Rehabilitación de la Afasia: Estrategias y Programa Terapéutico para Mejorar la Comunicación

RESUMEN

La evaluación proporciona la información necesaria para la planificación del tratamiento. El objetivo fundamental de este programa es lograr que el paciente pueda satisfacer sus necesidades comunicativas de la vida diaria. El tratamiento comprende la intervención, los procedimientos y el programa terapéutico.

AFASIA

Es un trastorno adquirido del lenguaje a consecuencia de un daño cerebral. La persona con este trastorno no puede satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral. Esto compromete en forma significativa la calidad de vida del paciente afásico, perdiendo la independencia. La rehabilitación fonoaudiológica es el medio por el cual los sujetos afásicos pueden restablecer su comunicación funcional y lograr así una mejor calidad de vida.

Los objetivos generales del programa son que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas y un ajuste psicosocial en relación al daño neurológico que presenta.

EVALUACIÓN

Comienza con la obtención de información proporcionada por el médico, psicólogo u otros profesionales. Posteriormente, se realiza una evaluación formal (pruebas estandarizadas: Test de Boston (Goodglass y Kaplan, 1996), el Índice de Habilidad Comunicativa de Porch, PICA (Porch, 1981) o el Protocolo de Lenguaje para Pacientes Afásicos (González, 1999)) destinadas a valorar el lenguaje oral o escrito o la habilidad comunicativa, pero siempre dentro de un marco limitado a la metodología de aplicación de la prueba en cuestión; y una evaluación informal o clínica que permite obtener información sobre la capacidad comunicativa en una situación más natural, (uso de protocolos para obtener información relevante para la planificación terapéutica. Por ejemplo: determinar la efectividad del uso de ayudas en la presentación de los estímulos o en las respuestas (Helm-Estabrooks y Albert, 1991). La evaluación formal e informal tiene como objetivo precisar los déficits y las habilidades conservadas, con respecto al lenguaje, el habla y otras funciones neuropsicológicas. También es importante conocer las estrategias compensatorias y su eficiencia; saber si el rendimiento del paciente cambia en diferentes contextos; qué ayudas mejoran la comunicación; y si existen o no malos hábitos comunicativos que aumenten sus dificultades. Evaluación de las necesidades comunicativas; se deben jerarquizar en importancia (Beukelman, Yorkston y Dowden, 1985). Finalmente, deben evaluarse los interactuantes: si le dan tiempo para responder, si lo miran a la cara, si usan gestos al hablar con el paciente, etc. (Garrett y Beukelman, 1992).

OBJETIVOS

El programa de rehabilitación fonoaudiológica del paciente afásico tiene los siguientes objetivos generales:

a) Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral en relación a las secuelas del daño neurológico. (Severo: satisfacer las necesidades comunicativas sólo en el medio familiar y en algunos casos el social; leve: el propósito será que logre comunicarse incluso en el medio laboral o escolar). El tratamiento está dirigido a lograr que el paciente satisfaga sus necesidades comunicativas, y no que hable como antes de enfermar (Brookshire, 1997; Davis, 1993; Donoso, 1999). Que el paciente se comunique haciendo uso de todos los medios disponibles, verbales y no verbales (Garrett y Beukelman, 1992).

b) Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a la deficiencia comunicativa. El proceso terapéutico tiene un rol importante en la adaptación del paciente y su familia a la dificultad de comunicación; ayudarles a aceptar las limitaciones definitivas, que se podrán compensar dentro de ciertos límites haciendo uso de medios aumentativos y alternativos (Davis, 1993; Donoso, 1988; Lubinski, 1994).

TRATAMIENTO

Tiene 3 componentes: la intervención, los procedimientos y el programa terapéutico.

