Prematurez
Es la causa más importante de mortalidad neonatal, morbilidad y existencia de secuelas, fundamentalmente neurológicas (parálisis cerebral, retraso mental, alteraciones sensoriales), pulmonares y digestivas.
Epidemiología
En el mundo nacen alrededor de 20 millones de recién nacidos con peso inferior a 2500 gr, y de estos entre el 40 al 70% son prematuros (REVISTA MEDICA PEDIÁTRICA 2000).
En Chile (CEDIP 2000), nacen 1.842.450 recién nacidos vivos.
- 5.35 % son menores de 37 semanas de gestación (SG).
- 2.12% son menores de 34 SG.
- 1.14% son menores de 31SG.
Clasificación del Recién Nacido: Edad Gestacional
- Recién nacido pre término (RNPT): Nace antes de las 37 semanas de gestación.
- Recién nacido de término (RNT): Nace entre las 37 y 42 semanas de gestación.
- Recién Nacido Post-término (RNPT): Nace después de las 42 semanas de gestación.
Relación entre Peso de Nacimiento y Edad Gestacional
- AEG (Adecuado para la Edad Gestacional): Peso entre el percentil 10 al percentil 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCIU).
- PEG (Pequeño para la Edad Gestacional): Peso bajo el percentil 10 de las CCIU.
- GEG (Grande para la Edad Gestacional): Peso sobre el percentil 90 de las CCIU.
- RN BPN (Bajo Peso al Nacimiento): Pesa entre 1500 gramos, hasta 2449 gramos.
- RNMBPN (Muy Bajo Peso al Nacimiento): Pesa menos de 1000 gramos al nacer. Es el recién nacido que presenta la mayor morbimortalidad, que fluctúa entre un 60 a 70%.
Factores de Riesgo en Parto Prematuro
- Rotura prematura de membranas.
- Malformación congénita del feto y placenta.
- Parto prematuro, abortos anteriores.
- Muerte fetal.
- Incompetencia cervical.
- Anomalías uterinas.
Características Morfológicas del Recién Nacido Prematuro
Cabeza
Grande, muy grande. Fontanelas más amplias y más tardías al cierre. Suturas prominentes y cráneo poco calcificado.
Piel
Delgada, lisa, traslúcida, brillante, con déficit de tejido adiposo. Presenta gran cantidad de lanugo.
Cara
Déficit de tejido adiposo, angulaciones prominentes. Cartílago de la oreja muy flexible. Ojos suelen permanecer cerrados.
Uñas
Llegan a la punta del dedo, pero son muy frágiles.
Tórax
Estrecho y abdomen abultado. No se palpan nódulos mamarios. Costillas blandas.
Extremidades
Muy delgadas, extendidas. Surcos palmares y plantares son escasos. Déficit de calcio (fracturas).
Genitales
Los niños presentan fimosis fisiológica, con pocas arrugas en el escroto y los testículos aún no han descendido. En las niñas los labios menores y clítoris son prominentes y no son cubiertos por los labios mayores.
Actividad Muscular
Escasa y llanto poco frecuente. Patrón postural extensivo (flacidez). Ausencia de tos.
Características Cardiocirculatorias
En general está bien desarrollado. Sistema vascular es muy frágil (hemorragias). La frecuencia cardíaca fluctúa entre 110 a 170 por minuto. PAS= 40 a 60 mmHg. PAD= 30 a 45 mmHg. Gran tendencia a la HIPOTENSIÓN.
Aparato Respiratorio
- Respiración periódica.
- FR: 40 a 60 por minuto.
- Por su inmadurez, puede presentar déficit de surfactante pulmonar.
- Costillas blandas, esternón poco resistente.
- El perímetro torácico es 3 cm inferior al perímetro craneal.
Sistema Digestivo
- Capacidad gástrica reducida.
- Tendencia al reflujo gastroesofágico.
- Lenta velocidad del tránsito intestinal.
- Deficiente desarrollo enzimático.
- Dificultad en la absorción y digestión de nutrientes (principalmente grasas).
- Inexistencia del reflejo de succión y deglución.
- Desarrollo muscular incompleto, abdomen prominente con meteorismo y constipación.
- Deficiente desarrollo de las glándulas anexas:
- Pobre capacidad de conjugación de la bilirrubina.
- Menor reserva de glucógeno a nivel hepático.
- Déficit de protrombina y proconvertina.
- Hipoproteinemia.
- Disminuida la capacidad de eliminación de tóxicos.
Desarrollo Neurológico
- La mielinización de vías motoras es pobre.
- Tono muscular bajo y postura como “muñeco de trapo”, con extremidades en extensión.
- Los reflejos están abolidos o disminuidos.
- Patrones de conducta: Lloran más que los RNT.
- Tienen alterado el patrón de vigilia/sueño.
Líquidos y Electrolitos
- Pierden mucha agua por piel.
- La hipoproteinemia que presentan, favorece la formación de edemas.
- Escasa depuración de sales minerales.
- Pobre manejo del equilibrio ácido-básico.
Necesidades Hídricas
- Primer día: 60 a 70 ml por kg de peso (1er día) en los que pesan + de 1500gr. 100ml en los que pesan < de 1000gr.
- Posteriormente son de 200cc por kg de peso.
Inmadurez del Sistema Renal
- Dificultad para retener líquidos, por su inmadurez renal y por una escasa respuesta a la hormona antidiurética.
- La diuresis es elevada (1er día 40 ml por kg de peso, después aumenta a 130 ml por kg.
