Manejo Odontopediátrico: Diagnóstico, Tratamiento y Mantenimiento del Espacio

Diagnóstico y Tratamiento en Odontopediatría

Factores Generales

• Enfermedades Sistémicas
• Medicamentos
• Salud General
• Discapacidad

Factores Regionales

• Estado Bucal
• Factores de Riesgo
• Edad Dental
• Maloclusiones

Factores Locales

• Historia del Dolor
• Examen Clínico
• Examen Radiográfico

Massler

Dolor Dentinario y Pulpar

• Dolor Dentinario
• Dolor Pulpar
  • Agudo
  • Sordo (baja intensidad, continuo, no localizado)
  • Lancinante (agudo, gran intensidad, bien localizado)
  • Pulsátil
  • Provocado por irritantes
  • Se exacerba en posición de decúbito y con el calor

Consideraciones sobre el Dolor en Niños

El dolor en los niños está modificado por factores biológicos y psicológicos (del niño, de los padres y del C.D.).

Tipos de Dolor

Examen Clínico Detallado

Tejidos Blandos

• Cambios de color
• Tumefacciones
• Abscesos
• Fístulas

Tejidos Duros

• Profundidad de la lesión
• Dureza
• Color
• Observación cuidadosa de las estructuras dentarias afectadas
• Observación cuidadosa del color dentinario así como de su dureza

El piso de la cámara pulpar tiene perforaciones de los túbulos dentinarios y su curso hacia la zona interradicular; estas son vías de paso de substancias y microorganismos de la cámara a la zona interradicular.

Consideraciones Importantes

• Desde la erupción hasta completar la formación radicular, el complejo dentino-pulpar es muy vascularizado y celular.
• Con la raíz completa y hasta antes del comienzo de la rizólisis, el CDP es «similar» al del permanente joven, con una respuesta adecuada a la agresión.
• Al comenzar la rizólisis, inicia el envejecimiento, disminuye la vascularidad y el número de células, por lo tanto, pierde la capacidad reparativa.

Radiografía Periapical

• Tiempo de vida útil del diente
• Grado de formación del permanente joven
• Profundidad de la lesión
• Tratamientos previos
• Resorción patológica (interna o externa)
• Cálculos pulpares (como reacción de una pulpa en regresión a diversas agresiones)

Pulpectomía: Procedimiento Paso a Paso

1. Interrogatorio
2. Inspección clínica
3. Radiografía
4. Anestesia
5. Aislamiento absoluto
6. Remover tejido carioso, procurando no tocar la pulpa
7. Ampliar el acceso para tener una mejor visión
8. Retirar techo de la cámara pulpar con movimientos lateralizados

Despulpar

1. Extirpar la pulpa cameral con movimientos lateralizados
2. Penetrar 1 mm en la entrada de los conductos
3. Secar con torundas estériles sin anestésico o hemostático
4. Observar la entrada de los conductos
5. Humedecer ligeramente una torunda estéril con formocresol y colocarla durante 2 minutos
6. Colocar 20E sin acelerador
7. Se condensa suavemente con una torunda humedecida en solución fisiológica
8. Corona acero-cromo

Pulpectomía: Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones

• Dientes primarios con inflamación pulpar irreversible o con necrosis pulpar
• Dientes restaurables

Contraindicaciones

• Pérdida de estructura coronaria y radicular, de tal manera que no sea susceptible de restaurarse
• Resorción radicular interna o externa
• Infección periapical afectando la cripta del sucedáneo

Técnica de Pulpectomía

1. Introducir la lima hasta 2mm antes del ápice. Traccionar y realizar movimientos rotatorios.
2. Instrumentar 3 o 4 números más que la lima inicial.
3. Irrigación constante con solución fisiológica.
4. Secar con puntas de papel.
5. En caso de necrosis pulpar, dejar una semana torunda con yodoformo + formocresol.
6. Lavar, secar y obturar conductos.
7. Restaurar con corona de acero-cromo.

Factores que Complican el Tratamiento

• Duración del tratamiento en pacientes muy pequeños
• Anatomía de raíces de molares primarios
• Grado variable de resorción radicular
• Falta de precisión en la imagen radiográfica
• Peligro de sobreinstrumentar

Medicamentos y Materiales Utilizados

• Vitapex
  • 30.3% – Ca(OH)2
  • 40.4% – Yodoformo
  • 22.4% – Ac. de silicona
  • 6.9% – Sust. Inertes

Alternativas Terapéuticas en Dientes Permanentes Jóvenes

Exodoncia en Odontopediatría

Indicaciones

• Dientes natales o neonatales con pobre soporte óseo o radicular
• Dientes sintomáticos próximos a exfoliación
• Resorción interna no tratable o irresoluble
• Patología periapical o en furca no resoluble
• Fracaso en el retratamiento endodóntico
• Fracturas radiculares complicadas
• Enfermedad periodontal avanzada
• Resorción externa sintomática
• Dientes no restaurables
• Retención prolongada
• Dientes anquilosados
• Tratamiento Ortodóncico
• Supernumerarios

Técnicas de Exodoncia

• Con elevador
• Combinada
• Con fórceps
• Quirúrgica

Contraindicaciones

• Discrasias sanguíneas
• Deficiencias plaquetarias
• Deficiencias inmunológicas
• Diabetes juvenil no controlada
• Enfermedades cardíacas no controladas
• Procesos infecciosos activos (absceso/celulitis)

Instrumental

• Elevadores: Rectos delgados de punta fina, angulados y apical
• Fórceps
  • Sup. Ant: Ash 37 o 1505
  • Sup. Post: Ash 157 o 1505
  • Inf. Ant: Ash 123 o 1515
  • Inf. Post: 123, 1515 o 23 (no recomendable)

