Exámenes de sangre:
- Hemograma: el aumento de eosinófilos en sangre (hipereosinofilia) suele ser inconstante tanto como la eosinofiluria. Cuando se encuentra ambas, eso sugiere claramente la etiología medicamentosa.
- Hepatograma: presenta aumento de enzimas hepáticas de citólisis.
- Aumento de creatininemia y uremia con disminución del clearance de creatinina, que expresa la alteración de la función renal, que puede ser variable: desde escaso aumento hasta valores que constituyen una IRA.
La ausencia de hipereosinofilia y/o eosinofiluria no descartan el diagnóstico de NTIA por fármacos.
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
La ecografía renal muestra un aumento de la ecogenicidad del parénquima renal que expresa la presencia de un aumento del infiltrado intersticial propio de la NTIA, sin observarse otros hallazgos más específicos.
Otros procedimientos diagnósticos
Ante la sospecha clínica de una NTIA de etiología medicamentosa, una hidratación adecuada y la suspensión inmediata del fármaco con frecuencia determinan la autolimitación y remisión espontánea del cuadro.
Cuando, pasada una semana de suspendido el fármaco, no hay recuperación de la función renal, estos mismos pacientes con NTIA confirmada por la PBR requerirán tratamiento con corticoides por un período de 3 a 4 semanas.
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRÓNICA
Como se mencionó antes, cuando las lesiones de una NTIA evolucionan a la fibrosis constituyen entonces la NTIC. Los factores más importantes presentes en la NTIA responsables de la evolución a la cronicidad son:
- La proteinuria persistente, si bien los lisosomas de las células del túbulo contorneado proximal degradan la proteinuria, su exceso causa la ruptura del lisosoma produciendo lesión tubular persistente con posterior fibrosis.
- El proceso inflamatorio no autolimitado mantiene aumentadas las citocinas mediadoras de inflamación y daño tubular como son las interleucina 1, 7 y el interferón alfa, beta y gamma. El estímulo de estas interleucinas a la vez favorece la producción del factor de crecimiento fibroblástico.
- La presencia de quimiocinas (RANTES), que son polipéptidos que atraen a los neutrófilos y linfocitos aumentando el proceso de la inflamación.
- Los factores lipídicos como el factor quimiotáctico lipídico para los macrófagos explica la evolución a la fibrosis intersticial en presencia de lipiduria, dislipidemia y enfermedad renal en varias otras enfermedades. Se ha demostrado que el incremento de la lipoperoxidación puede inducir la expresión de fibroblastos en cultivos celulares humanos.
- Los depósitos inmunes, si están presentes, también desempeñan un papel en la patogenia de la enfermedad intersticial crónica.
Patogenia
Ante la noxa infecciosa o medicamentosa que produce la lesión renal inicial de NTIA, se generan las lesiones tubulointersticiales y vasculares ya descritas. Si el proceso no se autolimita, se producen mecanismos de perpetuación del daño renal que conducen al proceso fibrótico.
El daño crónico del parénquima renal se expresa con atrofia tubular, obliteración de los capilares peritubulares y glomérulos isquémicos, que funcionalmente conlleva la caída del filtrado glomerular y la pérdida progresiva de la función renal.
CLASIFICACIÓN
Las entidades más frecuentes son:
- NTIC por analgésicos: se debe a la evolución crónica de la NTIA.
- NTIC por drogas: al igual que la anterior, es la expresión de la progresión crónica de una NTIA.
- Nefropatía gotosa: la lesión renal crónica es consecuencia de la erosión en el intersticio que produce la precipitación de cristales de ácido úrico fuera de los túbulos renales. Estos cristales se transforman en urato de sodio y constituyen los tofos intersticiales favorecidos por el pH alcalino de 7,37 del intersticio renal. En cambio, en la luz tubular, donde el pH es de 5, no se encuentra el urato de sodio, sino que predomina el ácido úrico amorfo que se observa en la nefropatía hiperuricémica. Ambos mecanismos están presentes en la nefropatía gotosa crónica. La nefropatía hiperuricémica aguda se observa en los síndromes de lisis tumoral espontáneos o luego de recibir quimioterápicos en enfermedades mieloproliferativas. Ocurre por la hiperproducción de uratos que favorecen los depósitos intratubulares de ácido úrico cuando existe una concentración del volumen del líquido extracelular, bajo flujo urinario y una orina ácida, lo que disminuye la solubilidad del ácido úrico en la luz tubular. La precipitación de cristales de ácido úrico en la luz tubular condiciona el subsiguiente bloqueo tubular con necrosis tubular e inflamación. Se produce así una IRA y litiasis. El riñón se observa aumentado de tamaño y brillante en la ecografía renal. Otros cuadros productores de hiperuricemia y nefropatía aguda se presentan en los casos de rabdomiólisis secundarias a ejercicio extremo, ingestión de fenciclidina (polvo de ángel), cocaína, estatinas, electrocución, e inmovilización.
- NTIC por metales pesados: entre ellas se describen:
- Plomo. La intoxicación crónica por plomo se observa en individuos expuestos a óxido de plomo de ciertas pinturas tóxicas o de ciertos ambientes laborales, y en bebedores de whisky “Moonshine». Es conocido que la intoxicación crónica por plomo produce hiperuricemia por aumento de la reabsorción tubular de ácido úrico asociada a una menor concentración del volumen del líquido extracelular por el hipoaldosteronismo hiporreninémico que provoca el plomo. No obstante aún no se conoce el mecanismo por el cual el plomo daña el riñón ya que no se produce solo a través de la alteración del manejo tubular de ácido úrico, sino que existiría un efecto directo sobre el epitelio tubular renal.
- Sílice. Se encuentra en el polvo, en las minas, en las tormentas de arena y en erupciones volcánicas. Las lesiones renales que puede producir son varias: glomerulopatías rápidamente evolutivas, granulomatosis de Wegener, glomerulopatías ANCA positivas. Están descritos también cálculos de sílice y NTIC.