Manejo Quirúrgico-Ortodóncico de Caninos Incluidos y Otras Patologías Orales

CANINOS INCLUIDOS

TÉCNICAS QUIRÚRGICO-ORTODÓNCICAS

ALVEOLOTOMÍA CONDUCTORA: Se trata de la exposición de la corona dentaria, previa exéresis del obstáculo que impide la erupción (mucosa gingival fibrosa, lesión ósea, dientes supernumerarios y tumores odontogénicos). Sólo se puede realizar si el diente tiene una posición favorable y tiene potencial eruptivo, como puede ser en inclusiones leves. Labrando un techo óseo para la erupción fisiológica
INDICACIONES:
- Canino con posición favorable y potencial eruptivo.
- Se efectúa a los 6-12 meses después de que el diente debería haber erupcionado para aprovechar así la fuerza eruptiva.
- Se puede optar por esta técnica en niños menores de 12 años cuando no está recomendada la tracción ortodóncica directa.

-TÉCNICA:

Colgajo vestibular o palatino según la posición del canino.
La incisión va desde el tercio proximal de la raíz del canino, hasta alcanzar el espacio a ocupar en la arcada (entre incisivo lateral y primer premolar).
Ostectomía (con precaución) exponiendo la corona dentaria. Eliminación de bridas fibrosas, supernumerarios, restos radiculares, etc.

FENESTRACIÓN: Eliminación de la mucosa y del hueso que rodea la corona del diente con el fin de crear una ventana para liberar y visualizar la corona dentaria, cementando un elemento de tracción que lo coloque en la arcada.

INDICACIÓN: Canino no erupcionado, posición desfavorable y poco o nulo potencial eruptivo.

CONTRAINDICACIONES:

Si eje axial del canino es mayor de 45º con respecto línea media.
Posición horizontal o muy alta (por encima raíces incisivos laterales).

SE PUEDEN PRESENTAR VARIAS SITUACIONES:

Canino en posición correcta:

Incisiones rodeando el canino, sobrepasando 3 mm línea mucogingival.
Suturar apicalmente en el cuello del canino.
Si existe demasiado tejido: reposicionar colgajo lateralmente.

Canino no en posición correcta, orientado hacia mesial:

Se elimina la mucosa por encima del canino, mediante tres incisiones que forman un triángulo y se expone su corona.
La incisión mesial se prolonga 3mm la unión mucogingival y se realiza otra incisión paralela distal, delimitando un colgajo de espesor parcial, de anchura superior al diámetro de la corona.
El periostio se deja adherido al hueso y el resto del colgajo se desplaza lateralmente y se sutura sobre la cara vestibular del canino.
Cuando el canino ya ha comenzado su erupción por la mucosa alveolar, se puede corregir la falta de encía queratinizada mediante un injerto libre de palatino. Por palatino: no hay problema con la encía adherida

SI LA INCLUSIÓN ES SUBMUCOSA Y POCO PROFUNDA:

Ventana redonda mucosa palatina
Sin colgajo mucoperióstico, si es superficial
Cementado del elemento de tracción

SI LA INCLUSIÓN ES MÁS PROFUNDA:

Colgajo espesor completo por los surcos gingivales
Se expone la corona
Ventana mucosa donde se sitúa el canino

TÉCNICA DE FENESTRACIÓN INTRAMUCOSA

Colgajo de espesor completo por surco gingival

Cementado del elemento de tracción en el momento
Reposición del colgajo
Indicada en inclusiones muy profundas

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

INDICADO cuando no es posible la ortodoncia (malposición importante) o hay riesgo de rizolisis

A) TRASLACIÓN (REUBICACIÓN):

Se moviliza el canino en el interior del hueso conservando la posición del ápice para mantener la vascularización y la vitalidad pulpar

Sólo se recomienda en caninos con 2/3 de la raíz formados, no más. Se utiliza en caninos vestibulares altos con ápice en posición normal y corona inclinada hacia mesial.

TÉCNICA: Se libera la corona y 2/3 de la raíz, se crea una cavidad entre distal del canino y mesial del primer premolar y se moviliza el canino hasta su posición normal.

B) TRASPLANTE

Extracción del canino y ubicación en un alveolo creado artificialmente

Éxito del 78% a los 5 años.
El éxito depende de:
- Daño periodontal
- Desarrollo radicular
- Tiempo fuera de boca
- Técnicas quirúrgica, endodóncica y de ferulización
- Si el diente permanece fuera de boca
  - Menos de 30 minutos el riesgo de reabsorción es del 10%
  - Si está 120 minutos, el riesgo aumenta a un 90%
  - Y si es más de 120 minutos llegamos a un 95% de riesgo
- Escasas indicaciones actuales (implantes)

COMPLICACIONES DEL TTO QUIRÚRGICO-ORTODÓNCICO

Ausencia de movimiento del diente retenido debido a una anquilosis o a su morfología radicular
Rizolisis y necrosis pulpar por movimientos ortodóncicos bruscos
Alteraciones periodontales
Hiperplasias gingivales
Daños en dientes adyacentes por movimientos incontrolados

COMPLICACIONES IMPLANTOLOGÍA

INTROPERATORIAS:

HEMORRAGIAS:
- MAXILAR:
  - Si laceramos algún vaso (A. Palatina anterior, A. Alveolar superior posterior, A. Antrales, A. Maxilar interna y Palatina mayor):
    - Dificulta intervención quirúrgica por el profuso sangrado.
    - Genera estrés en el paciente y en el operador.
    - Hematomas postoperatorios (impacta y molesta al paciente).
- MANDÍBULA:
  - POSTERIOR:
    - Paquete vasculonervioso alveolar inferior: radiografía con fresa o pin de paralización: comprobar relación con el nervio antes de insertar el implante.
    - Arteria milohioidea: presión digital en zona de sangrado o en distal de las raíces del tercer molar.
  - ANTERIOR:
    - La región intermentoniana está muy vascularizada. Hematoma de suelo de boca puede desplazar a la lengua y el suelo de la boca obstruyendo la entrada del paciente à Hemorragia grave con peligro mortal.
      - TRATAMIENTO HEMATOMA SUELO DE LA BOCA:
        Asegurar la entrada de aire.
        Compresión bimanual inmediata.
        Transportar al hospital más cercano.
      - TRATAMIENTO DE LA A. SUBMENTONIANA:
        Difícilmente accesible por vía intraoral à Hospital.
        Tiene a retraerse.
        Termocoagulación o ligación.
      - TRATAMIENTO DE LA A. SUBLINGUAL:
        Accesible por vía intraoral.
        Si no es accesible por lo profunda que es à Hospital.
        Termocoagulación o ligación.
LESIONES NERVIOSAS:
- Las más frecuente son:
  - Nervio alveolar inferior.
  - Nervio mentoniano.
  - Nervio lingual.
- Se producen:
  - Durante la inyección anestésica.
  - Durante el fresado del lecho.
  - Durante la colocación del implante (atraviesa los nervios). Hay que quitar el implante, auqneu eso no asegura la regeneración de la lesión (pero hay que quitarlo).
- TRATAMIENTO:
  - Retirar los implantes: cuando lesionan el nervio.
  - No retirarlos:
    - Cuando no hay evidencia de lesión.
    - Cuando está bien osteointegrado (porque cuando está muy osteointegrado, pese a estar lesionando el dentario, al retirarlo tendríamos que quitar mucho hueso y haríamos la lesión más grande de lo que era).
  - Complejos vitamínicos (1/día).
    - Más de una semana si hay daño anatómico.
    - Si pasados 12 meses no desaparece la sintomatología à la parestesia es definitiva (porque realmente la parestesia se suele curar al 6º mes, aunque esperamos 12 por si acaso).
LESIÓN DIENTES ADYACENTES:
- Falta de paralelización del implante.
- Excesiva convergencia de los dientes.
- Distancia mínima de 1’5mm a los dientes adyacentes.

PERFORACIÓN DEL SENO MAXILAR.

- ROTURA DEL DIÁMETRO PEQUEÑO/MEDIANO:
  - Si se cierra al elevar la membrana continuar.
  - Si no se cierra: membrana reabsorbible, sutura, adhesivo de fibrina.
- ROTURA DE DIÁMETRO GRANDE, SIN QUE SE OBSERVE LA MEMBRANA: No continuar. Valorar la reintervención pasadas 8 semanas.

PERFORACIÓN DEL SUELO NASAL:

- El anclaje en la cortical de las fosas nasales asegura buena estabilidad primaria (porque este hueso no es tan poroso como el maxilar).
- El anclaje bicortical se consigue con la utilización de osteotomos.

PROLAPSO DE LA BOLA DE BICHAT (No es una complicación porque la utilizamos como una parte del tratamiento).

- Estructura ideal para regenerar defectos por:
  - Fácil acceso.
  - Excelente aporte vascular.
  - Baja morbilidad de la zona donante.
- Utilización en Implantología:
  - Cierre perforación membrana sinusal.
  - Protección y vascularización de injertos óseos en maxilar atrófico.
  - Comunicación orosinual + implantes cigomáticos.

FRACTURA DEL MATERIAL QUIRÚRGICO. Cuando:

- Se fuerza el eje de rotación de los instrumentos.
- Hay un mal cuidado y conservación del material quirúrgico.

ASPIRACIÓN DEL MATERIAL QUIRÚRGICO:

- Atar instrumentos con seda à Evitamos riesgo de asfixia.
- Radiografía de tórax para descartar posible impactación.

PÉRDIDA DE LA CORTICAL:

- Dehiscencia: exposición del implante en su porción coronal.
- Fenestración: exposición den su porción apical permaneciendo rodeado de hueso coronal.
- Tratamiento: regeneraciión con material de injerto (hueso particulado o en bloque con tornillos de osteosíntesis) y membrana reabsorbible.

FALTA DE ESTABILIDAD PRIMARIA:

- Causas:
  - Sobrepreparación del lecho implantológico.
  - Pobre calidad ósea.
  - Implantes postextracción.
- Recomendaciones:
  - Implante de mayor diámetro o longitud (para compensar la sobrepreparación, ya que hay más hueco).
  - Retirar el implante y regenerar la zona con hueso y diferir la cirugía varios meses.

MIGRACIÓN DEL IMPLANTE: Se produce por falta de estabilidad primaria y baja densidad ósea. Un implante migrado al seno maxilar debe ser siempre removido.

POSTOPERATORIAS

INMEDIATAS:

Dolor e inflamación (efectos secundarios).
HEMATOMA: Lesión de capilares o vasos sanguíneos de la piel o mucosas:
- Petequias < 2mm de
- Púrpuras de 2 a 10mm.
- Hematoma > 10mm.
Dehiscencia de sutura:
- Si la dehiscencia es pequeña o no han pasado más de 24-48h à Volver a suturar (darle un puntito más pero aprovechar la que ya hay).
- Si la dehiscencia es grande (más de 2-3cm) o han pasado más de 2-3 días à Retirar la sutura y volver a suturar.
EXPOSICIÓN DEL MATERIAL DEL INJERTO. Debido a:
- Causas:
  - Cierre insuficiente o demasiada tensión del colgajo.
  - Necrosis del colgajo.
  - Cortes profundos en el periostio.
  - Prótesis removible: cuando resbala por la zona del implante muchas veces al final puede acabar exponiendo el materiald e injerto.
- Tratamiento:
  - Si habíamos puesto tornillos de osteosíntesis à Quitamos lo que sale y no retiramos los tornillos hasta los 2-3 meses.
  - Si habíamos puesto injerto óseo o membrana à No se sutura sinio que se retira la parte móvil y damos durante un mes clorhexidina y antibiótico

TARDÍAS:

