Programa de Salud Cardiovascular (PSCV): Prevención y Control de Riesgos

Programa de Salud Cardiovascular (PSCV)

Objetivo General

Reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (CV) a través del control y la compensación de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en la Atención Primaria de Salud (APS).
Prevención secundaria de morbilidad y mortalidad prematura en personas con eventos CV.
Pesquisa precoz de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en personas con FRCV.

Estimación del Riesgo Cardiovascular (RCV)

Evaluación Cualitativa

Presencia de factores de riesgo mayores modificables. Se establecen 4 categorías:

BAJO: Sin factores de riesgo.
MODERADO: 1 factor de riesgo mayor.
ALTO: 2 o más factores de riesgo mayores.
MÁXIMO: 3 o más factores de riesgo mayores o enfermedad vascular ateroesclerótica, o dislipidemias (DLP) aterogénicas genéticas severas.

Evaluación Cuantitativa

Tablas de Framingham adaptadas a la población chilena (instrumento no validado). Considera:

Población chilena de 35 a 74 años.
Edad.
Sexo.
Tabaquismo.
Diabetes Mellitus (DM).
Presión Arterial (PA).
Colesterol total.
*Colesterol HDL (ajusta el RCV).

Ingreso al PSCV

Pesquisa de Factores de Riesgo: Cualquier contacto con el sistema de salud es una oportunidad para detectar FRCV y realizar exámenes preventivos.

1. EMPA/EMPAM: Plan periódico de monitoreo y evaluación para detectar enfermedades prevenibles. Se aplica según sexo y edad, a partir de los 15 años.

PSCV: Requisito tener EMPA/EMPAM al día.

EMPA: Evalúa:

Pesquisa de consumo problemático de alcohol (AUDIT).
Estado nutricional.
Obesidad abdominal.
Tabaquismo (ASSIST o CRAFFT).
Papanicolaou (PAP).
Mamografía.

*Diagnóstico nutricional con IMC. Método de tamizaje de obesidad abdominal: medición de la circunferencia de cintura (CC) en el punto medio.

Puntos de corte para el diagnóstico de obesidad abdominal (Consenso 2014):

Hombres: ≥ 90 cm
Mujeres: ≥ 80 cm

PAP: cada 3 años en mujeres entre 25 y 64 años.

Mamografía: cada 3 años en mujeres entre 50 y 69 años.

EMPAM: Pesquisa específicamente la pérdida de funcionalidad y autovalencia. Evalúa:

Antecedentes generales y mórbidos.
Terapia farmacológica.
Riesgo de caídas.
Evaluación funcional (EFAM).

Rendimiento sugerido: 40-60 minutos (salud CV + EMPAM).

2. Programa Vida Sana: Pacientes derivados con diagnóstico de DM, HTA, dislipidemia o tabaquismo en personas de 55 años o más.

3. Consulta en Servicio de Urgencia: Puede ser el único contacto con el sistema de salud (pacientes inasistentes o no pesquisados). Derivar a control médico ambulatorio para confirmación diagnóstica o intensificar el tratamiento.

4. Salud Mujer: Realización de pesquisas de factores de riesgo en mujeres desde temprana edad.

5. Consulta de Morbilidad: Médicos sospechan y detectan FRCV.

6. Controles/Consultas de Salud: Profesionales de la salud sospechan y detectan FRCV.

7. Dirección de Tránsito: Coordinar con el departamento de tránsito la derivación de pacientes con cifras de presión arterial ≥ 140/90 mmHg.

Criterios de Ingreso al Programa

(1 o más de los siguientes criterios)

1. Antecedente personal de enfermedad cardiovascular (ECV) ateroesclerótica:

Enfermedad coronaria.
Enfermedad cerebrovascular.
Enfermedad arterial periférica.
Enfermedad aórtica ateroesclerótica.
Enfermedad renovascular y carotídea.

*Enfermedad coronaria: IAM, angina estable/inestable, antecedentes de angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica.

*Cerebrovascular: Accidente cerebrovascular o ataque cerebral isquémico transitorio.

