Patogenia
El proceso inflamatorio no autolimitado mantiene aumentadas las citocinas mediadoras de inflamación y daño tubular como son las interleucina 1,7 y el interferón alfa, beta y gamma. El estímulo de estas interleucinas a la vez favorece la producción del factor de crecimiento fi-broblástico.
La presencia de quimiocinas (RANTES), que son poli-péptidos que atraen a los neutrófilos y linfocitos aumentando el proceso de la inflamación.
Los factores lipidíeos como el factor quimiotáctico lipí-dico para los macrófagos explica la evolución a la fibrosis intersticial en presencia de lipiduria, dislipidemia y enfermedad renal en varias otras enfermedades. Se ha demostrado que el incremento de la lipoperoxidación puede inducir la expresión de fibroblastos en cultivos celulares humanos.
Los depósitos inmunes, si están presentes, también desempeñan un papel en la patogenia de la enfermedad intersticial crónica.
Clasificación
Las entidades más frecuentes son:
- NTIC por analgésicos: se debe a la evolución crónica de la NTIA.
- NTIC por drogas: al igual que la anterior, es la expresión de la progresión crónica de una NTIA.
- Nefropatía gotosa: la lesión renal crónica es consecuencia de la erosión en el intersticio que produce la precipitación de cristales de ácido úrico fuera de los túbulos renales. Estos cristales se transforman en urato de sodio y constituyen los tofos intersticiales favorecidos por el pH alcalino de 7,37 del intersticio renal. En cambio, en la luz tubular, donde el pH es de 5, no se encuentra el urato de sodio, sino que predomina el ácido úrico amorfo que se observa en la nefropatía hi-peruricémica. Ambos mecanismos están presentes en la nefropatía gotosa crónica. La nefropatía hiperuri-cémica aguda se observa en los síndromes de lisis tu-moral espontáneos o luego de recibir quimioterápicos en enfermedades mieloproliferativas. Ocurre por la hi-perproducción de uratos que favorecen los depósitos intratubulares de ácido úrico cuando existe una concentración del volumen del líquido extracelular, bajo flujo urinario y una orina ácida, lo que disminuye la so-labilidad del ácido úrico en la luz tubular. La precipi-I ación de cristales de ácido úrico en la luz tubular condiciona el subsiguiente bloqueo tubular con necrosis tubular e inflamación. Se produce así una IRA y litiasis. El riñón se observa aumentado de tamaño y brillante en la ecografía renal. Otros cuadros productores de hiperuricemia y nefropatía aguda se presentan en los casos de rabdomiólisis secundarias a ejercicio extremo, ingestión de fenciclidina (polvo de ángel), cocaína, estatinas, electrocución, e inmovilización.
- NTIC por metales pesados: entre ellas se describen:
- —Plomo. La intoxicación crónica por plomo se observa en individuos expuestos a óxido de plomo de ciertas pinturas tóxicas o de ciertos ambientes laborales, y en bebedores de whisky “Moonshin». Es conocido que la intoxicación crónica por plomo produce hiperuricemia por aumento de la reabsorción tubular de ácido úrico asociada a una menor concentración del volumen del líquido extracelular por el hipoaldosteronismo hiporreninémico que provoca el plomo. No obstante aún no se conoce el mecanismo por el cual el plomo daña el riñón ya que no se produce solo a través de la alteración del manejo tubular de ácido úrico, sino que existiría un efecto directo sobre el epitelio tubular renal.
- –Sílice. Se encuentra en el polvo, en las minas, en las tormentas de arena y en erupciones volcánicas. Las lesiones renales que puede producir son varias: glo-merulopatías rápidamente evolutivas, granulomatosis de Wegener, glomerulopatías ANCA positivas. Están descritos también cálculos de sílice y NTIC.
- -Germanio. La toxicidad se asocia mayormente con la ingesta del óxido de germanio que se ha utilizado en oportunidades para el tratamiento de la artritis y el SIDA.
- Nefropatía por litio: es un desencadenante de diabetes insípida nefrogénica, con polidipsia y poliuria. La NTIC se caracteriza por la distribución focal de las lesiones; excepcionalmente existe compromiso glomerular. Se han descrito también alteraciones de la vejiga asociadas al litio.
- Nefropatía por radiación: inicialmente, la radiación desencadena una NTIA al actuar principalmente sobre la célula endotelial produciendo una endotelitis. Esta lesión libera radicales de oxígeno tóxicos, los cuales actuando sobre el factor tisular y el inhibidor del activador del plasminógeno pueden desencadenar una coagulación intravascular localizada en el riñón. Esta lesión remeda una microangiopatía trombótica como en el síndrome urémico hemolítico. Con algunas drogas oncológicas, como’mitoxantrona, citocina arabi-nósido y cisplatino, se han descrito lesiones similares a las producidas por la radiación. Las lesiones agudas causan edema y posterior fibrosis tubulointersticial además del compromiso glomerular con aumento de la celularidad y de la matriz mesangial con mesangiólisis. Clínicamente en la etapa aguda se observan hipertensión, edemas, cefalea, nicturia, proteinuria no mayor de 4 g/día, anemia y leve aumento de la urea. La NTIA por radiación puede mejorar espontáneamente. Cuando la lesión aguda ha sido grave se desencadena progresión a la cronicidad por la importante fibrosis conformando así el cuadro de NTIC por radiación. Esta última, clínicamente, puede presentarse como una hipertensión maligna como consecuencia de la estenosis de la arteria renal, por la fibrosis o como una microangiopatía trombótica.