Se prefiere el instrumental pediátrico porque:

• Pueden ocultarse en las manos del operador
• El tamaño menor permite colocar con más facilidad el instrumento en boca
• Las puntas de trabajo se adaptan con mayor precisión a la dentición primaria

Tiempos de la Extracción

1. Toma de Rx y anestesia
2. Separación de la inserción epitelial del diente por extraer
3. Luxación = Elevador, ruptura de gonfosis
4. Extracción propiamente dicha
5. Inspección y palpación del lecho quirúrgico
6. Cierre de tablas (si fuese necesario) y hemostasia considerar el uso de sutura
7. Indicaciones postoperatorias y medicamentos (si fuese necesario)

Consideraciones Específicas

• Anteriores Superiores e Inferiores
  • Raíces únicas y cónicas que permiten movimientos de rotación
  • No aplicar fuerza a dientes contiguos por el riesgo de luxarlos también
  • La fuerza debe ser continua y moderada, con movimientos de rotación
• Posteriores Superiores
  • Raíces más divergentes que las de los permanentes de menor diámetro
  • El debilitamiento por el inicio del proceso de absorción los hace susceptibles a fracturas radiculares
  • Considerar el posible atrapamiento del germen permanente antes del procedimiento
  • El primer movimiento es palatino continuando alternadamente V-P con fuerza ligera y continua
• Posteriores Inferiores
  • No ejercer presión excesiva sobre la mandíbula
  • Mantener las mismas recomendaciones que para los superiores
  • Ejercer la misma técnica que para los superiores

Complicaciones

• Transoperatorias
  • Hemorragia excesiva durante el procedimiento (infección, gingivitis, etc.)
  • Fractura coronal / radicular
  • Fractura de dientes adyacentes
  • Laceración de tejidos blandos
  • Fracaso de la anestesia
  • Desplazamiento del germen permanente
  • Deglución o aspiración del diente o raíces
  • Extracción del germen permanente
• Postoperatorias
  • Infección y edema postoperatorio
  • Hemorragia postoperatoria
  • Dolor postoperatorio
  • Mordedura de labio

Manejo de Raíces Retenidas

• La eliminación quirúrgica agresiva de todos los ápices radiculares puede lesionar a los dientes sucedáneos.
• Dejar la raíz aumenta las posibilidades de infección postoperatoria y la probabilidad teórica de retrasar la erupción del diente permanente, aunque la mayor parte de los ápices primarios se pueden resolver.
• Si la raíz es visible y se puede eliminar sin dificultad con un elevador, se debe extraer. Si se fracasa en varios intentos o el ápice es muy pequeño, o se encuentra muy adentro del alvéolo, lo mejor es dejarlo para que sea absorbido.
• Informar a los padres del paciente e informar que la posibilidad de secuelas es remota.
• Siempre prevenir (usando otras técnicas).

Mantenedores de Espacio en Odontopediatría

Etiología de la Pérdida de Espacio

• Caries interproximales
• Erupciones ectópicas
• Anomalías en tamaño
• Pérdida prematura (Traumatismos, caries no restaurables)
• Ausencias (congénitas, alteraciones sistémicas, síndromes, consideraciones filogenéticas)

Objetivos de los Mantenedores de Espacio

• Conservación del espacio
• Devolución de la función
• Devolución de la estética
• Prevención de otros hábitos
• Conservación del espacio para la erupción adecuada de la dentición permanente

Tipos de Mantenedores de Espacio

Fijos

Removibles

• Bilaterales
• Dentaduras Parciales anteriores
• Dentaduras Parciales posteriores
• Dentaduras totales
• Arco de rest. anterior estética

Características Ideales de un Mantenedor de Espacio

• Mantener la dimensión M-D del diente perdido
• De ser posible, deben ser funcionales, por lo menos al grado de evitar la sobreerupción de los dientes antagonistas
• Sencillos y lo más resistentes posible
• No deben comprometer los dientes restantes
• Fáciles de limpiar y que no acumulen alimento
• No deben comprometer el crecimiento normal de los procesos

Tipos Específicos de Mantenedores Fijos

• Banda-Ansa
  • Pérdida unidental (solo molares)
  • No restaura la función oclusal
  • Requiere supervisión continua
  • Banda + acero redondo 0.036
• Corona-Ansa
  • El diente no tiene suficiente soporte por lesión de caries y destrucción de corona.
  • Se retira el alambre y se deja la corona, se exfolia con la corona.
• Zapatilla Distal
  • Conserva el espacio del segundo molar primario perdido antes de que erupcione el primer molar permanente.
  • Requiere vigilancia estrecha.
  • Unidental, Corona + barra wippla.

Mantenedores Bilaterales

• Arco Lingual
  • Indicado en la pérdida de varios dientes posteriores de la arcada inferior (uni o bilateralmente).
  • Algunos autores no la recomiendan en la dentición primaria.
• Botón de Nance
  • Variante del arco lingual para la arcada superior. Incorpora un botón de acrílico.

Prótesis Parcial Removible

• Generalmente para la pérdida de más de un diente.
• Cuando no hay soporte suficiente (el diseño de la zapatilla distal o la banda-ansa son demasiado frágiles para soportar las fuerzas oclusales a través de una brecha equivalente a dos dientes).
• Restituye la función oclusal.
• Ganchos de fijación, estructura acrílica, dientes.
• Preferiblemente mayores de 4 años.
• Más higiénico, siempre y cuando se acaten las indicaciones de uso e higiene.