Psicoanálisis y Psicoterapia de Orientación Psicoanalítica
Introducción al Psicoanálisis
El Psicoanálisis, la primera técnica psicoterapéutica, fue elaborada por Sigmund Freud en la última década del siglo XIX. Sus principales indicaciones actuales son las neurosis crónicas y las alteraciones caracterológicas que interfieren con el funcionamiento y la adaptación social del paciente, implicando una detención o distorsión grave en el desarrollo de la personalidad. El psicoanálisis es un sistema de investigación del funcionamiento humano que, a la vez, es también una técnica terapéutica.
Reglas Centrales del Psicoanálisis
1. Contrato Analítico
El objetivo de un psicoanálisis es la exploración del inconsciente del analizado, previamente acordada con el analista. La exploración busca remover problemas internos, externos y síntomas.
2. La Relación Terapéutica
En el contrato psicoterapéutico, la relación bipersonal se convierte en el elemento clave. En el psicoanálisis y la psicoterapia, el instrumento de intervención es la propia persona del terapeuta. El terapeuta debe trabajar sobre sí mismo para ser un instrumento lo más calibrado posible, ya que de esto dependerá el éxito de la terapia.
3. El Tiempo en Psicoterapia
El tiempo de la transacción en la psicoterapia debe definirse para evaluar el avance logrado y decidir la suspensión o continuación del tratamiento (psicoterapia breve o de tiempo limitado).
4. El Sistema Social del Paciente
Toda transacción psicoterapéutica involucra el sistema social cercano del paciente, aunque el contrato sea bipersonal. Siempre incluirá a otras personas (familia o personas significativas).
5. Psicoterapia como Procedimiento Reglado
La psicoterapia es un procedimiento reglado con un objetivo común: cambiar conductas, remover síntomas, enfrentar problemas, etc. El terapeuta está a cargo del proceso e interviene cuando lo considera adecuado para el paciente.
Setting Analítico
El setting analítico define las reglas básicas para el desarrollo del proceso y se mantienen sin modificar desde su formulación. Las dos reglas básicas se aplican, una al paciente y otra al analista, complementándose entre sí.
Asociación Libre
Se le pide al paciente que enuncie todo lo que se le viene a la cabeza sin censura previa. Esto permite acceder a los contenidos del pensamiento de manera expedita (inconsciente, sueños, fantasías).
Atención Flotante (Analista)
El terapeuta escucha al paciente sin esforzarse por encontrar sentido a lo que dice. Deja que su propio inconsciente busque aspectos significativos de la comunicación.
Reglas Laterales
1. Frecuencia y Horario
El tratamiento tiene una frecuencia regular y prefijada, con un horario que se mantiene de manera estricta (4 sesiones de 45 a 50 minutos).
2. Costo
El costo se define de antemano y se cancela en fechas estipuladas.
3. Tratamiento Tentativo
El tratamiento se plantea como tentativo. El paciente tiene el derecho de terminarlo cuando lo considere pertinente.
4. Rol del Psicoanalista
El psicoanalista solo actúa como tal. Si existieran problemas psiquiátricos, procede a derivar al paciente a un colega.
5. Posición del Paciente
El tratamiento se realiza con el analista fuera de la visión del paciente o con este tendido en el diván (para fomentar la regresión).
Regresión
El setting o encuadre permite crear la situación analítica y promueve el desarrollo del proceso psicoanalítico. La regresión es un fenómeno que aparece en todo análisis. Los derivados de impulsos prohibidos y de memorias reprimidas encuentran una expresión en las emociones y pensamientos del presente. El pasado del paciente se actualiza en la situación analítica, reviviendo situaciones, especialmente de carácter traumático. El no ver al analista y no crear interferencia fomenta el paso de actitudes, emociones y pensamientos maduros a otros más infantiles y primitivos. Al sumergirse en niveles más profundos de su inconsciente, el paciente se hace más infantil, abriéndose a la posibilidad de renacer al superar conflictos que no pudo de niño (gracias a un Yo más maduro y a la presencia del analista como catalizador). La regresión es un fenómeno progresivo que permite resolver conflictos antiguos y complejos. Para ser analizados, es necesario que el paciente tenga un desarrollo parcial del Yo, que le posibilita la regresión al servicio del Yo, lo que le permite superar su neurosis.
Actitud Analítica (Grinberg)
Disposición mental para entender el significado de toda clase de conducta del paciente, a pesar del dolor mental que cause tanto al analista como al paciente.
Transferencia
Consiste en el desplazamiento de emociones y conductas que originalmente se experimentaron en relación a personas significativas de la infancia (padres) hacia personas de la vida presente del sujeto. Esto se observa en las relaciones cotidianas, donde se produce una activación emocional en la cual, inconscientemente, se reactualizan fantasías y emociones (rabiosas o eróticas). Es un fenómeno inconsciente y, como tal, emocional.
Neurosis de Transferencia
Reedición de la neurosis infantil original, donde el analista aparece como foco de los conflictos infantiles entre impulsos y defensas. Es el principal vehículo del camino terapéutico.
Alianza Terapéutica
Parte consciente de la relación entre paciente y analista. Una buena alianza es vital para el progreso del proceso analítico, especialmente cuando las distorsiones transferenciales son importantes.
