Ligamento Alar
Las estructuras más importantes que mantienen la estabilidad atlanto-occipital son la membrana tectorial y los ligamentos alares.
Clínica
Puede cursar sin déficit neurológico, con disociación bulbo-cervical, parálisis de pares craneales bajos, lesión medular.
Tratamiento
No aplicar tracción cervical. Esta controvertido el tratamiento quirúrgico vs inmovilización con halo craneal. Recomendado la fusión posterior occipito-cervical.
Subluxación Atlanto-Axial
Menor morbi-mortalidad que en la luxación atlanto-occipital. Puede ser rotatoria (generalmente en niños después de una caída o trauma menor) o anterior.
1.- Rotatoria
Puede suceder espontáneamente o por traumatismo leve o grave, infección respiratoria de tracto superior o artritis reumatoide. Si el ligamento transverso está intacto el resultado es una rotación sin desplazamiento anterior. Pero si el ligamento transverso es incompetente puede haber un desplazamiento anterior con importante lesión neurológica. El desplazamiento posterior es muy raro.
La lesión neurológica es rara. Puede haber tortícolis con lateralización de la cabeza 20º y rotación hacia el lado contrario y ligera flexión
Los estudios radiológicos pueden ser confusos. RX transbucal para visualizar la odontoides y asimetrías en la unión atlanto-axial (con abertura y cierre de las masas laterales o desplazamientos del proceso espinoso del axis). El CT muestra la rotación del atlas y axis. RM se puede ver la competencia del ligamento transverso.
Tratamiento: Puede reducirse por tracción cervical e inmovilización con halo, si es una luxación inferior a tres meses de evolución el halo debe mantenerse 3 meses. Si es de largo tiempo de evolución o recidivante se realiza artrodesis tras tracción cervical durante 2-3 semanas (fusión C1-C2).
La luxación atlanto-axial con desplazamiento anterior presenta en un tercio de los casos déficit neurológico o mortalidad.
Fracturas del Atlas
La mayor parte de fracturas cervicales altas no se asocian a lesiones neurológicas debido al diámetro del canal que en C1 – C2 llega a 20mm, 14mm en niveles cervicales bajos llegando a no mayor del pulpejo del dedo índice en T6.
Representa 2-13% de las lesiones cervicales y 1-2% del total de las lesiones espinales.
Puede asociarse a otras fracturas cervicales, especialmente odontoides (5%).
Puede haber disrupción del ligamento transverso en algunas de estas fracturas.
Generalmente se presenta en accidentes de tránsito seguidos de caídas. Por carga axial sobre vertex con compresión de los cóndilos occipitales y las facetas superiores de C1 y procesos articulares de C1-C2.
En compresión, falla el anillo en su punto más débil (unión parte anterior y posterior del anillo con las masas laterales), si es por hiperextensión, el arco posterior de C1 se comprime entre el occipital y C2 posterior con falla en el surco superior de las arterias vertebrales.
– Diagnóstico
o TAC con reconstrucción axial – coronal.
o RMN es el único examen que permite ver el ligamento atlantal transverso, su integridad, alta intensidad del mismo o sangre separándolo de su inserción.
– Clínica
o Generalmente no hay lesión neurológica salvo cuando se asocia fractura de la odontoides. El desplazamiento lateral de las masas laterales puede comprimir pares (X, XI, XII). Se han descrito compromisos del VI y XI pares y compromiso periférico de nervios suboccipital y occipital mayor.
o Puede haber síntomas de isquemia en fosa posterior.
– Evaluación Radiológica
o Rx lateral y boca abierta, debe haber un alineamiento perfecto entre facetas de C1-C2.
o Se sospecha lesión por incompetencia del ligamento transverso cuando la suma de las distancias entre las masas laterales y la odontoides en cada lado es mayor de 7mm.
Clasificación de Levine
§ I: Fractura bilateral arco posterior.
§ II: Fractura libre de la masa lateral con fractura del arco anterior o posterior adyacente y fractura contralateral del arco posterior.
§ III: Fractura por estallido en 3 o 4 partes.
– Tratamiento
o Se recomienda que en las fracturas aisladas del atlas con ligamento transverso intacto sean tratadas con inmovilización (collarín rígido o halo). Si hay disrupción del mismo, se prefiere la fijación quirúrgica.
o La fractura tipo Jefferson (estallido) tipo III, bilateral en ambos arcos, si no hay mayor desplazamiento se inmoviliza con collarín duro por 10-12 semanas.
Fractura de Jefferson
La fractura del Atlas más frecuente es la fractura aislada del arco posterior por hiperextensión marcada. Con frecuencia se asocia a fractura de Odontoides tipo II. Es estable. Se maneja con collarín.
– Las fracturas aisladas de la masa lateral por carga lateral, con frecuencia se acompañan de avulsión del ligamento atlantal transverso.
– La fractura aislada del arco anterior de C1 es horizontal por hiperextensión. Es estable. Cuando son múltiples o conminuta pueden producir inestabilidad C1-2. requiere de collarín duro por 12 semanas o halo por 8 semanas seguidos de un Philadelphia por otras 4 semanas dependiendo de la estabilidad.
– Respecto a la ruptura del ligamento atlantal transverso (principal factor de estabilidad C1-C2), casi siempre es resultado de una caída con golpe occipital. Se describen 3 tipos:
o IA: Disrupción de la sustancia del mismo sin componente óseo ni en su porción media ni en su inserción periostica. Requiere cirugía temprana (fusión C1-2 transarticular o tornillos a través de pars de C1-2).