Interacciones Farmacológicas
Modificación del INR por Interacción Fármaco-Fármaco
La modificación del INR (Índice Internacional Normalizado), cociente de protombina del paciente respecto a un valor normal patrón, es debida a un aumento de la fracción libre del fármaco warfarina en plasma, aumentando así su acción farmacológica anticoagulante (inhibe factores de coagulación). Esto es debido a la interacción fármaco-fármaco entre la warfarina y diclofenaco (AINE), ya que tienen afinidad por el mismo sitio de unión en proteínas plasmáticas, el sitio 1 de la albúmina, compitiendo por él. En este caso el fármaco desplazado es la warfarina, y el fármaco desplazante es el diclofenaco, que posee mayor afinidad por el sitio de unión. Esto provoca una menor unión a proteínas de la warfarina, aumentando su fracción libre en sangre con sus posibles efectos adversos por sobremedicación (aumenta el INR), aumento del tiempo de protrombina. Esto es un PRM. La dosificación excesiva o toxicidad podría provocar hemorragias. La dosificación escasa aumentaría el riesgo de trombosis.
Resolución:
- Se debe recomendar no tomar el diclofenaco, ni automedicarse.
- Derivar al médico para que evalúe el tratamiento y permute el diclofenaco por otro analgésico que no interactúe con anticoagulantes.
- Enseñar medidas no farmacológicas contra el dolor articular, y cómo se debe tomar la warfarina por si no lo realiza bien.
Embarazo e Interacciones Farmacológicas
Es muy adecuada, la posibilidad de que la paciente se encuentre embarazada es un factor importante a tener en cuenta, dado que de ser así las características fisiológicas varían (hipervolemia, aumento del metabolismo…), y con ello la farmacocinética y farmacodinamia de los posibles fármacos administrados. También pueden aparecer riesgos potenciales de fetotoxicidad. Por ello es recomendable disminuir el tratamiento farmacológico en embarazadas para evitar posibles riesgos sobre el feto o la madre, de ser necesario se utilizará valorando la fisiopatología individual de cada paciente, y la necesidad y riesgos del tratamiento. En este caso el fármaco administrado es Doxiclat 100mg para el tratamiento de la neumonía, (principio activo: tetraciclina. Grupo: antibióticos), sabemos que se tratan de medicamentos pertenecientes a la Categoría D farmacológica en embarazo según la FDA. Se define como evidente el riesgo teratogénico para el feto durante el embarazo, especialmente en el 2º y 3º trimestre. Atraviesa la placenta sin problema.
Resolución:
- De estar embarazada se debe retirar el tratamiento con antibiótico, aun tratándose del primer trimestre en el cual los riesgos teratogénicos no son tan evidentes.
- No se variará la posología ni la dosificación, ya que no se elimina el riesgo fetotóxico.
- No automedicarse.
Metotrexato y Reacciones Adversas
Si está tomando metotrexato para tratar el cáncer, es posible que tenga determinadas complicaciones mientras el metotrexato actúa para destruir las células cancerosas. Su médico lo vigilará estrechamente y tratará estas complicaciones si se presentan. El metotrexato puede provocar reacciones cutáneas graves o que pongan la vida en riesgo. Si tiene alguno de los siguientes síntomas, llame a su médico de inmediato: fiebre, sarpullido, ampollas o descamación de la piel.
Interacciones sobre la Absorción
Interacción Fármaco-Alimento:
Es el caso de la interacción producida entre las tetraciclinas (antibiótico) y productos lácteos o hierro cuando se administran conjuntamente. Para evitar la interacción se debe espaciar la toma. Esto se debe a la formación de quelatos, complejos de fármaco con iones que generan un producto estable que se deposita a nivel intestinal. Son solubles en agua, y se eliminarán vía renal principalmente. Disminuye la absorción de las tetraciclinas por vía oral, dado que no se puede absorber la fracción que ha formado quelatos, solo se absorbe la fracción inalterada de fármaco. Por lo que de una dosis prescrita se absorberá menos cantidad de principio activo, se obtendrán unos niveles más bajos en sangre y con ello una deficitaria respuesta terapéutica del antibiótico frente a los microorganismos.
