Definición
La historia clínica es el conjunto de documentos que recogen la información relacionada con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenida a lo largo de la atención sanitaria.
Funciones de la Historia Clínica
- Asistencial: Proporcionar atención sanitaria de calidad: diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
- Docente: Facilitar la formación inicial y continuada de los profesionales sanitarios.
- Investigación: Aportar datos para estudios médico-sanitarios.
- Gestión sanitaria: Evaluar la calidad de la atención, planificar y gestionar los recursos sanitarios.
- Jurídico-legal: Facilitar la gestión de reclamaciones.
Características de la Historia Clínica
- Identificación: Cada paciente debe tener una historia clínica única. En el SNS se comparte la historia clínica.
- Archivo: Debe ser archivada de forma segura, independientemente del soporte (papel o informático), permitiendo el acceso a quienes legalmente corresponda.
- Confidencialidad: Es un documento privado y confidencial. El acceso está limitado a los profesionales que asisten al paciente y al propio paciente. La confidencialidad es un derecho del paciente y una obligación del personal sanitario.
- Registro de información: Veraz, completo, claro, legible e identificable.
Historia Clínica Hospitalaria
Es la más compleja, ya que debe recoger la gran cantidad de información generada en la atención especializada. En ella participan distintos profesionales sanitarios y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos pueden ser múltiples y variados.
Contenido de la Historia Clínica Hospitalaria
- Nombre y código del documento.
- Identificación del paciente: número de historia clínica, nombre y apellidos, sexo, habitación y cama (Ficha índice del paciente).
- Contenido específico de cada documento.
- Identificación de los profesionales que participan en la asistencia (firmado).
- Fecha y, en ocasiones, la hora del registro.
Documentos Médicos
- Solicitud y autorización de ingreso.
- Anamnesis y exploración física.
- Informes de exploraciones complementarias.
- Informe de anestesia.
- Informe clínico de alta:
- Datos del documento: Fecha de ingreso/alta, identificación del facultativo responsable, servicio/unidad.
- Datos del paciente.
- Contenido: Motivo y tipo de ingreso, resumen de antecedentes, historia actual, pruebas complementarias, evolución y comentarios, tratamiento, recomendaciones, fármacos.
- Informes de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y tratamientos con riesgos o inconvenientes notorios para la salud.
Documentos de Enfermería más importantes
- Valoración de enfermería.
- Planificación de cuidados de enfermería y evolución.
- Aplicación terapéutica de enfermería.
- Gráfica de enfermería.
- Informe de enfermería al alta.
Historia Clínica de Atención Primaria
Principales Documentos
- Carpeta individual (papel):
- Hojas de biografía sanitaria o de datos generales.
- Hoja de evolución.
- Lista de problemas.
- Otros documentos: hojas de seguimiento de adultos o de ancianos, tabla resumen de analíticas y otras exploraciones, petición de interconsulta.
Historia Clínica Electrónica
Seguridad y Confidencialidad
- Disponibilidad: La información debe poder ser consultada en cualquier momento por quien la necesite.
- Integridad: La información debe ser veraz, completa y estar protegida frente a posibles accidentes o pérdidas.
- Confidencialidad: El acceso a la información está restringido. Siempre debe quedar registro de quién accede a la información, a qué datos, cuándo y cómo lo hace.
Ventajas
- Permite el acceso inmediato y simultáneo a la información clínica por parte de diversos profesionales.
- Facilita la organización, integración, ordenación y actualización continua de la información.
- Permite la generación de informes clínicos con facilidad.
- Agiliza la gestión sanitaria.
Riesgos e Inconvenientes
- Seguridad y confidencialidad de los datos, aspectos críticos que obligan a extremar las precauciones.
- Elevadas inversiones económicas para la implantación de la infraestructura necesaria.
- Posibles problemas técnicos en el acceso a la información.
- Resistencia de los profesionales sanitarios a las nuevas formas de trabajo.
Historia Clínica Electrónica vs. Papel
- Accesibilidad y disponibilidad.
- Temporabilidad.
- Durabilidad.
- Legibilidad.
- Seguridad.