PSICOFARMACOLOGÍA II-ANTIDEPRESIVOS Y TRANSTORNOS ANÍMICOS
1. DEPRESIÓN
Depresión y teoría monoaminérgica
La depresión se debe a una deficiencia funcional de los neurotransmisores monoaminas en determinadas regiones del encéfalo. Los neurotransmisores de tipo monoaminas son las catecolaminas y la serotonina.
Los antidepresivos elevan los niveles de NA y 5-HT, aumentando el estado de ánimo.
No explica todo porque hay otros elementos como las drogas, que aunque elevan los niveles de Na, a la larga no explica nada, pues las drogas producen depresión a largo plazo.
Hoy en día se ha modificado esta teoría y se cree que los bajos niveles de monoaminas producen una pérdida de neuronas del hipocampo y corteza prefrontal, lo que provoca la depresión.
Los antidepresivos mejoran la transmisión noradrenérgica o serotonérgica y revierten la pérdida de neuronas al estimular la neurogénesis.
Es importante tratar los estados de ansiedad para que no acaben en depresión. Hay una relación directa entre estrés, ansiedad y depresión.
Se ha observado que ante situaciones de estrés el ser humano es capaz de liberar glutamato, que es un neurotransmisor que a altas dosis produce neurotoxicidad. Ante situaciones de estrés se libera cortisol, que es una hormona que estimula la apoptosis neuronal y la disminución de los procesos de neurogénesis.
En el estrés también se produce liberación de NA y serotonina.
Niveles adecuados de estrés pueden producir un efecto protector, pero un nivel excesivo puede producir un aumento de glutamato que produce toxicidad neuronal y de cortisol.
La depresión se clasifica como:
- Depresión unipolar (depresión mayor): antidepresivos.
- Depresión bipolar (trastorno bipolar): estabilizadores del ánimo, antiepilépticos y antipsicóticas.
Hay que saber diagnosticarlo. El tratamiento farmacológico cambia completamente.
Las mujeres la padecen con más frecuencia que los hombres.
Síntomas asociados a la depresión:
- Estado de ánimo triste, pesimismo, pérdida de interés, concentración disminuida, insomnio o sueño aumentado, disminución o incremento notable de peso, agitación o retraso psicomotor, energía y líbido disminuida, ideación suicida.
Según la American Psychiatric Association, para el diagnóstico de la depresión mayor debe considerarse un estado de ánimo deprimido más al menos 5 de los siguientes síntomas con una duración mínima de 2 semanas:
- Dificultad para dormir o dormir en exceso (no querer levantarse)
- Cansancio extremo, falta de energía
- Patrones alimentarios alterados. No comer o comer en exceso.
- Síntomas físicos vagos (dolor digestivo, articular, muscular o cefaleas)
- Incapacidad para concentrarse o tomar decisiones
- Sentimientos de desesperación, culpa, falta autoestima, sufrimiento
- Obsesión con la muerte
- Evitar interacciones sociales
- Falta de interés por la apariencia personal o el sexo
- Delirios o alucinaciones
El paciente deprimido necesita tratamiento farmacológico. Porque cuando se instaura la depresión ya lleva una serie de síntomas mantenidos en el tiempo.
Tener en cuenta que ciertos fármacos pueden causar síntomas depresivos: glucocorticoides, levodopa, anticonceptivos orales. Con un uso prolongado.
Es necesaria una evaluación psiquiátrica o psicológica.
Tener en cuenta el consumo de alcohol y drogas. La mayoría relacionada con síntomas depresivos.
Antecedentes familiares.
La enfermedad depresiva grave requiere medicación y psicoterapia.
En pacientes con trastornos anímicos graves y potencialmente mortales que no responden a farmacoterapia, la terapia electroconvulsiva es un tratamiento útil. Pacientes graves: son pacientes con tendencias suicidas. Para estas terapias se usan relajantes musculares durante la terapia.
2. ANTIDEPRESIVOS
Consideraciones clínicas de los antidepresivos
Tras iniciar tratamiento farmacológico existe un “retraso terapéutico” (3-4 semanas). Quiere decir que existe un riesgo de que en pacientes con depresión grave tengan ideas suicidas. Por el motivo de retraso terapéutico, en pacientes con depresión se pide a los familiares que vigilen a estas personas al inicio del tratamiento.
En caso de paciente agitado, deprimido con idea suicida: TEC.
Al menos un 20 % de pacientes no responde bien.
Si un paciente no responde a un antidepresivo a dosis adecuada tras 8 semanas: cambiar a otro con mecanismo diferente.
Si la respuesta es parcial se puede añadir otro.
Los más usados son: ISRS, IRSN.
Tras tratamiento inicial exitoso: mantenimiento de terapia 6-12 meses y retirada gradual.
Clasificación de antidepresivos
Se clasifican en función de su mecanismo de acción y la estructura química. Aquí están ordenados, más o menos, en función de cómo han ido apareciendo.
Los IMAO son los menos utilizados hoy en día.
ATC: el siguiente grupo en aparecer…
Producen menos dependencia que las benzodiacepinas, pero algo sí que producen.
3. IMAO
Interacciones informativas
Al inhibirse las MAO, las catecolaminas y la serotonina de la hendidura sináptica no se degradan, pudiendo producir RAM.
4. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y TETRACÍCLICOS
Se recomienda usar tetracíclicos en pacientes que han sufrido un infarto y en pacientes con alteraciones cardiovasculares. Favorecen el tono simpático. Dolor neuropático o fibromialgia.