I. La intervención terapéutica

Implica: los enfoques, las estrategias y una serie de principios terapéuticos siempre aplicables.

a) ENFOQUES (2) – Directo (o clásico): se hace principalmente en forma individual, pero puede complementarse con terapia grupal para facilitar la generalización de las conductas comunicativas adquiridas en las sesiones individuales (Kearns, 1994; Pachalska, 1990). Las terapias individuales y grupales abordan aspectos verbales y no verbales. – Intervención indirecta: el clínico no trabaja directamente con el paciente sino lo hace a través de un familiar y/o auxiliar. Se les dan sugerencias de cómo comunicarse con el paciente, qué hacer para estimularlo y si es necesario realizar modificaciones ambientales. Los dos enfoques se deben aplicar a todos los sujetos afásicos; sólo en casos muy severos, se aplicará solo el indirecto.

b) ESTRATEGIAS (2): 1. Reactivación (implica mejorar la función deficiente; por ejemplo: en anomia se pueden usar técnicas de facilitación como dar el primer sonido de la palabra, si se repite varias veces y posteriormente se va retirando, el sujeto puede mejorar su rendimiento (Brookshire, 1997; LaPointe, 1997). 2. Compensación (intenta mejorar la capacidad comunicativa del paciente haciendo uso de habilidades conservadas, principalmente no verbales. Esta estrategia también se denomina comunicación aumentativa y alternativa (CAA), y se refiere a estrategias comunicativas que sirven para sujetos cuyo lenguaje oral y escrito es insuficiente (Beukelman, Yorkston y Dowden, 1985; Garrett y Beukelman, 1992). – Los medios comunicativos son el gesto, el dibujo, la entonación, la expresión facial y apoyos externos tales como cuaderno y tablero de comunicación.

c) PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS: tienen el propósito de ayudar a que la intervención sea eficiente y funcional para el paciente. Hay 8 principios a considerar en la aplicación de este programa.

La interacción es una parte fundamental de la comunicación diaria. Los participantes intercambian el rol de emisor y receptor. En el tratamiento tradicional generalmente no se considera este principio, se coloca al paciente en un rol fijo, (por ejemplo, como respondedor) perdiéndose la dinámica. Es importante poner énfasis en la igual participación con el propósito de crear una situación más natural y cercana a las interacciones cotidianas.
El contexto extralingüístico es todo aquello que rodea la interacción comunicativa. El tratamiento tradicional es descontextualizado y poco natural. Este principio ayuda a maximizar el rendimiento comunicativo del paciente dándole un sentido, es decir, haciéndolo más natural.
Los estímulos deben ser personalizados en base a los antecedentes biográficos y los intereses del paciente. Estos estímulos serán más fáciles de procesar que los neutros.
El programa terapéutico debe basarse más en las habilidades conservadas (verbales y no verbales) que en las deficiencias.
El lenguaje es sólo uno de los modos por el cual los mensajes son transmitidos en las interacciones comunicativas: los pacientes afásicos generalmente se comunican por más de una modalidad (Davis, 1993). El tratamiento tradicional enfatiza sólo la modalidad verbal postergando las no verbales. Es importante promover la comunicación multimodal con el fin de que los pacientes logren transmitir sus mensajes haciendo uso de otras modalidades.
La exactitud comunicativa es más importante que la lingüística. Si el paciente comete errores lingüísticos, pero el clínico comprende el mensaje, se considera que el paciente se ha comunicado exitosamente.
Es importante la generalización de las conductas comunicativas adquiridas. Si adquiere una en la clínica, no significa que la usará espontáneamente en su medio ambiente con diferentes interlocutores. Para lograr la generalización el clínico debe planificarla, considerando las necesidades y deseos del paciente.

*Generalización. (2 formas) – La primera, es la generalización de la respuesta que se refiere a la aparición de conductas no entrenadas como consecuencia del entrenamiento de otras. Por ejemplo, si a un paciente se le entrena para denominar objetos de la cocina, y luego de un tiempo además de denominar esos objetos comienza a evocar los nombres de los objetos del baño, se dice que se ha producido la generalización de la respuesta. La segunda, es la generalización del estímulo que se refiere a la transferencia de conductas entrenadas en la clínica a otro ambiente. Por ejemplo, si se entrena al paciente en la clínica para denominar objetos de la cocina, y luego de un tiempo comienza a usar esas palabras en su casa, se dice que ha ocurrido la generalización del estímulo. Además es importante la mantención de las conductas entrenadas a través del tiempo.