- Hacia el 3er a 5to día, comienza a aumentar la excreción de sodio (deshidratación hipernatrémica).
- Tendencia a la hiperpotasemia.
Características Metabólicas y Hematológicas
- Gran tendencia a la hipoglicemia e hipocalcemia.
- Pueden presentar hiperglicemia en situaciones de estrés.
- Deficiente síntesis de factores de coagulación.
- Frecuente anemia por déficit de eritropoyetina.
- Pueden presentar plaquetopenia.
- Pobre depósito de hierro.
Inmadurez Inmunológica
- Sistema inmunitario inmaduro.
- Baja concentración de IgG materna.
- Riesgo elevado de infección.
Regulación de Temperatura
Insuficiente producción de calor, baja cantidad de grasa parda y bajo contenido de tejido adiposo subcutáneo.
Características del Crecimiento Físico del RNPT
- Baja de peso fisiológica entre un 10 a un 12%, que se recupera entre los 10 a 15 días posteriores.
- Los RNPT AEG, tienen crecimiento rápido posterior al nacimiento, principalmente en peso y PC.
- Después de los 6 meses desacelera su crecimiento en peso, pero no así en talla, en donde sube su canal de aumento.
Para la valoración de todo prematuro, menor a 2500 gr de peso de nacimiento se debe usar la EDAD CORREGIDA POSTNATAL.
Cálculo de Edad Corregida
Ejemplo: Niño de 2 meses (8 semanas) de edad cronológica, que nació a las 36 semanas de gestación.
8 SEMANAS – (40 – 36)= 8-4= 4 CORRESPONDE A 1 MES DE EDAD CORREGIDA.
Corrección de Edad
- Hasta los 12 meses en el RNPT con Peso de Nacimiento entre 1500 y 2500gr.
- Hasta los 24 meses en el RNPT con Peso de Nacimiento menor a 1500gr.
Incrementos
Desde las 36 semanas de Edad Corregida (EC), hasta las 40 semanas de EC:
- Sube 20 gr por día.
- Crece 1 cm por semana.
- El PC aumenta entre 0.8 a 1cm por semana.
Desde las 40 semanas de EC a los 3 meses de EC:
- Aumenta 30 gr por día.
- Crece 1 cm por semana.
- El PC aumenta entre 0.8 a 1 cm por semana.
Desde los 3 meses de EC hasta los 6 meses de EC:
- Aumenta entre 15 a 20 gr por día.
- Crece 1 cm por semana.
- El PC aumenta entre 0.5 a 0.8 cm por semana.
Desde los 6 meses a los 12 meses de EC, sigue un ritmo de crecimiento similar al RNT.
Requerimientos Nutricionales: RNPT
- Calorías: 110 a 130 cal/kg/día
- Req. Hídrico: 150 a 200 cc/kg/día
- Proteínas: 2.5 a 5 gr/kg/peso/día
- Lípidos: 4.0 a 4.6 gr/kg/día
- H de C: 7.0 a 14.0 gr/kg/día
- Vit D: 400UI/día, en base a preparados de vit. ACD y del complejo B.
- Calcio y Fósforo: Contenido en los fortificadores de leche materna.
- Hierro: 2 a 4 mg/kg/día. Se inicia al cumplir las 38 semanas de gestación, al duplicar el peso o antes, según la serie roja (principalmente en menores de 36 semanas de gestación).
- Zinc: 0.5 a 1 mg/kg/día, con sulfato de Zinc (especialmente a los RN PEG).
- Vitamina E: 5-25 mg UL/día, aportadas en buena cantidad en la leche materna.
Problemas a Corto y Largo Plazo del Prematuro
Corto Plazo
- Apneas.
- Persistencia del Ductus Arterioso.
- Hemorragia Intracraneal.
Largo Plazo
- Retraso del Crecimiento.
- Disfunción Neurológica.
- Trastornos Auditivos y Visuales.
- Neumopatía Crónica.
Screening del RNPT recomendados
- Hemograma: 1, 3 y 12 meses (serie roja).
- Perfil Bioquímico: 1m y 3m.
- Rx de Caderas: 3m.
- Oftalmólogo: 1, 6, 12, 24 meses, 3 años, 4 años.
- Neurólogo: 6m, 12m, 18m, 24m, 3 años y 4 años.
- DSM: todos los meses en el primer año, cada 3 meses en el segundo y cada 6 meses después del segundo año.
- Examen Auditivo: 6to mes.
Alimentación del Prematuro
Ideal, Lactancia Materna Exclusiva
- Lactancia materna cada 2 horas.
- Supervisión periódica de peso, talla, PC.
- Visitas Domiciliarias integrales.
- Clínicas de Lactancia Materna.
- Atención Familiar integral.
- Policlínico de seguimiento de prematuros.
Rol del Nivel Primario en el Control y Seguimiento del Recién Nacido Menor a 1500 grs y/o Menor a 32 Semanas
Actividades Técnicas en el Nivel Primario
- Coordinación alta de neonatología con consultorio de APS.
- Visita domiciliaria integral.
- Confección y envío de informe de la visita.
- Elaboración de plan de atención a la familia.
Control de Salud
- Anamnesis.
- Examen Físico: Antropometría, examen segmentario, evaluación del desarrollo psicomotor.
- Diagnóstico: Estado nutricional, desarrollo psicomotor, determinación de alto riesgo, anormalidades del crecimiento y desarrollo, patologías.
- Indicaciones: Alimentación.
- Educación: Individual y grupal.
- Registro: Ficha clínica, tarjeta control de actividades de salud infantil, carné infantil, informe diario.