Contratransferencia
Actitudes y sentimientos que experimenta el analista hacia el paciente. Si se utilizan bien, las reacciones contratransferenciales pueden aportar datos valiosos para la comprensión de las conductas, sentimientos y emociones del paciente.
Resistencia
Se experimenta una resistencia al cambio ante lo nuevo y desconocido. Las interrupciones tempranas o prematuras se deben a la resistencia.
5 Formas de Resistencia
- Resistencia represiva: Tendencia normativa y automática del Yo a bloquear las emociones displacenteras (quedarse en silencio, no asociar libremente, supresión del material).
- Resistencia transferencial: Se relaciona con la frustración que experimenta el paciente cuando el analista no reacciona como lo hicieron figuras significativas en el pasado.
- Resistencia por ganancia: El paciente se resiste a ceder debido a las ventajas que le produjo una enfermedad a lo largo del tiempo.
- Resistencia por compulsión: Se repite (surge del Ello) o actúa tal cual como se hizo en el pasado. Los estereotipos tienden a repetirse por temor a lo nuevo o al cambio.
- Resistencia de culpa: Se relaciona con el Superyó y el masoquismo. El paciente puede sentir, inconscientemente, que la enfermedad es un castigo justo por su neurosis y que no debería mejorar (expiación de culpas).
Interpretación
El arma terapéutica del analista es la interpretación. Su objetivo es terapéutico y se basa en deducir significados inconscientes de la conducta verbal y no verbal. Una interpretación completa, según Menninger, tiene una estructura triangular que toca los conflictos del paciente en una situación vital externa (allí afuera), su origen en el pasado (el allá y entonces) y se centra en el presente transferencial (el acá y ahora).
Indicaciones y Contraindicaciones del Psicoanálisis
Se considera un análisis en aquellos desórdenes neuróticos o psicosomáticos. El análisis de prueba evalúa la capacidad del paciente para utilizar el encuadre analítico (pago regular, asociación libre, asistencia), la fuerza del Yo y la capacidad de analizar y cooperar. Las contraindicaciones son la psicosis, los cuadros confusionales y las depresiones endógenas severas.
Cuadros Clínicos (Glover)
- Accesibles: Inhibiciones psicosexuales, neurosis sintomáticas y reacciones depresivas.
- Moderadamente accesibles: Neurosis depresivas, desviaciones sexuales, alcoholismo, drogadicción, delincuencia psicopática.
- Intratable: Esquizofrenias, enfermedad maniaco-depresiva y cuadros paranoides.
Psicoterapia de Orientación Psicoanalítica (POA)
Se basa en la comprensión dinámica y en la teoría psicoanalítica.
Diferencias entre Psicoanálisis y POA
Se basan en la misma teoría, pero tienen objetivos diferentes.
Objetivos
- Psicoanálisis: Exploración del inconsciente y modificación de la estructura caracterológica como subproducto.
- POA: Estabilización en un punto intermedio, satisfaciendo las necesidades emocionales del paciente y con un manejo selectivo de las manifestaciones transferenciales (no exclusivamente a través de la interpretación).
En la psicoterapia dinámica, el foco es más terapéutico y se enfrentan los síntomas de la consulta de forma más directa.
Técnica
- Psicoanálisis: Interpretación.
- POA: Combinación de las 5 maniobras técnicas de Bibring: sugerencia, abreacción, clarificación, manipulación e interpretación.
Método
- Psicoanálisis: Asociación libre en una situación analítica diseñada para maximizar la regresión psíquica.
- POA: Entrevista poco estructurada que limita el potencial regresivo al atender al paciente frente a frente.
Énfasis
- Psicoanálisis: Aquí y ahora del vivenciar y elaborar la neurosis transferencial.
- POA: Situación vital y conducta externa del paciente.
Valores
- Psicoanálisis: Conocerse a sí mismo.
- POA: Cambiar y ganar terapéuticamente.
Tiempo
- Psicoanálisis: No existen plazos fijos (atemporalidad de los fenómenos inconscientes).
- POA: Plazos y límites posibles.
Clasificación de las Psicoterapias de Orientación Analítica
- De apoyo: Actúan desde la gratificación de las necesidades de dependencia del paciente.
- Psicoexpresivas: Intentan explorar el significado oculto de las emociones, conductas y síntomas del paciente. Se analizan sus defensas buscando mejores combinaciones defensivas o impulsivas.
Técnicas
- Establecer alianza terapéutica.
- Abreacción: Descarga de emociones y afectos ligados a recuerdos, generalmente de experiencias penosas o dolorosas infantiles que han sido reprimidas. Al revivir las situaciones originarias por la palabra y otras expresiones, el sujeto se libera de la tensión afectiva.
- Clarificación: Se intenta dilucidar ambigüedades o confusiones en el discurso del paciente (a través de preguntas, repitiendo lo que dijo, confrontación, notificación).
- Sugerencia y manipulación ambiental: Maniobras más directivas y de menor valor desde el punto de vista analítico (Yo subsidiario).
- Interpretación: Maniobra preferencial en la POA, tal como en el psicoanálisis.