FRACTURA DE LA MANDÍBULA:
- Causas:
  - Mandíbulas atróficas.
  - Pérdida ósea periimplantaria.
  - Técnicas de transposición del nervio alveolar inferior: se coge el dentario y se levanta, se pone el implante y luego dejas caer el nervio encima del implante (puedes correr el riesgo de que se rompa el nervio y que además se fracture la mandíbula).
- Tratamiento:
  - No quirúrgico:
    - Dieta blanda.
    - Antibiótico (Clindamicina 300)
    - Ferulización (fijación mediante una barra rígida).
  - Quirúrgico:
    - Medida de reducción oclusal.
    - Inmovilización.
    - Fijación rígida: placas o tornillos de osteosíntesis.
ENFERMEDAD PERIIMPLANTARIA:
- Dos tipos:
  - Mucositis: inflamación de la mucosa periimplantaria sin pérdida ósea.
  - Periimplantitis: inflamación mucosa + pérdida de hueso de soporte.
- Clínica:
  - Enrojecimiento.
  - Inflamación.
  - Sangrado al sondaje.
  - Ausencia radiológica de reabsorción ósea.
- Prevalencia:
  - Mucositis: 80% pacientes de los pacientes y en el 50% de los implantes que se ponen (es mucho).
  - Periimplantitis: en el 28-56% de los pacientes y en el 12-43% de los implantes que se ponen.
- Indicadores de riesgo:
  - Pobre higiene oral.
  - Historia de periodontitis.
  - Tabaco.
- Diagnóstico:
  - Sondaje del surco periimplantario (0.25N).
  - Sangrado al sondaje.
  - Presencia de pus.
  - Pérdida de soporte óseo (radiográficamente). Vemos una o dos espiras del implante al aire (y estás siempre van dentro del hueso).

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO:
- - MUCOSITIS:
    - Desbridamiento mecánico (con copas de goma o curetas de plástico o titanio) + enjuagues antimicrobianos.
  - PERIIMPLANTITIS
    - Desbridamieto mecánico:
      - Copas de goma.
      - Curetas de plástico o titanio.
      - Fresas, US, arenado…
    - Desbridamiento químico:
      - Clorhexidina.
      - Pasta de tetraciclina.
      - Ácido cítrico al 40%.
      - Antibioterapia sistémica.
- TRATAMIENTO SÍ QUIRÚRGICO:
  - Acceder a la superficie del implante para su desbridamiento y descontaminación mediante agentes químicos, aire abrasivo y láser.
  - Se liman las espiras expuestas y se dejan lisas para que no se acumule tanta placa (este implante tiene un poquito menos de estabilidad que si estuviera todo dentro, pero está duro y fijo).
  - Técnicas de injerto óseo con o sin membrana.

LESIÓN PERIAPICAL AL IMPLANTE: Enfermedad infecciosa – inflamatoria de los tejidos alrededor del ápice del implante:
- Causas:
  - Contaminación en el momento de la instrumentación.
  - Sobrefresado.
  - Sobrecalentamiento óseo.
  - Carga prematura.
  - Patología preexistente (ej. Si ya tenía el diente un absceso y tras la exodoncia hemos puesto el implante sin haberlo tratado antes).

- Tipos:
  - Aguda:
    - Clínica:
      - Dolor agudo espontáneo.
      - Ausencia de dolor a la percusión.
      - Inflamación mucosa gingival.
    - Tratamiento: cirugía periapical con o sin resección apical del implante (no se suele rellenar con hueso particulado al igual que tampoco se llena en una cirugía periapical).
  - Crónica:
    - Clínica:
      - Sintomatología escasa excepto cuando tiene fase agua.
      - Movilidad.
      - Supuración y enrojecimiento gingival.
    - Tratamiento: retirada del implante

INDICACIONES CIRUGÍA PERIAPICAL

LA SOCIEDAD EUROPEA PROPONE 4 INDICACIONES BÁSICAS PARA REALIZAR LA CIRUGÍA PERIAPICAL:

Cuando el conducto radicular esté obstruido (y no pueda hacerse reendodoncia) y existan signos radiográficos o síntomas clínicos
Cuando exista sobreextensión del material de obturación y existan signos radiológicos o síntomas clínicos
Fracaso del tratamiento endodóncico y no sea apropiado realizar la reendodoncia (sintomatología aguda, riesgo fractura radicular)
Perforaciones radiculares con signos radiográficos o síntomas clínicos, imposibles de tratar por vía retrógrada

CONTRAINDICACIONES CIRUGIA PERIAPICAL

Factores anatómicos locales (ej: ápices inaccesibles, no restaurables, fracturas verticales)
Falta de soporte periodontal
Dientes sin función (dientes que no tienen antagonista o no son pilares de una prótesis removible o fija
Paciente no colaborador
Paciente médicamente comprometido

CRITERIOS DE RUD Y ANDREASEN 1972 (CIRUGIA PERIAPICAL)

Curación completa: regeneración ósea total con formación de ligamento periodontal.
Curación incompleta: la radiotransparencia perirradicular a pesar de ser de menor tamaño que la inicial aun persiste.
Curación incierta: el defecto es más pequeño en tamaño.
Fracaso: persistencia o aumento del tamaño de la lesión

CRITERIOS DE VON ARX Y KURT 1999 (SE USAN ACTUALMENTE CIRUGIA PERIAPICAL)

Éxito: regeneración ósea mayor del 90% y dolor y escala clínica 0
Mejoría: regeneración ósea 50-90% y dolor y escala clínica 0
Fracaso: regeneración ósea menor de 50% y/o dolor o escala clínica 1 (hay sintomatología)

COMPLICACIONES (CIRUGIA PERIAPICAL)

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Proximidad del seno maxilar y perforación de la membrana sinusal: las raíces del primer y segundo molar maxilar están en íntima relación con el suelo del seno maxilar en un 40% de los casos.
Proximidad al conducto dentario inferior lesión nerviosa
Laceración del labio por quemadura con material rotatorio
Fracturas de puntas ultrasónicas

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Recesiones gingivales
Hematomas
Afectación nerviosa
Tumefacciones y equimosis
Recesiones y/o necrosis de las papilas interdentales.

