Normas y Procedimientos para Entrevistas Clínicas y Diagnóstico Diferencial

1.4. Normas Habituales para una Entrevista

1. Establecer la relación médico-paciente lo más antes posible, permitiendo que el paciente se exprese con libertad en un clima de confianza.
2. Determinar el motivo de consulta.
3. Utilizar el motivo de consulta para realizar un diagnóstico diferencial provisional.
4. Clarificar las respuestas ambiguas o confusas.
5. Utilizar preguntas abiertas y algunas cerradas.
6. No evitar temas que resulten difíciles para el médico o el paciente.
7. Preguntar sobre ideas o pensamientos suicidas.
8. Permitir al paciente que realice preguntas que considere oportunas.
9. Controlar el “campo de la entrevista” en todo momento cuidando sus límites temporo espaciales y los que se derivan de una relación estrictamente profesional. En la entrevista ofrecemos al paciente un campo abierto para que se exprese, pero ello no significa que no existan límites.
10. No excederse en el horario, ni por defecto ni por exceso.
11. Cuidar el “espacio geográfico” de la consulta, esto significa, no hacer consulta en los comedores, salas de estar, dormitorios, cocinas, etc.
12. Comprender que la relación que se establece es “estrictamente profesional”.
13. Si fuera el caso, trabajar la ansiedad por inexperiencia del entrevistador.

Qué debe hacerse con los pacientes agresivos:

1. Prever la posible violencia en pacientes hostiles, amenazadores, agitados, inquietos o agresivos.
2. Si el médico se siente asustado o incómodo, interrumpir la entrevista o pedir ayuda.
3. Requerir la presencia de los guardias de seguridad disponibles al primer signo de violencia.
4. Ofrecer ayuda y medicación.
5. Si es necesario sujetar al paciente pida a otros miembros del equipo que le sujeten la cabeza y cada una de las extremidades. No hay que negociar la contención mecánica con el paciente, sino mantenerse en una postura firme sin ceder. Explicar al paciente que se le va a sujetar y las razones para ello.
6. Si el paciente se niega a tomar medicación por vía oral, hay que advertirle que se le administrará por vía parenteral. Si no colabora, habrá que recurrir a los medios necesarios para la administración involuntaria del tratamiento.
7. Vigilar con atención al paciente sedado o con sujeción física.
8. Hospitalizar al paciente si este manifiesta deseos de atacar a alguien, se niega a contestar las preguntas sobre sus intenciones, auto o heteroagresivas, si es consumidor de alcohol u otras sustancias, si es un paciente psicótico, si presenta un trastorno cognitivo o si se niega a cooperar en el tratamiento.

Qué no debe hacerse con los pacientes violentos:

1. No pasar por alto la sensación personal de que un paciente puede ser peligroso.
2. No tratar a personas furiosas, amenazadores o inquietas de inmediato.
3. No poner ningún obstáculo que pueda dificultar la salida del médico si se produce una situación peligrosa.
4. No enfrentarse al paciente contestándole con enfado o mostrando temor.
5. No tocar, sobresaltar o acercarse demasiado al paciente.
6. No intentar sujetar a un paciente si no se cuenta con la ayuda necesaria.
7. No olvidar buscar las causas médicas de la violencia.
8. No negociar con una persona violenta sobre la conveniencia de sujetarlo, sobre la medicación o sobre el ingreso psiquiátrico..
9. No olvidar las implicaciones médico – legales.
10. No olvidarse de la familia y amigos como fuentes importantes de información.

1. Las “descargas emocionales” deben tolerarse, pero no estimularse ni consolarse de otro modo que no sea ofreciendo al paciente un pañuelo de papel.
2. En entrevistas a parejas o a familias, no tomar partido por alguno, actuar siempre como observador.
3. Comunicar al final de la entrevista una impresión de tranquilidad y confianza.

1.5. Duración

De 30 a 90 minutos. Entrevistas breves, menos de 30 minutos

Criterios Diagnósticos del Delirium:

1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
2. Cambio en las funciones cognitivas (de la memoria, desorientación o alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explique por la existencia de una demencia previa.
3. La alteración se presenta en un breve período de tiempo y tiende a fluctuar durante el día, y
4. Demostración a través de la historia clínica y de las exploraciones de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

Las causas más frecuentes son:

• Intoxicación por fármacos y drogas: anticolinérgicos, benzodiacepinas, digitálicos, anticonvulsivantes, opiáceos, levodopa, cimetidina, litio, disulfiram, indometacina, antihiopertensivos, antineoplásicos, cocaína, cannabis, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos.
• Abstinencia por alcohol y drogas: alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas.
• Hipoxia: insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, enfermedades respiratorias.
• Infecciones: bronconeumonía, infecciones urinarias, meningitis, encefalitis.
• Metabólicas: alteraciones hidroelectrolíticas, uremia, encefalopatía hepática, hipoglucemia.
• Hormonales: hiperinsulinismo, hipertiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo.
• Traumatismos craneoencefálicos
• Epilepsia.
• Patología vascular: accidente isquémico transitorio, encefalopatía hipertensiva, trombosis, embolismo, hemorragia subaracnoidea, arteritis de la temporal, demencia vascular
• Lesiones ocupantes de espacio: tumores, abscesos, hematoma subdural, aneurisma.
• Nutricional: deficiencia de tiamina, de vitamina B12, ácido nicotínico y de folato.
• Alergias y enfermedades autoinmunes: LES, vasculitis reumática, enfermedad de Behcet.

manisfestcaciones clinicas

• Alteraciones del comportamiento: hiperactividad, hipoactividad, irritabilidad, mutismo o conductas estereotipadas.
• Alteraciones del pensamiento que se caracteriza por incoherencia o ideas de referencia de tipo paranoide poco elaboradas.
• Alteraciones sensoperceptivas: ilusiones, interpretaciones erróneas de la realidad, alucinaciones auditivas, visuales o táctiles.
• Alteraciones del humor: ansiedad, depresión, labilidad emocional, perplejidad, terror, agitación.
• Despersonalización o desrrealización.
• Desorientación temporal y espacial
• Alteraciones de la memoria, especialmente la inmediata.
• Pérdida de la autocrítica
• Alteraciones del sueño (frecuentes): somnolencia durante el día e insomnio durante la noche
• Pueden presentar signos y síntomas neurológicos como temblor, asterixis, disfagia, descoordinación o incontinencia urinaria, así como algunos signos neurológicos focales.

dx diferencail  de delirium: demencia mania esquizofrenia y traantornos disociativos

DEMENCIA VASCULAR.

Antes se llamaba demencia multiinfarto o demencia arteriosclerótica. La CIE – 10 la subdivide en:

• Demencia vascular de inicio agudo, conocida también como demencia postapopléjca o demencia postinfarto.
• Demencia multiinfarto.
• Demencia vascular subcortical, que incluye la enfermedad de Binswanger.
• Demencia vascular mixta cortical y subcortical
• Otras sin especificación

Criterios A, B, C y D, según el DSM – IV:

1. Requiere la presencia de deterioro de la memoria y de afasia, apraxia, agnosia o alteración de la actividad “constructiva”, es decir, planificación, organización, secuenciación y abstracción.
2. Requiere la presencia de signos neurológicos focales o pruebas de laboratorio indicativas de enfermedad vascular cerebral (resonancia magnética o tomografía computarizada que demuestren el infarto).
3. Indica que los déficit cognitivos deben ser muy limitadores y de inicio reciente.
4. Que el estado no sea un delirium.

DIFERENCIAS ENTRE DEMENCIA CORTICAL Y SUBCORTICAL