2. Hipertensión Arterial (HTA): Personas de 15 años o más con PAS o PAD de 140/90 mmHg.

Diagnóstico:

Perfil de PA: Dos mediciones adicionales a la toma inicial, con técnica estandarizada, en días distintos (no más de 15 días de diferencia), con confirmación médica.
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) de 24 horas: Útil en HTA enmascarada o de bata blanca.

*Si el examen resulta alterado, derivar a ingreso al PSCV. Diagnóstico confirmado por médico.

*En personas de 15 a 17 años, la PA se evalúa con tablas de presión por edad, sexo y talla.

*Una medición aislada de PA NO permite el diagnóstico, excepto si PAS o PAD ≥ 180/110 mmHg. DERIVAR A MÉDICO EN UN MÁXIMO DE 24 HORAS (si el tiempo de espera es superior, se debe realizar en otras instancias).

3. Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2): Derivar a ingreso al PSCV si presenta 1 o más de los siguientes criterios alterados.

*La glicemia capilar no está validada para el diagnóstico de DM.

Glicemia venosa >200 mg/dl en cualquier momento del día + síntomas clásicos (polidipsia, poliuria, baja de peso). DERIVAR A CONTROL MÉDICO EN UN MÁXIMO DE 24 HORAS (si el tiempo de espera es superior, se debe realizar en otras instancias).
2 glicemias venosas en ayuno de 8 horas ≥ 126 mg/dl.
Glicemia ≥ 200 mg/dl 2 horas después de una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO) con 75 g de glucosa.

4. Dislipidemia (DP): Derivación a ingreso al PSCV.

Colesterol total: ≥ 240 mg/dl.
Colesterol LDL: ≥ 160 mg/dl.

No se consideran los triglicéridos (TG) ni el colesterol HDL, ya que no se ha establecido una relación directa con la ateroesclerosis, ni que sus niveles normales reduzcan el RCV. Seguimiento en el Programa Vida Sana y evaluación nutricional.

5. Tabaquismo: Toda persona de 55 años y más. Trabajo colaborativo con la sala ERA y Salud Mental para planificar las intervenciones disponibles para apoyar a los fumadores a dejar el hábito.

Enfermedad Renal Crónica (ERC): La declinación de la función renal se asocia a un aumento del RCV. El diagnóstico de ERC se asocia a daño renal y a la Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) según Cockcroft-Gault o MDRD, independientemente de la etiología.

Criterios de VFG (presentes por más de 3 meses):

<60 mL/min/1.73 m2
Y/o daño renal por los siguientes hallazgos:
- Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria).
- Anormalidades estructurales.
- ERC confirmada histológicamente.

*El valor de la VFG debe ser confirmado nuevamente dentro de 1 mes.

*En personas con DM, se debe realizar un examen de proteínas en la orina. Si es negativo, se solicita microalbuminuria para detectar nefropatía diabética. Si es positivo, derivar a especialista.

*Personas que no cumplan con los criterios de ingreso al PSCV, pero sí con uno o más de los siguientes: PA normal alta, prediabetes, síndrome metabólico (SM), obesidad/sobrepeso, consumo de riesgo de alcohol, deben tener un control anual, participar en el programa Vida Sana, el programa de alcohol y drogas, y en estrategias locales de prevención.

*Diagnóstico de SM: 3 o más de los siguientes criterios:

CC (≥ 90 cm en hombres / ≥ 80 cm en mujeres).
PA (≥ 130/85 mmHg o en tratamiento).
TG (≥ 150 mg/dl o en tratamiento).
HDL (< 50 mg/dl en hombres / < 40 mg/dl en mujeres).
Glicemia en ayunas (≥ 100 mg/dl o en tratamiento).

Consideraciones para el Ingreso al Programa

Ingreso:

Confirmación diagnóstica.
Estimación del RCV.
Exámenes complementarios.
Tratamiento farmacológico.
Derivación al taller PSCV.
Advertir sobre la frecuencia de los controles.
Firma de la constancia GES, si corresponde.
Educación.