FRACASOS (CIRUGIA PERIAPICAL)

Sellado incompleto de los conductos radiculares por errores en la técnica quirúrgica. Causas:

Presencia de conductos o raíces no identificados.
Resección apical incompleta.
Legrado incompleto de la lesión periapical.
Sellado imperfecto con material de obturación retrógrada. Identificar la causa y valorar la reapicectomia

OSTEOINTEGRACION: Conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo y la suprficie de un implante sometido a carga funcional.

ESTABILIDAD PRIMARIA: Ausencia de movimiento de la fijación en el lecho óseo en el momento de su colocación.

ESTABILIDAD SECUNDARIA: Formación y remodelación en el momento de la interfase implante-hueso.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EXITO DE LOS IMPLANTES: Material, superficie, diseño macroscópico, carga, técnica, hueso, salud preimplantaria

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL FRACASO: Inadecuada aportación vascular, movimiento del implante por falta de fijación primaria, sobrecarga oclusal y presencia de placa bacteriana.

CRITERIOS DE EXITO: Ausencia de movimiento clínicamente detectable, ausencia de dolor o molestias, ausencia de infección periimplantaria y ausencia de radiotransparencia alrededor de los implantes después de 3, 6, y 12 medes de carga.

INDICACIONES: Injertos particulados (dehiscencia, fenestración, defecto horizontal y vertical) e injertos en bloque (cuando la altura de la cresta alveolar es menor a 5mm o la anchura inferior a 4mm)

CLASIFICAION Y DIFICULTAN DE EXTRACION 3M:

Según la relación del cordal inferior con la rama ascendente de la mandíbula y el 2º molar, podemos clasificarlos en:

-Clase I: cuando el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la cara distal del segundo molar es suficiente para acomodar todo el diámetro mesio-distal del cordal

-Clase II: cuando el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la cara distal del segundo molar es menor que el diámetro mesio-distal del cordal

-Y Clase III: todo o casi todo el cordal está dentro de la rama de la mandíbula

Segun la profundidad quirúrgica:

-Clase I: extracciones con fórceps y botadores

-Clase II: extracciones con ostectomía

-Clase III: extracciones con ostectomía y odontosección a cuello dentario

-Clase IV: extracciones con ostectomía y odontosección a nivel radicular

-Clase V: extracciones complejas

TÉCNICAS DE ELEVACIÓN SINUSAL

ELEVACIÓN INDIRECTA. CONVENCIONAL CON OSTEOTOMOS

OSTEOTOMOS (OSTEODILATADORES):

Descritos por Summers en 1994
Punzones con una parte activa de forma cilíndrica, el diámetro aumenta de manera progresiva, secuenciales, la base de cada uno se corresponde con la punta del siguiente
Rectos, curvos, con topes o roscados, que labran el lecho del implante, combinándolos con fresas
Rompen el suelo golpeándolos con un martillo quirúrgico
Compactan el hueso hacia los lados y hacia apical, mejorando la estabilidad primaria del implante

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Se labra lecho con fresas helicoidales, hasta 2 mm del suelo del seno
Osteodilatadores de menor a mayor diámetro combinándolos con las fresas hasta 2 mm del suelo del seno
Osteodilatador de mayor calibre (de un diámetro similar al diámetro del implante), se rompe el suelo del seno y se eleva la membrana.
Se introduce el material de injerto y se eleva la membrana progresivamente.
Una vez colocado el material de injerto óseo, se introducen los implantes para evitar el colapso de la cavidad creada.

LAS VENTAJAS DE LA ELEVACIÓN INDIRECTA CONVENCIONAL CON OSTEOTOMOS SON QUE:

– Es una técnica mínimamente invasiva

– No existe pérdida ósea durante la expansión

– No hay calentamiento del hueso

– Mejor control manual

– Supervivencia de los implantes similar a la obtenida con la técnica de fresado

LOS INCONVENIENTES SON:

– La ganancia ósea alcanzable es de 4-5 mm sin perforar

– Sensación desagradable del golpeteo

– Cuadros de “vértigo posicional paroxístico benigno”

ELEVACIÓN INDIRECTA. OTRAS TÉCNICAS

TÉCNICA DEL BALÓN

Se rompe el suelo del seno con un osteotomo modificado con control de distancia.

Se inserta un balón de látex a través del lecho implantológico que se insufla mediante un catéter con suero salino despegando y se eleva la membrana

VENTAJAS DE LA TÉCNICA INDIRECTA DEL BALÓN SON:

– Mínimamente invasiva

– Se puede utilizar partir de 3mm de hueso residual

– LA GANANCIA ÓSEA PUEDE SER HASTA DE 10MM

INCONVENIENTES

– CURVA DE APRENDIZAJE, SE NECESITA TIEMPO PARA OBTENER BUENOS RESULTADOS

– ROTURA DEL GLOBO O DE LA MEMBRANA SINUSAL POR INSUFLACIÓN EXCESIVA O DEMASIADO RÁPIDA

ULTRASONIDOS Y OSTEOTOMOS

SE CREA EL LECHO CON PUNTAS DE ULTRASONIDOS, QUE NO LESIONA TEJIDO BLANDO.EL RESTO DE LA TÉCNICA ES COMO LA CONVENCIONAL. SE FRACTURA EL SUELO DEL SENO CON OSTEOTOMOS, Y SE RELLENA CON EL INJERTO ÓSEO.

TREFINA Y OSTEOTOMOS

SE CREA EL LECHO DEL IMPLANTE CON FRESAS TREFINAS Y EL RESTO COMO LA TÉCNICA CONVENCIONAL CON OSTEOTOMOS. SE OBTIENE UN CILINDRO DE HUESO QUE SE ELEVA CON EL OSTEOTOMO, ASÍ AL MISMO TIEMPO QUE SE REALIZA LA ELEVACIÓN, SE AUMENTA EL HUESO DISPONIBLE PARA LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE.