La intervención no debe estar limitada al trastorno comunicativo, sino que debe abarcar el medio ambiente (la familia, las amistades, y el ambiente físico del paciente) con el fin de garantizar el éxito del tratamiento.

II. Procedimientos terapéuticos

Implican: la selección de los pacientes, el contenido de la terapia y la intervención de los trastornos asociados. Considerar la planificación de las sesiones y registro del tratamiento.

a) La selección del paciente es importante para el abordaje directo. Este debe ser capaz de atender a los estímulos presentados; de comprender las instrucciones básicas verbales y no verbales; de imitar, algunos gestos simples; ser capaz de parear objetos o dibujos idénticos. Además es importante que la patología neurológica y médica estén estabilizadas y que el paciente tenga motivación y estabilidad emocional, ya que un estado de gran ansiedad o depresión dificultan el tratamiento.

b) El contenido del tratamiento debe estar basado en las necesidades comunicativas del paciente. Para seleccionar aquellas que son más importantes se debe considerar cuáles son las demandas comunicativas que tiene el paciente en su medio ambiente y los interlocutores que lo rodean. Las necesidades también ayudan a determinar los objetivos de la intervención.

Las necesidades comunicativas se pueden clasificar en dos niveles:

Básico: satisface necesidades en el medio familiar y social, es adecuado para pacientes más comprometidos.
Superior: tiene el objetivo de satisfacer necesidades más exigentes en el medio familiar, social y laboral, es apropiado para sujetos menos comprometidos.

Se presentan a modo de sugerencia dos listas de necesidades para ambos niveles:

Nivel básico: saludar, llamar la atención, dar información (personal, familiar, social, espacial, temporal y física), preguntar, responder sí/no, dar órdenes, comunicar emociones, seguir órdenes, cálculo con dinero, lectura funcional, escribir datos personales, control conversacional.
Nivel superior: conversar, describir, narrar, explicar, dar y seguir instrucciones, resolver problemas, usar el teléfono, comunicar emociones, comprender información escrita, cálculo funcional, y otras necesidades (comprar, ir a un restaurante, etc.).

c) Intervención de trastornos asociados, que incluyen las deficiencias cognitivas, /trastornos del habla / y funciones no verbales. Dentro de las deficiencias cognitivas se puede mencionar defectos de la atención, la memoria, y de las funciones ejecutivas, por una parte, y por otra, deficiencias en el procesamiento (lentificación, fatigabilidad, y variabilidad de los rendimientos) (ASLHA, 1987). Estas deficiencias influyen en el tratamiento; por ejemplo, las alteraciones en el procesamiento influyen en la cantidad, velocidad, y ritmo con que se presentan los estímulos, la complejidad de la tarea, etc. Entre los trastornos de habla y funciones no verbales están las disartrias y la apraxia del habla; las apraxias ideomotora y constructiva; las agnosias visuales y auditivas; y deficiencias visuoespaciales. ***La intervención de estos trastornos se puede hacer en forma aislada o en conjunto con el tratamiento de la afasia.

d) La planificación de las sesiones implica su frecuencia, duración y estructura. El número mínimo de sesiones para que el tratamiento sea eficaz es de 3 a la semana por un período de 6 meses. El tiempo de cada sesión va a depender del momento evolutivo y las condiciones físicas y psicológicas del paciente. En los pacientes agudos las sesiones no deben durar más de 30 minutos; en cambio, en la etapa crónica (después de 3 meses) pueden ser de 45 minutos o más.

Con respecto a la estructura de la sesión se recomienda que se inicie con una actividad de complejidad moderada para sintonizar al paciente y luego continuar con otra de mayor exigencia; posteriormente pasar a una de menor dificultad y así alternar sucesivamente.

e) El registro del tratamiento es fundamental para medir su eficacia. El primer paso es establecer una línea de base, y luego ir registrando el rendimiento para determinar el momento en que el paciente logre el objetivo establecido. La valoración de la conducta comunicativa exige usar una escala multidimensional que sea sensible a los cambios del paciente.

