Características hc–>
Es única porque no pueden existir dos pacientes con el mismo número de HC, integrada porque incluye todos los documentos pertenecientes al paciente y acumulativa porque cada vez que el paciente genere un proceso asistencial se sumará esta documentación a la HC.
Identificada
Cada HC tiene un identificador que se asigna cuando se abre y que aparecerá en todos los documentos, lo que evita confusiones y duplicidades. Suele ser un número secuencial generado por el sistema informático del centro sanitario. A veces se usan como identificadores el número de la tarjeta sanitaria, el DNI o fecha de nacimiento e iniciales de apellidos.Normalizada
La creación de la HC emplea soportes y documentación (formatos y registros) con un contenido mínimo obligatorio que han sido aprobados por el órgano competente.Ordenada y secuencial
Los documentos que forman parte de la HC deben clasificarse en un orden previamente establecido; además, se ordenan los episodios asistenciales de manera cronológica. Es decir, por orden de gravedad y luego también por cronología.Conservable y recuperable
La HC debe archivarse de forma segura, sea cual sea el soporte en el que se encuentre (papel, informático, etc.), y, por tanto, se podrá reproducir la información cuando se necesite, haciendo posible el acceso a la HC a quienes legalmente puedan hacerlo y evitando su destrucción o pérdida accidental.Identificación de personal sanitario
En la HC deben quedar identificados los profesionales sanitarios que intervienen en el proceso asistencial, que suelen ser varios en la atención hospitalaria; lo exige la actual normativa y puede ser de importancia desde el punto de vista jurídico-legal MANUAL DE FUNCIONAMIENTO–>Es una normativa del centro para la regulación de acceso y modificación de las HC, así como el funcionamiento del AHC del centro
como la solicitud de la historia clínica, préstamo, archivado, devolución.
Características–>
Es una normativa del centro para la regulación de acceso y modificación de las HC, así como el funcionamiento del AHC del centro, Se debe de actualizar forma continua, Debe ser conocido por todo el personal del SADC y aprobado por la dirección médica.5 ÍTEMS
Catálogo de documentos clínicos que constituyen la HC, Tipo de información recogida en cada documento., Personal responsable de su cumplimiento.
FUNCIONES DEL AHC–> Normalización de la documentación, para el diseño de documentos iguales para todo el hospital, Contribuir a la actividad asistencial a través de unos cometidos específicos, como son la apertura de HC, almacenarla, custodiarla, prestarla, generar índices de actividad y evaluar la calidad de la asistencia.
Contribuir en actividades como investigación, enseñanza, formación y evaluación de la actividad.
Registro de HC
En este sentido es conveniente realizar un censo en el que conste el número de HC y la identificación del paciente (nombre, apellidos y fecha de nacimiento).Indización y codificación
Trata de extraer la mayor cantidad de información contenida en cada episodio asistencial para poder elaborar estadísticas que posteriormente podrán ser utilizadas para análisis de calidad, planificación, investigación o docencia.Recuperación de la información, tanto asistencial, científica, evaluativa o legal.
Custodia y confidencialidad, garantizado un uso correcto de la documentación y, en este sentido, se debe velar por el sigilo profesional, ya que se trata de un tipo de información especial, cuyo nivel de protección es máximo.
ARCHIVO CENTRALIZADO: ventajas;
Evita la duplicación de documentos y permite integrar la información de los distintos servicios, Favorece la disminución de costes y ahorra espacio, Permite la estandarización y protocolización de los procedimientos, Permite tener HC única, integrada y acumulativa.Desventajas;
Ha de ser un archivo eficiente y seguro y al máximo de rendimiento, Requiere disponer de un gran espacio para su ubicación y de fácil acceso desde cualquier dependencia del hospital
. DESCENTRALIZADA:
Ha de ser un archivo eficiente y seguro y al máximo de rendimiento,Requiere disponer de un gran espacio para su ubicación y de fácil acceso desde cualquier dependencia del hospital