LA TÉCNICA DE LAS TREFINAS Y OSTEOTOMOS TIENE UNA APLICACIÓN TRAS LA EXODONCIA DE UN MOLAR SUPERIOR.

SE EXTRAE EL MOLAR, SE RODEA EL SEPTO INTERRADICULAR CON UNA TREFINA, HASTA LLEGAR A 1-2MM DEL SENO. CON EL OSTEOTOMO SE FRACTURA EL SUELO DEL SENO, SE COMPRIME Y COMPACTA EL HUESO DEL SEPTO Y SE ELEVA LA MEMBRANA.

SE TRATA DE UTILIZAR EL HUESO REMANENTE DEL SEPTO INTERRADICULAR DE UN MOLAR SUPERIOR PARA HACER LA ELEVACIÓN.

OTRA TÉCNICA INDIRECTA ES LA QUE UTILIZA PUNTAS ULTRASÓNICAS CON FORMA DE TREFINA Y OSTEOTOMOS. SON INNOVACIONES TECNOLÓGICAS, DENTRO DE LA MISMA TÉCNICA INDIRECTA.

EL DISEÑO DE LAS FRESAS ES ESPECIAL, RECOGEN HUESO EN LA PUNTA COMO LAS TREFINAS

CON ESTA TÉCNICA NO ES NECESARIO GOLPEAR EL OSTEOTOMO CON EL MARTILLO QUIRÚRGICO PARA FRACTURAR LA CORTICAL SINUSAL, PORQUE LA FRESA LABRA TODO EL LECHO DEL IMPLANTE HASTA LA MEMBRANA SINUSAL Y AL SER PUNTAS DE ULTRASONIDOS Y TENER UNOS TOPES, PERMITE UNA ELEVACIÓN SEGURA CON MENOR RIESGO DE PERFORAR LA MEMBRANA.

ELEVACIÓN DIRECTA

-ELIMINAR EL HUESO DE LA PARED LATERAL DEL SENO, VENTANA ÓSEA HASTA DEJAR UNA FINA LÁMINA ÓSEA, FÁCILMENTE FRACTURABLE (MÉTODO DE TATUM)

– LA MEMBRANA SINUSAL SE DESPEGA DE LA CORTICAL, TAPA ÓSEA COMO TECHO O SE RETIRA Y, EN EL ESPACIO CREADO, SE COLOCA EL INJERTO DE HUESO.

– COLOCACIÓN SIMULTÁNEA O DIFERIDA DE LOS IMPLANTES

– SE TERMINA DE RELLENAR CON HUESO. TAPÓN DE CICATRIZACIÓN

– SE CUBRE CON UNA MEMBRANA REABSORBIBLE Y SE SUTURA

1. PREPARACIÓN CAMPO OPERATORIO

INCISIÓN SUPRACRESTAL CON DOS DESCARGAS MESIAL Y DISTAL

DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO ESPESOR TOTAL

2. OSTEOTOMÍA DE ABORDAJE

SE ELIMINA EL HUESO DE LA PARED LATERAL DEL SENO, CREANDO UNA VENTANA, HASTA VER LA TRANSPARENCIA GRIS-AZULADA DE LA MEMBRANA

SISTEMAS DE FRESADO:

FRESAS DE CARBURO DE TUGSTENO
INSTRUMENTAL PIEZOELECTRICO (ULTRASONIDOS)QUE CORTA HUESO SIN CORTAR TEJIDOS BLANDOS, CON MENOS RIESGO DE DAÑAR LA MEMBRANA.
TREFINAS CONVENCIONALES Y TREFINAS ESPECIALMENTE DISEÑADAS

3. DESPEGAMIENTO DE LA MEMBRANA

CON INSTRUMENTAL ULTRASÓNICO O CON DESPEGADORES MANUALES ROMOS

COMENZAR CON INSTRUMENTOS CORTOS Y CON UNA ANGULACIÓN 90^º, DISECAR LAS PAREDES LATERAL, INFERIOR, MESIAL, Y ACABAR CON DESPEGADORES LARGOS Y CASI RECTOS PARA DISECAR LA MEMBRANA HACIA LA PARED POSTERIOR

LIBERAR COMPLETAMENTE LA MEMBRANA DEL SUELO DEL SENO MAXILAR

EL HUESO DE LA VENTANA SIRVE DE TECHO DE LA CAVIDAD

4. PREPARACIÓN DEL LECHO PARA LA INSERCIÓN DE LOS IMPLANTES

– CON FRESAS HELICOIDALES: SE LABRA EL LECHO Y SE RECOGE HUESO AUTÓLOGO QUE QUEDA ENTRE LAS ESPIRAS DE LA FRESA, PARA MEZCLARLO CON EL HUESO SINTÉTICO

– CON OSTEOTOMOS: SE CREA EL LECHO IMPLANTARIO, DE FORMA MANUAL, COMBINÁNDOLOS CON LAS FRESAS, Y PERMITEN:

TENER UN MAYOR CONTROL DE LA DIRECCIÓN Y PROFUNDIDAD DEL LECHO
- - AL COMPACTAR EL HUESO SIN FRESAR, SE CONSIGUE MAYOR ESTABILIDAD PRIMARIA
  - Y MENOS RIESGO DE PERFORACIÓN MEMBRANA

5. RELLENO DE LA CAVIDAD CON MATERIAL DE INJERTO

– MATERIAL MÁS USADO: COMBINACIÓN DE INJERTO AUTÓLOGO Y SINTÉTICO

– INJERTO PARTICULADO MEJOR QUE INJERTO EN BLOQUE

– NO EXISTE DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA SUPERVIVENCIA DE LOS IMPLANTES EN RELACIÓN AL MATERIAL DE INJERTO SINTÉTICO UTILIZADO

6. INSERCIÓN DE LOS IMPLANTES

SIMULTÁNEA: EN EL MISMO ACTO QUIRÚRGICO, ELEVACIÓN DE SENO, COLOCACIÓN DE INJERTO ÓSEO Y LA COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES. DEBE EXISTIR PREVIAMENTE MÁS DE 4 MM DE ALTURA ÓSEA

COMPACTACIÓN FINAL DEL INJERTO TRAS LA COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES SE RELLENA TODO DE MÁS HUESO SINTÉTICO

SELLADO DE LA ANTROTOMÍA (SIGNIFICA CORTAR EL ANTRO, CORTAR UNA CAVIDAD), ES DECIR SELLADO DE LA VENTANA ÓSEA QUE HEMOS REALIZADO (SE CUBRE CON UNA MEMBRANA DE COLÁGENO REABSORBIBLE) Y SE SUTURA.