III. El programa terapéutico

Los componentes son los objetivos, los criterios de rendimiento, las actividades, los estímulos y el método de interacción.

a) Los objetivos terapéuticos: son determinados en relación al impedimento y su impacto sobre la vida del paciente. Pueden ser a corto plazo o a largo plazo. Los primeros coinciden con las necesidades comunicativas del paciente; para lograrlos es necesario realizar varias actividades, de diferente nivel de dificultad; cuando el paciente alcanza cierto nivel de rendimiento podrá pasar a una tarea más compleja. El conjunto de objetivos a corto plazo conforma un objetivo a largo plazo, cuyas etapas deben secuenciarse de acuerdo a la dificultad y a la evolución del paciente hasta llegar a la etapa final de la rehabilitación.

b) El criterio corresponde al rendimiento que debe alcanzar el paciente para dar por finalizada una actividad y pasar a otra de mayor dificultad.

c) La actividad o tarea es el medio que permite que el paciente practique una función que debe adquirir, no es el fin, en sí misma (Davis, 1993). Los componentes funcionales de toda tarea son el estímulo y la respuesta. Las tareas de uso habitual contienen varios estímulos, generalmente 10; la presentación de cada estímulo se denomina ensayo, y estos suelen ser repetidos.

d) El estímulo que provoca una respuesta puede ser verbal o no verbal. Este puede ser fácil o difícil de procesar. Por ejemplo, la lectura de palabras de alto contenido emocional es más fácil que la lectura de palabras neutras.

e) Los estímulos y las respuestas pueden ser de procesamiento por diversas modalidades: auditivas, visuales, táctiles, gestuales.

f) El método de interacción es el que va a lograr que el paciente adquiera una determinada conducta. Al comienzo de la terapia se requiere gran cantidad de ayuda para que el paciente logre la conducta deseada; a medida que se avanza se va retirando, con el propósito de que el paciente alcance el objetivo sin apoyo. El paciente (quien inicia la interacción) puede estar como iniciador o respondedor (inicia el clínico). La interacción en la situación de respondedor consiste en que el clínico da un estímulo y el paciente da una respuesta. Esta puede ser verbal o no verbal, si es correcta el clínico le da un refuerzo y se pasa al otro estímulo; en cambio si es incorrecta, le da una ayuda. Si ésta no es efectiva, se le ayuda más, con una secuencia jerárquica, hasta que el paciente logre la conducta deseada. Si no logra responder correctamente, se le modela la conducta y se pasa al siguiente estímulo.

Ejemplo de un programa terapéutico de paciente supuesto:

Objetivo a largo plazo: que el paciente logre comunicar necesidades de nivel básico en forma multimodal en el medio familiar y social.
Objetivos a corto plazo: que logre responder sí/no, que logre dar información personal, que logre escribir sus datos personales, etc.
Criterio de respuesta (para el primer objetivo a corto plazo): comunicar sí/no con un 90% de exactitud.
Actividades (para el primer objetivo a corto plazo): responder sí/no a preguntas sobre información relevante y responder sí/no a preguntas sobre información no relevante.
Estímulos (para la 1ª actividad): ¿ Usted se llama …? (correcto); ¿ Usted se llama …? (incorrecta); ¿ Usted vive en la calle …? (incorrecta); ¿ Usted vive en la calle …? (correcta); etc. El número de estímulos por actividad pueden ser 30, divididos en 3 bloques de 10.
Las modalidades de entrada (con respecto al paciente) son auditiva verbal y visuo-verbal (para las ayudas). Las de salida (sus respuestas) son gestual y verbal oral.
El método utilizado en este caso es de tipo respondedor. El clínico le pregunta al paciente ¿Usted se llama…? Si la respuesta del paciente es adecuada se le dice «muy bien» y se pasa al siguiente estímulo. En cambio, si la respuesta del paciente es incorrecta, se repite el estímulo. En el caso que la respuesta sea nuevamente incorrecta se repite el estímulo más un apoyo que podría ser una tarjeta con el nombre. Si falla de nuevo se modela la respuesta deseada.
Antes de la aplicación del programa terapéutico el paciente debe cumplir con algunos requisitos: debe ser capaz de reconocer la necesidad de responder sí o no a las preguntas; reconocer que si su habla es insuficiente o inexacta, debe usar otras modalidades de salida; responder con un mínimo de 25% de exactitud (estímulos relevantes); responder dentro de 30 segundos; señalar las palabras escritas sí o no con un 25% de exactitud. Además, es importante que el programa incluya el registro y la escala que se va a utilizar para valorar los rendimientos del paciente.

