. Como la generación de gSH se altera en las células deficitarias de g6pD, los oxidantes son libres de «atacar»
La hemoglobina oxidada se desnaturaliza y precipita, con lo que forma inclusiones intracelulares llamadas cuerpos de Heinz, que pueden dañar la membrana celular en una cuantía suficiente para causar hemólisis intravascular.
Clínica:
la hemolisis medicamentosa es un proceso agudo y de intensidad variable. La hemolisis se desarrolla después de un intervalo de 2-3 días. La G6PD esta ligada al cromosoma x, los eritrocitos de los hombres afectados son uniformemente deficientes y vulnerables ante la lession oxidativa.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Es un trastorno infrecuente, es una anemia hemolítica que es consecuencia de una mutación somática adquirida de las células madre mieloides.
Patogenia:
se debe a mutaciones adquiridas en el gen PIGA, que es necesario para la síntesis de fosfatidilinositol glucano (pig), un anclaje de la membrana que forma parte de muchas proteínas. En consecuencia, los precursores con deficiencia de proteína piga dan lugar a eritrocitos desmesuradamente sensibles a la lisis mediada por el complemento.
la hemólisis paroxística nocturna que da nombre al trastorno se produce porque la fijación del complemento se potencia por el ligero descenso del pH sanguíneo que tiene lugar durante el sueño (debido a la retención de co2). Otra complicación que a menudo es grave y en ocasiones mortal es la trombosis venosa.
Anemias hemolíticas inmunitarias
Poco frecuente y se clasifican en función de:
- la naturaleza del anticuerpo.
- La presencia de las afecciones predisponentes.
El diagnóstico depende de la detección de anticuerpos o de coplemento en los eritrocitos para ello se utiliza la prueba de antiglobulinas de coob directa, en la que los eritrocitos del paciente se incuban con anticuerpos frente a inmunoglobulinas.