OTRA OPCIÓN ES LA INSERCIÓN DIFERIDA DE LOS IMPLANTES: EN UNA PRIMERA INTERVENCIÓN, SE REALIZA LA ELEVACIÓN Y COLOCACIÓN DEL INJERTO Y POSTERIORMENTE, PASADOS DE 4 A 6 MESES, EN UNA SEGUNDA INTERVENCIÓN SE COLOCAN LOS IMPLANTES.

LA ELECCIÓN DE REALIZAR LA ELEVACIÓN SINUSAL EN 1 O 2 TIEMPOS DEPENDERÁ DE LA ALTURA ÓSEA DE LA CRESTA RESIDUAL Y DE LA POSIBILIDAD O NO DE CONSEGUIR ESTABILIDAD PRIMARIA DE LOS IMPLANTES.

TÉCNICAS CIRUGÍA MUCOSA FRENECTOMÍA (EXERESIS DEL FRENILLO):

FRENECTOMÍA REPOSICIÓN DEL FRENILLO CIRUGÍA FIBROSA Y ÓSEA CARACTERÍSTICAS COMUNES: LA CICATRIZ QUEDA EN LA MISMA DIRECCIÓN DEL FRENILLO. NO SE CONSIGUE ALARGAMIENTO DEL LABIO

TRATAMIENTO

EXÉRESIS SIMPLE (FRENECTOMÍA):

INCISIÓN BORDEA EL FRENILLO EN TODA SU LONGITUD:

NO LLEGAR HASTA AGUJERO PALATINO ANTERIOR
PROFUNDIDAD (HUESO)

SE SEPARA EL FRENILLO DE SU INSERCIÓN CON UN PERIOSTOTOMO Y DESPEGAR LOS BORDES PARA EVITAR TENSIONES
DISECADO EL FRENILLO SE SECCIONA LÍMITE SUPERIOR
APROXIMACIÓN LABIOS DE LA HERIDA
SUTURA CON PUNTOS SIMPLES

CICATRIZACIÓN MISMO SENTIDO FRENILLO NO ALARGA LABIO SUPERIOR

EXÉRESIS ROMBOIDAL (FRENECTOMÍA):

ESTIRAR LABIO PARA TENSAR EL FRENILLO
COLOCAR 2 PINZAS HEMOSTÁTICAS (MOSQUITOS) UNA PEGADA AL LABIO Y OTRA A LA ENCÍA
CORTAR CON UN BISTURÍ Y TIJERAS POR FUERA DE LOS MOSQUITOS
DISECCIÓN, INDISPENSABLE DESPEGAR LOS LABIOS DE LA INCISIÓN ROMBOIDAL RESULTANTE (EVITA TENSIONES Y DESGARROS)
APROXIMACIÓN LABIOS DE LA HERIDA DE MORFOLOGÍA ROMBOIDAL
SUTURA PUNTOS SIMPLES: PUNTO DE SUTURA CENTRAL (EL MAS IMP): POR DEBAJO DE PERIOSTIO

CICATRIZACIÓN MISMO SENTIDO FRENILLO NO ALARGA LABIO SUPERIOR

EXÉRESIS EN OVALO (FRENECTOMÍA)

LEVANTAR LABIO SUPERIOR TENSANDO EL FRENILLO
INCISIÓN DE LA BASE DEL FRENILLO EN FORMA DE OVALO, Y A DERECHA E IZQUIERDA EN FORMA DE ABANICO HASTA HUESO
PINZAR EL FRENILLO A EXTIRPAR CON UNAS PINZAS Y DESPEGARLO DEL HUESO CON LEGRA O PERIOSTOTOMO
APROXIMACIÓN LABIOS DE LA HERIDA DE MORFOLOGÍA ROMBOIDAL
SUTURA CON PUNTOS SIMPLES

EXÉRESIS TRIANGULAR:

TENSAR LABIO SUPERIOR
SECCIÓN DEL TRIÁNGULO CON TIJERA A MEDIA ALTURA. LA SECCIÓN EN DIRECCIÓN OBLICUA HACIA FONDO VESTÍBULO
SE CORTA CON BISTURÍ EL CORDÓN FIBROSO DEL FRENILLO Y SE ESTIRA
DESPEGAR LOS LABIOS INCISIÓN PARA EVITAR TENSIÓN
SUTURA CON PUNTOS SIMPLES

LASER CO2 (FRENECTOMÍA):

RÁPIDO (20 SEGUNDOS)
NO NECESARIO SUTURAR
NO SANGRADO, TÉCNICA MÁS LIMPIA
NO INFLAMACIÓN
EPITELIZACIÓN 12 DÍAS
MENOR DISCONFORT PARA EL PACIENTE (DOLOR E INFLAMACIÓN)

TÉCNICAS: CIRUGÍA MUCOSA:

FRENECTOMÍA (EXÉRESIS DEL FRENILLO)
FENOTOMÍA (REPOSICIÓN DEL FRENILLO):

CARACTERÍSTICAS COMUNES: ACÚMULO EXCESIVO DE TEJIDO EN EL FONDO DE VESTÍBULO

PLASTIA EN V-Y:

INCISIÓN EN FORMA DE V HASTA HUESO A AMBOS LADOS DEL FRENILLO
REPOSICIÓN APICAL DE FRENILLO
SUTURA EN Y, EL PRIMER PUNTO DEBE ESTAR EN PROFUNDIDAD AL FONDO VESTIBULAR HASTA PERIOSTIO