Comentarios

: La rehab FA del pcte afásico es compleja para el clínico, por gran cant de comp o variables que deben ser conside. Este prog incluye aquellas variables que son + signif de considerar según nuestra expericia y la literat revisada. Estas se presentan de un modo esquemático para que el clínico logre: organización, control y eficiencia tanto en la confección como aplicación de los prog de rehab para pctes afásicos.

C/u de los compnentes tiene import para lograr los rendim deseados. La eval debe estar destinada a detec las defic y las hab conserv, con el propós de poder compensar cuando no sea posible la reactivación. La evaluación informal es fundam para analizar las estrategias compensat, el contex y los apoyos más adec para la interv. Para Rosenbek, LaPointe y Wertz (1989) la eval info es la que prop la info más imp para el tto.

Los obj grales de este prog están susten x una parte en las neces comun del pcte con el propós que tengan una mejoría en la calidad de vida y por otra en la adaptación psicosocial del pcte y su familia con el fin de que puedan aceptar las limit definitivas que sólo podrán ser compens x medios aumentativos y alternativos.

La interv terapeutica es el 1er componente del tto. Los enfoques, directo e indirec, se deben aplic en todos los pctes. Por medio del enfoque directo el pcte logra hab comunicat. Pero, Se requiere de interv indirecta a trav de la familia para favorecer que el pcte use las hab logradas. Es imp informar y entrenar a los mb de la familia (Davis, 1993). Las dos estrategias, reactivación y compensación, se pueden utilizar con la mayoría de los pctes. La estrategia de reactivación : se usa en el comienzo de la interv con el fin de mejorar las hab alteradas. En cambio, la estrategia de compensación se aplica en etapa más posterior con el obj de reparar aquellas fxs que no resp a la reactiv haciendo uso de otras hab conserv. Los principios terapéuticos son los que guían nuestras activ en la clínica, deben tenerse siemp en cuenta, son aplicables a todos los tipos y grados de afasia.

Dentro de los procedim terapéuticos esta la selección del pcte para la interv directa. Cuando el pcte no presenta las caract adecuadas, sólo se puede abordar a través de un mb de la familia o un auxiliar que acompaña al pcte. Al que se le pueden dar instruc para crear un amb que favorezca la recuperación (Davis, 1993). El cont de la terapia está basado en las neces comun del pcte para favorecer la generalización. Los trast asociados deben considerarse siempre en la planif de la tp con el fin de resolverlos con prioridad cuando sea posible. La planif de las sesiones es un aspe que debe tenerse en cuenta, lo ideal es tratar a los pctes con una frec mínima de 3 veces x sem, con una duración de a lo – 45 min. En alg casos es recomend extender la sesión, sobretodo en pacientes q están motivados, tiene más de 3 meses de evolución y no presenta fatigabilidad. Se debe llevar un registro con el propósito de determinar si se están logrando los criterios.

Los objetivos a largo y corto plazo conducen nuestra interv. Estos se deben modif cuando el pcte no resp adecuada%. Las activ deben ser en base a las neces com para favorecer la fxalidad. Los criterios para alg autores son de un 100% y para otros sólo de un 70%. La determinación del criterio depende fundamental% de la severidad de la afasia y la complejidad de la tarea. Los estím siempre deben ser consecuentes con los intereses del paciente. Las modalidades de entrada y salida deben ser multimodales para favorecer el éxito. El método es la esencia del tto FA, por el método se logra la reparación de las hab comunicat defic. Los pctes en un 1er momento son alta% depend, pero a medida que el sujeto practica logra la indep del apoyo o ayuda, alcanzando la resp adecuada. Algunos pctes requie muchos ensayos para lograr la meta y otros basta una mín práctica. Este prog de rehab puede ser un aporte al quehacer FA. Este prog es adaptable a los estilos de interv de c/ clínico, sirve para cualquier tipo o grado de afasia. depende de la exp del clínico para ajustes adec a los requerim de c/ pcte.