El Registro General de Enfermedades de Salud (RGES) dispone de 45 días para confirmar el diagnóstico de HTA y DM.

1. Confirmación diagnóstica: El paciente acude a consulta médica con los exámenes de ingreso para HTA y DM. *El fondo de ojo se solicita una vez realizado el diagnóstico. Vigencia de los exámenes: 3 a 6 meses.

Batería de exámenes (11):

Hematocrito.
Glicemia.
Perfil lipídico.
Creatinina plasmática.
Uricemia.
Orina completa.
Electrolitos plasmáticos (ELP).
Electrocardiograma (ECG).
RAC (en DM o HTA).
HbA1C (en DM).
Fondo de ojo (en DM confirmada).

Requisitos:

Formulario de ingreso al programa (datos y exámenes).
Exámenes originales de ingreso y perfil de PA, si corresponde.
Formulario de constancia de información al paciente GES, si corresponde.
Exámenes complementarios de EMPA/EMPAM, si corresponde.

Seguimiento de Pacientes en el PSCV

Fase de Compensación

Logro de metas establecidas. Recomendar adoptar estilos de vida saludable:

Alimentación saludable.
Abandono del tabaquismo.
Actividad física regular según el MINSAL.
Beber moderadamente.

Se debe realizar consejería, priorizando el cambio que le resulte más fácil al paciente.

*Durante el ajuste farmacológico, educar sobre los efectos adversos a las personas y a su entorno para una mayor adherencia.

Metas: Los FRCV (PA, HbA1c, Col-LDL) dependen del RCV. A mayor riesgo, mayor exigencia.

RCV bajo: Col-LDL < 130 mg/dl o PA < 140/90 mmHg (en adultos mayores (AM) < 150/90 mmHg).
RCV moderado: Col-LDL < 100 mg/dl o PA < 140/90 mmHg (en AM < 150/90 mmHg).
RCV alto: Col-LDL < 70 mg/dl o 50% menos o PA < 130/80 mmHg (en AM < 150/90 mmHg), HbA1c < 7%, ERC con RAC > 30 mg/g.

Metas en Adultos Mayores (AM), según fragilidad y criterio médico (DM):

Saludable/independiente (HbA1c: 7-7.5%).
Frágil (HbA1c: < 8%).
Estado de salud muy complejo (HbA1c: < 8.5%).

Evaluar y fomentar la adherencia terapéutica. Según el tiempo de efecto máximo de cada fármaco, se realizan controles para evaluar la compensación según las metas. (Test de Morisky Green Levine: 4 preguntas sobre adherencia).

HTA: Fase inicial: desde la indicación del tratamiento hasta el logro de la meta. Control cada 2 semanas, máximo 4. Objetivo: ajustar el tratamiento farmacológico y evaluar los efectos adversos. La meta de compensación no debe superar los 3 meses.
DM: Glicemia capilar con glucómetro cada 2-3 días en el centro o en el domicilio. Objetivo: glicemias en ayunas entre 70-130 mg/dl y postprandiales menores a 180 mg/dl. También prevenir y educar sobre hipoglicemias. 3 meses después del ajuste de la dosis del tratamiento, se mide la compensación con HbA1c.
Dislipidemia: Perfil lipídico a las 6-8 semanas desde el inicio o cambio del tratamiento (estatinas/fibratos).
ERC: Problema de salud 64 del GES. Pesquisa de ERC 4 y 5: iniciar tratamiento y derivación a nivel secundario.

*Atención Integral: Pesquisa de Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) (alcohol, tamizaje de mamografía y PAP), enfermedades infecciosas (sífilis, tuberculosis, VIH) y salud mental (tamizaje de depresión PHQ-9, en personas de 20 años o más). Informar sobre la depresión como patología GES.

Fase de Seguimiento del Paciente Compensado

Sugerir consejería familiar dirigida a la modificación de conductas (2 a 3 sesiones). Controles según plan de intervención individualizado y RCV:

RCV bajo: cada 6-12 meses.
RCV moderado: cada 6 meses.
RCV alto: cada 3 meses.