Interacción Fármaco-Fármaco:
Un ejemplo es la disminución de la absorción de Gabapentina (tratamiento dolor origen neuropático) cuando se está recibiendo un tratamiento con neutralizadores de la acidez estomacal como el Almagato. Esto se debe al aumento en el pH gastrointestinal, que dificulta la absorción de fármacos ácidos como es el caso de la Gabapentina entre otros (AINEs, digitálicos…). Por lo que de una dosis prescrita se absorberá menor cantidad de principio activo, se conseguirán unos niveles más bajos en sangre y con ello una deficitaria respuesta terapéutica a la disminución del dolor en el paciente.
Interacciones sobre la Distribución
Interacción Fármaco-Sustancia Endógena:
Un ejemplo es la interacción por desplazamiento de la warfarina (anticoagulante) de la unión a proteínas plasmáticas por el aumento de hormonas tiroideas en circulación sistémica debido al hipertiroidismo. La warfarina se une en una alta proporción a la albúmina, por lo que la pequeña fracción que queda libre es la responsable del efecto farmacológico. Esto supone que un leve cambio en la fracción libre podría generar efectos tóxicos, es un fármaco con índice terapéutico (margen de seguridad) bajo. En el hipertiroidismo se produce un aumento de la producción de hormonas tiroideas, que se transportan unidas a la albúmina por el organismo. Esto provoca que una menor fracción de fármaco pueda unirse a la proteína ya que se encuentra unida transportando el exceso de hormonas producidas por la patología. Por ello la cantidad de warfarina en forma libre aumentará, produciendo un excesivo efecto anticoagulante pudiendo llegar a producir hemorragias.
Interacción Fármaco-Fármaco:
Es el caso de la interacción del metotrexato (tratamiento enfermedades autoinmunes y cáncer) con las sulfamidas (bacteriostático). La unión de fármacos a proteínas plasmáticas durante la distribución depende de la afinidad de cada fármaco por un tipo de proteína. Se dará una interacción si ambos fármacos se unen a la misma proteína y al mismo sitio de unión dentro de esta. El fármaco con menor afinidad en este caso es el metotrexato, el fármaco desplazado, que aumentará su fracción libre de principio activo y con ello su efecto farmacológico pudiendo provocar anorexia y tumefacción entre otros efectos adversos. Frente a las sulfamidas, que son el fármaco desplazante con mayor afinidad por la proteína, no variará prácticamente la concentración terapéutica en sangre.
Interacciones sobre el Metabolismo
Interacción Fármaco-Alimento:
Es el caso de la interacción producida entre la Simvastatina (antihipercolesterolémico) con el zumo de pomelo cuando se administran de manera conjunta aun existiendo intervalo de tiempo entre ambas. No se puede evitar la interacción espaciando la toma. La Simvastatina es metabolizada ampliamente en el hígado para su eliminación, a través de la isoenzima CYP3A4 del complejo enzimático citocromo P450. Existen evidencias de que el zumo de pomelo posee acción inhibitoria enzimática del citocromo P450, y en concreto de la isozima CYP3A4 (igual que fármacos como el itraconazol y ketoconazol entre otros). Esta disminución del metabolismo de la estatina provocaría un aumento en sus concentraciones plasmáticas y con ello del efecto farmacológico, que llegaría a exceder el margen terapéutico pudiendo generar efectos tóxicos como el riesgo de sufrir miopatía y rabdomiólisis. El consumo concomitante de grandes cantidades de zumo de pomelo (más de un litro al día) y simvastatina causó un aumento de 7 veces los niveles séricos. El consumo de 240 ml de zumo de pomelo por la mañana y simvastatina por la noche también causó un aumento de 1,9 veces. Por tanto, debe evitarse el consumo de zumo de pomelo durante el tratamiento con simvastatina y revisar en el caso de otras estatinas ya que es muy probable que también se produzca la interacción.
Metabolismo: Interacción Eritromicina-Estatina
Los dolores posiblemente se deban a una interacción metabólica entre ambos fármacos, concretamente una inhibición enzimática de la eritromicina a la estatina. El aumento de las concentraciones plasmáticas de estatina llega a niveles tóxicos que producen rabdomiólisis (daño del tejido muscular que provoca dolores) y también hepatitis.