DESVENTAJA: ACÚMULO DE TEJIDO EN EL FONDO DEL VESTÍBULO

TÉCNICA DE RIES-CENTENO:

DOS INCISIONES A AMBOS LADOS DEL FRENILLO. PROFUNDIDAD HASTA HUESO
INCISIÓN PERPENDICULAR A LAS DOS PRIMERAS, EN EL LÍMITE INFERIOR (VÉRTICE) DEL FRENILLO
EL COLGAJO SE DESPEGA CON PERIOSTOTOMO Y SE REPOSICIONA HACIA FONDO DE VESTÍBULO
SUTURA PUNTOS SIMPLES

HUESO EXPUESTO: CUBRIR CON GASA IODOFÓRMICA, O DEJAR AL DESCUBIERTO (CICATRIZACIÓN POR 2º INTENCIÓN)

TÉCNICA DE REPOSICION APICAL:

TENSAR LABIO SUPERIOR
SEDA FONDO VESTÍBULO ENTRANDO LATERAL A 1 CM DE UN LATERAL DEL FRENILLO
INCISIONES VERTICALES A AMBOS LADOS DEL FRENILLO (LO MÁS PRÓXIMAS): HERIDA ESTRECHA
DESINSERCIÓN DEL FRENILLO CON PERIOSTOTOMO
FIJAR LA SEDA A LA PUNTA DEL FRENILLO PARA ELEVARLO Y FIJARLO AL FONDO VESTÍBULO

CICATRIZACIÓN SEGUNDA INTENCIÓN

TÉCNICA DE Z- PLASTIA:

TENSAR LABIO SUPERIOR
INCISIÓN VERTICAL EN EL EJE MAYOR DEL FRENILLOS, DOS INCISIONES LATERALES PARALELAS EN ÁNGULO DE 60º
ELIMINAR INSERCIONES MUSCULARES (DESINSERCIÓN PERIOSTOTOMO)
TRANSPONER COLGAJOS

FRENECTOMÍA + FENOTOMÍA

EXÉRESIS SIMPLE
DOS INCISIONES CON INCLINACIÓN 60º
COLGAJOS QUEDAN TRASPUESTOS
SUTURA DE LA Z-PLASTIA Y DE LA INCISIÓN VERTICAL

EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN ODONTÓGENA

LA CAUSA MÁS FRECUENTE ES LA PRODUCIDA POR CARIES

1ª FASE: “PERIODO DE INOCULACIÓN O CONTAMINACIÓN” LA INFLAMACIÓN DE LA PULPA QUE SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE LA PROGRESIÓN DE UNA CARIES, ES CONOCIDA CON EL NOMBRE DE PULPITIS. ÉSTA PUEDE SER DE 3 TIPOS: AGUDA, SUBAGUDA Y CRÓNICA.

LA INFLAMACIÓN PULPAR CAUSA CAMBIOS INFLAMATORIOS EN EL PERIÁPICE INCLUSO ANTES DE NECROSARSE TOTALMENTE LA PULPA Y APARECEN SIGNOS RADIOGRÁFICOS DE LESIÓN PERIAPICAL. ESTABLECIDA LA CONTAMINACIÓN BACTERIANA DEL ÁPICE RADICULAR SE INICIA EL PERIODO CLÍNICO

LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR UN DOLOR DE ORIGEN PULPAR SON: DOLOR A ESTÍMULOS FRÍOS Y CALIENTES, NO HAY DOLOR A LA PERCUSIÓN, LAS PRUEBAS DE VITALIDAD SON NEGATIVAS EN CASO DE NECROSIS Y EN LA RADIOGRAFÍA SE OBSERVA UN ÁREA RADIOLÚCIDA QUE DETERMINA LA LESIÓN.

2ª FASE: “PERIODO CLÍNICO”

LA EVOLUCIÓN DE LA PULPITIS Y LA NECROSIS PULPAR ES A PERIODONTITIS PERIAPICAL AGUDA
LA INFLAMACIÓN SE MANTIENE EN EL ÁREA PERIAPICAL: PERIODONTITIS PERIAPICAL SUPURADA O ABSCESO PERIAPICAL AGUDO

3ª FASE: “FASE DE RESOLUCIÓN”

LA 3ª Y ÚLTIMA FASE DEL PROCESO INFECCIOSO ES LA FASE DE RESOLUCIÓN QUE CONSISTE EN LA FISTULIZACIÓN AL EXTERIOR DE LA INFECCIÓN O BIEN EL DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO DONDE NOSOTROS INTERVENIMOS PARA LA ELIMINACIÓN DEL MATERIAL PURULENTO COMO SE VE EN LA ÚLTIMA FOTO. CON UNAS PINZAS MOSQUITO SE SEPARAN LOS BORDES DE LA FÍSTULA PARA QUE DRENE LA INFECCIÓN.

COMPLICACIONES DE LA INFECCION ODONTOGENICA Y TRATAMIENTO:

-COMPLICACIONES LOCALES: FISTULA ODONTOGENICA Y/O INFECCION DE LA ORBITA

-COMPLICACIONES LOCO-REGIONAL: INFECCION DE LA ORBITA Y/O ANGINA DE LUDWING Y/O TROMBOSISI DEL SENO CAVERNOSO

-COMPLICACIONES SISTEMICAS: FASCISTIS NECROTIZANTE CERVICOFACIAL, MEDIASTINITIS Y/O SEPTICEMIA

TRATAMIENTO:

-ODONTOLOGICO: APERTURA CAMERAL Y/O EXODONCIA

-QUIRURGICO: ANESTES-INCISION-DESBRIDAMEINTO-DRENAJE

-FARMACOLOGICO

-SEGUN LA ETAPA CLINICA:

*PERIODONTITIS APICAL AGUDA SEROSA: TTO. ODONTOLOGICO Y ANTIBIOTICO
*PERIODONTITS AGUDA SUPURADA: TTO. ODONTOLOGICO Y ANTIBIOTICO
*PERIODONTITIS APICAL CRONICA PROLIFERATIVA: ENDODONCIA + CIRUGIA APICALA + ANTIBIOTICO

QUISTE DENTÍGERO O FOLICULAR

Frecuente: 17% de los quistes
Origen en epitelio reducido del esmalte
Típicos de la 2ª y 3ª década de la vida (5ª)
En terceros molares y caninos

Clinica:

Asintomáticos

Falta de erupción de un diente

Desplazamientos en dientes adyacentes

Tumefacción indolora

Infección

Radiologia:

Asociado a la corona de un diente incluido

Aspecto radiográfico característico.