Equipo de salud (al menos):

Médico.
Enfermera.
Nutricionista.
Técnico en enfermería.

Rol del Nutricionista:

Realizar la Evaluación Nutricional (EVN) y del RCV.
Medir y registrar parámetros antropométricos y signos vitales.
Realizar el diagnóstico nutricional.
Categorizar al paciente según su RCV.
Buscar elementos clínicos de descompensación.
Evaluar exámenes, solicitar apoyo médico y realizar la derivación oportuna correspondiente.
Elaborar un plan de alimentación individualizado, priorizando las preferencias y oportunidades del paciente.
Reforzar la educación y la adherencia al tratamiento.
Verificar y alertar sobre la vigencia de actividades especiales (evaluación de pie diabético, pauta de prevención de ERC, fondo de ojo, ECG, exámenes de laboratorio).
Definir la periodicidad del control nutricional según el grado de compensación y el RCV.
Realizar controles y talleres grupales.
Realizar un plan de cuidado efectivo con enfoque familiar y comunitario en personas con patologías CV.

Inducción Administrativa

Manejo de la ficha clínica electrónica.
Registro de formularios.
Notificación GES.
Protocolos locales de referencia.

Conocimientos Técnicos para la Atención en el PSCV

Sistema de Aprendizaje a Distancia del MINSAL (SIAD).
Aula virtual de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
Guías de Práctica Clínica (GPC) ministeriales.
Asistir a reuniones clínicas (semanales, de 1 hora de duración).

Retroalimentación y Evaluación de Desempeño

Evaluación de la gestión humana. Valores objetivos sobre el nivel de control de los pacientes en el PSCV. Facilita la evaluación para maximizar el potencial de los profesionales y disminuir la inercia terapéutica. Se obtiene de la ficha clínica.

Rendimiento

Nutricionista:

Primer control: 30 minutos.
Control: 20 minutos.

Se dispone de más tiempo para el primer control. Seguimiento de AM y EMPA/EMPAM:

Control CV asociado a EMPA: 30 minutos.
Control CV asociado a EMPAM: 40-60 minutos.

Estrategias para Favorecer la Adherencia

Extensión horaria (lunes a viernes de 8:00 a 20:00 hrs, sábado de 9:00 a 13:00 hrs).

FOFAR: Entrega oportuna y gratuita de medicamentos o insumos médicos para las siguientes patologías:

DM2.
HTA.
Dislipidemia.
Insumos para el manejo avanzado de úlceras de pie diabético.

Estrategias complementarias:

Gestión de reclamos (medicamentos no disponibles: entrega en 24 horas hábiles).
Reforzamiento del personal químico farmacéutico.
Apoyo a la adherencia a través de un gestor de citas (aviso sobre el control).
Stock crítico de fármacos disponibles (dos meses de su red).

Referencia y Contrarreferencia en el PSCV

Intervención educativa durante la hospitalización: El paciente con un evento CV debe recibir educación, un componente esencial de la rehabilitación CV, junto con actividad física y apoyo psicológico. El objetivo es promover el autocuidado, el control de los FRCV y reducir el riesgo de un nuevo evento CV.
Continuidad de la atención: Control en el CESFAM 7 días posteriores al egreso hospitalario del paciente con evento CV.

Talleres de Automanejo

5 sesiones. Asiste el paciente y su familia. Se invita desde el ingreso al programa (PSCV, ejercicio, alimentación, adherencia a fármacos, salud mental).

Tele-oftalmología

Prevención de la ceguera por retinopatía diabética (mal control metabólico, dislipidemia, HTA, embarazo, anemia, ERC). En la Unidad de Atención Primaria Oftalmológica (UAPO) se toma el fondo de ojo a todas las personas con diagnóstico de DM. Dos mecanismos de evaluación oftalmológica integral:

Por oftalmólogo.
Telemedicina (foto de la retina tomada por un técnico en oftalmología), evaluada posteriormente por un oftalmólogo.

*Las retinopatías no proliferativas son atendidas en la APS. Si no, se derivan a nivel secundario.