En este caso sí tiene relación el consumo de ambos fármacos ya que interactúan entre ellos en el proceso de biotransformación de la estatina. No se deben los dolores a la acción de un solo fármaco sino a su acción conjunta, es necesaria una disminución de la dosis de estatinas o permutar el tratamiento antihipercolesterolemiante por otro que no cause interacciones.
Ruta metabólica:
La atorvastatina (Zarator) se metaboliza a través del complejo enzimático CYP3A4 del citocromo P450 (Fase II metabólica), sobre el cual la eritromicina ejerce una acción inhibitoria. Al inhibir el metabolismo de la estatina aumentan los niveles plasmáticos y con ello su efecto farmacológico, tóxico en este caso.
Metabolismo: Teofilina y Macrólidos
Lo más probable es que se esté produciendo una interacción medicamentosa en la biotransformación de la teofilina, Dado el estrecho margen terapéutico de la teofilina se pueden alcanzar concentraciones tóxicas con facilidad, será necesaria una evaluación individual de la posología. La dosis máxima recomendada en adultos no fumadores es de 11mg/kg/día, o lo que es lo mismo 770 mg/día, y el paciente toma 1000mg al día. La posología no es adecuada, sufre una sobredosificación, revisar su tratamiento.
Las reacciones adversas al tratamiento de mantenimiento del asma bronquial comienzan con el tratamiento antibiótico con macrólidos, dado que se produce una interacción medicamentosa a nivel metabólico de la teofilina. La teofilina por sí sola no provoca efectos adversos ya que se metaboliza correctamente y sus concentraciones plasmáticas se mantienen dentro del rango terapéutico.
Excreción: Vancomicina en Ancianos
En la búsqueda del principio activo Vancomicina en BOT PLUS, nos indica sobre la posología en ancianos que se pueden requerir dosis de mantenimiento menores que los adultos dada la pérdida progresiva de la función renal (vía excretora de fármacos, y en el caso de este antibiótico la principal) conforme aumenta la edad. Por falta de suficiente información realizamos otra búsqueda en la AEMPS, donde encontramos la ficha técnica. Podemos observar en el apartado de posología y formas de administración que para ancianos se debe ajustar la pauta posológica en función del aclaramiento de creatinina, que valora la función renal de la paciente para evitar que se produzcan acumulaciones del fármaco en el organismo y por ello se generen efectos tóxicos.
- Mujeres ancianas sin fallo renal (CLcr) ml/min; 120.7-0.988 (edad-25).
- Hombres: 105.9-0.988 (edad-25).
- Intervalos dosificación: CL: >50 (12h), 25-50 (24), <25 (48 o más, monitorización recomendada).
Obtenemos un aclaramiento de 46,62 ml/min, un valor que corrobora que la paciente no presenta patologías renales ya que se encuentra en valores normales para su edad. El intervalo de dosificación estimado es de 24 horas. La dosis se calculará a partir de la monitorización de las concentraciones plasmáticas, para individualizar el tratamiento y conseguir mantener el rango terapéutico sin llegar a dosis tóxicas pero con un grado aceptable de eficacia terapéutica.
Excreción: Estreptomicina y Función Renal
Para hallar la posología de la Estreptomicina para la paciente es necesario el cálculo del aclaramiento de creatinina y así valorar la función renal y realizar un ajuste posológico más individualizado. Esto se debe a que desconocemos el estado de la función renal de la paciente, y en el caso de este antibiótico su vía de excreción mayoritaria es por orina (94%) mediante filtración renal. Teniendo en cuenta la obesidad de la paciente utilizamos la siguiente ecuación (Salazar y Corcoran) de los apuntes, que contiene el parámetro de concentración sérica de creatinina obtenido a partir de un análisis sanguíneo.
- Mujer obesa: incremento filtración glomerular y excreción tubular (como fibrosis). (146-edad)*((0.287*peso Kg)+(9.74*altura m ^2)) / (60*SCr).
- Hombre obeso: (137-edad)*((0.285*peso Kg)+(12.1*altura m ^2)) / (51*SCr).
- SCr en mg/dl.
Teniendo en cuenta los parámetros de edad, peso, altura y Scr calculamos el aclaramiento de creatinina: 57.9 ml/min.