En estrecha relación con la corona

Imagen unilocular, pericoronaria

Redondeada y homogénea

Aspecto radiográfico característico.

En estrecha relación con la corona

Imagen unilocular

Redondeada y homogénea

QUERATO QUISTE: LESION RADIOTRANSPARENTE REDONDEADA U OVOIDE BIEN DELIMITADA, MUESTRA UN BORDE REACTIVO Y PUEDE SER UNILOCULAR O MULTILOCULAR. PUEDE ESTAR SITUADO POR DEBAJO DE LA RAIZ DE LOS DIENTES O ENTRE ELLOS. LA AUSENCIA DE UN DIENTE QUE NO HAYA SIDO EXTRAIDO Y LA LOCALICACION HABITUAL EN EL ANGUALO DE LA MANDIBULA DEBE HACERNOS SOSPENCHAR DE UN QUERATOQUISTE ODONTOGENICO.

QUISTE NASO-LABIAL O NASO-ALVEOLAR

Origen en restos embriológicos de la fusión de los procesos maxilares y basales laterales
Aparecen entre la 4 y 5ª decada de la vida
Más frecuentes en las mujeres 4:1.

Clínica.

Asintomáticos, de lento crecimiento

Tumoración en fondo de vestíbulo

Distorsión y elevación del ala de la nariz

QUISTES INFLAMATORIOS

QUISTE RADICULAR:

Etiología infecciosa
- Caries dental
- Traumatismos
A cualquier edad
Igual incidencia por sexo
El más frecuente de los quistes

Manifestaciones clínicas

Asintomáticos, lento crecimiento.

Síntomas infecciosos:

Fístula, abceso, dolor

Movilidad dental

Síntomas tumorales:

Tumefacción

Dolor

Infección: CRONICA

Dolor
Tumefacción
Aumento de la temperatura
Cambio de coloración de mucosa y piel
Presencia de pus
Fístula

Tumefacción:

Indolora
De lento crecimiento
Blanda a la presión
Dolorosa a la palpación

Diagnóstico radiográfico

Radiografía intraoral

Oclusal

Radiovisiografía

ORTO

TAC

QUISTE PARADENTAL

Asociados a la corona de los terceros molares
Infección del saco pericoronario
Más frecuentes en varones
Tercera década de la vida
Pueden ser bilaterales
Asociados a primeros molares definitivos
Primera década de la vida
Se manifiestan como tumefacción vestibular

Tratamiento(paradentales asociados a primeros molares)

Extracción + quistectomía
Quistectomía
Marsupialización

PSEUDOQUISTES

QUISTE ÓSEO SOLITARIO

Sinonimia: hemorrágico, traumático, primario
Etiología: desconocida (25% antecedente traumático)
Epidemiología: edades tempranas. Sexos 1/1

Clínica:

Asintomáticos

La infección es rara

Hallazgo casual en el 90%

Localización mandibular: Cuerpo mandibular y zona anterior

QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO

Etiología desconocida
Posible traumatismo
Alteración en el desarrollo mandibular:

Formación de lagunas vasculares

Tejido fibro-óseo neoformado

Proliferaciones arterio-venosas

Aparece en edades jóvenes
Más en mujeres 3:1
Cursa con tumefacción importante
Crecimiento expansivo/ DD malignidad
Suele acompañarse de dolor

Anatomía patológica

Simula un granuloma de células gigantes

Numerosos espacios vasculares grandes y pequeños

Gran cantidad de células gigantes multinucleadas

Presencia de tejido fibroso y osteoide

Degeneración hialina de los vasos

Acúmulos de trombos y hematies

Tratamiento

Curetaje cuidadoso

Resección mandibular

Recidivas del 50 %

Radioterapia contraindicada

CAVIDAD IDIOPÁTICA DE STAFNE

Es un hallazgo casual

Interposición de tejido en la formación mandibular(glandula salival ectópica)
Defecto de la cortical lingual
Se localizan por debajo de los molares inferiores
Imagen pseudoquística
DD mediante TAC
No tratamiento

TRATAMIENTO DE LOS QUISTES

Incisión
Despegamiento colgajo
Ostectomía
Liberación de la cápsula quística
Exéresis de la lesión
Cureteado de la cavidad
Apicectomía (si procede)
Sutura

OSTEOSARCOMA

Tumor óseo primario maligno. 6-10% de todos.
Jóvenes 30 años. Ligero predominio en mandíbula. Relacionado con enfermedad de Paget, displasia fibrosa y tras radioterapia.
Clínica: crecimiento rápido, dolor, deformidad, parestesias, movilidad dental, hemorragia.
Rx:

Imágenes mixtas líticas y radiopacas

Destrucción de la arquitectura ósea

Invasión de corticales

Bordes no nítidos

Abundantes imágenes osteoformadoras

Signos típicos: 25% imágenes en “sol naciente” Ensanchamiento ligamento periodontal
AP: Proliferación de células atípicas de morfología muy variable que recuerdan a los osteoblastos. Derivan de células precursoras y pueden elaborar no solo material osteoide sino tejido fibroso, cartilaginoso, etc.
Tratamiento: Cirugía radical de la lesión (quimioterapia preoperatoria)
Pronóstico: 40% de recidivas locales
Pronóstico malo (10-50% supervivencia
Metástasis pulmón, vía hemática