5. ISRS
Por los problemas de insomnio y agitación se deben de dar por las mañanas, y asociados a benzodiacepinas. Lo que pasa es que al tener mejor estado de ánimo, esa mejora disminuye la sensación de ansiedad y estrés. Los RAM como la disfunción o aumento de peso que pueden inducir efectos negativos sobre la depresión del paciente, se siente peor. Los psiquiatras buscan el equilibrio entre ventajas e inconvenientes.
BENZODIAZEPINAS VERSUS ANTIDEPRESIVOS ISRS EN ANSIEDAD
6. OTROS GRUPOS
- Sibutramina retirada por riesgos cardiovasculares.
MIRTAZAPINA
Se le llama NASA: antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico. Mecanismo de acción nuevo. Es un antagonista de receptores a-2-adrenérgico, que favorece la liberación de NA y es un antagonista de receptores serotonérgicos y es antagonista 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3 y también antagonista H1. Muy relacionada su estructura con los tetracíclicos.
Efectos sedantes
Ausencia de efectos gastrointestinales y náuseas
Ausencia de efectos en función sexual. Por eso pacientes que presentan disfunción sexual como efecto adverso se les puede cambiar el tratamiento. No se da de primera elección porque no tiene tanto poder ansiolítico como otros.
Aumento de peso
Seguro
Depresión mayor
Terapia combinada con venlafaxina e ISRS
El hipérico actúa a varios niveles, tiene muchas moléculas. Como efecto adverso es que es un inductor enzimático.
No recomendar hipérico a no ser que sepamos todo lo que está tomando.
Se puede dar hipérico con el tratamiento de benzodiacepinas.
7. PRECAUCIONES ESPECIALES DE LOS ANTIDEPRESIVOS
1º) Disfunción sexual
ISRS (62%), IRSN, ATC
¯ Deseo sexual, retraso en orgasmo, falta de eyaculación
La disfunción eréctil es menos frecuente
SOLUCIÓN: tomar antidepresivos con baja probabilidad de generar disfunción sexual (mirtazapina)
Agomelatina no produce
Otras opciones:
– Reducción dosis
– Añadir sildenafilo o otros
– Interrupción periodos cortos (48 h antes relación)
2 º) Riesgo de suicidio
Fundamentalmente es por el retraso terapéutico.
En 2003, la agencia reguladora de medicamentos británica sugirió el cese de antidepresivos en menores de 18 (excepción fluoxetina).
En 2004, FDA sugirió vigilar pacientes con antidepresivos
Parece que venlafaxina muy empleada en depresión grave y está más relacionada con conductas suicidas, debido a el retraso terapéutico.
Causa: mal diagnóstico de trastorno bipolar
Terapia electroconvulsiva.
3 º) Síndrome de retirada
Conjunto de síntomas somáticos y psicológicos que aparecen entre 24-72 horas tras la supresión o disminución de la dosis de los ISRS/IRSN
Con fluoxetina puede aparecer semanas después
La reacción de los pacientes es muy variable: mareo, vértigo, diarrea, fatiga, cefalea, nauseas, temblor, ansiedad, insomnio, irritabilidad, crisis de llanto
Más implicados: paroxetina, venlafaxina (RETIRADA EXTREMADAMENTE LENTA, 4-8 semanas). No se debe suspender bruscamente.
Medianamente implicadas: duloxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram, mirtazapina (RETIRADA MODERADA, 2-4 semanas).
4 º) Síndrome serotonérgico
Aparece cuando hay un exceso de actividad serotonégica. Hay muchos antidepresivos implicados en la aparicion de este sindrome serotonergico.
Síntomas: agitación, temblor, mioclonía, hipertermia
Especial cuidado con fármacos serotonérgicos como triptanos (vasoconstrictores) ,tramadol, triptófano en pacientes que tomen antidepresivos.
Contraindicado el uso de ISRS en combinación con IMAO. Este uso produce sindrome serotonérgico.
8. TRANSTORNO BIPOLAR
Transtorno caracterizado por estados de ánimo extremo y opuestos, episodios de depresión que alternan con episodios de manía. En un momento rozan estado depresivo y en otros momentos muy exaltadas.
El paciente puede oscilar rápidamente entre los extremos o pueden existir periodos de ánimo prolongados
Durante la etapa depresiva aparecen típicos síntomas de depresión mayor
Durante la etapa de manía: alta actividad psicomotora e irritabilidad (autoestima exagerada, locuacidad, pensamiento acelerado)
Los fármacos empleados son de 3 grupos: no P.A.
Estabilizadores del ánimo: sales de litio
Anticonvulsivantes: valproato, carbamacepina, lamotrigina
Antipsicóticos: olanzapina, quetiapina, asenapina
9. TRANSTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
Afección caracterizada por ciclos de escasa atención, problemas de control de comportamiento e hiperactividad
Afecta al 5% de los niños
Síntomas: distracción, incapacidad para centrarse, dificultad para recordar, pérdida de objetos, habla excesiva, impulsividad, alteración sueño
FARMACOTERAPIA:
– Estimulantes del SNC: metilfenidato, anfetamina, dextroanfetamina, metanfetamina, pemolina. Son derivados anfetanimicos que mejoran la concentración.
– No estimulantes: atomoxetina: relacionado con la reboxetina.(inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina) (antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de NA).