Salud, Envejecimiento y Trastornos Neurocognitivos: Una Mirada Integral

Conceptos Clave en Salud y Envejecimiento

Salud: Se define como un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solo como la ausencia de enfermedad. Implica la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de manera efectiva a los retos del entorno. Las enfermedades deben estar compensadas.

Proceso Salud-Enfermedad

El Proceso Salud-Enfermedad, según Milton, se conceptualiza como un continuo. A mayor pérdida de salud, más cerca se está de la muerte. Existe una zona neutra donde no es posible distinguir lo normal de lo patológico. A mayor salud positiva, más cerca se está del óptimo de salud, que representa un completo bienestar.

Existen dos indicadores principales:

• Morbilidad: Relación con factores que predisponen a tener múltiples patologías.
• Mortalidad: Proyección de la capacidad que tiene una persona mayor de tener riesgo de disminuir su esperanza de vida y fallecer.

El principal indicador de salud es el estado de independencia funcional.

Aspectos del Envejecimiento

Se consideran varios aspectos del envejecimiento:

• Ser viejo (edad cronológica)
• Sentirse viejo (edad sentida)
• Ser considerado viejo (edad atribuida por estereotipos)
• Autopercepción de independencia

La primera manifestación de enfermedad suele ser la alteración de la funcionalidad.

Actividades de la Vida Diaria en Personas Mayores (AVD)

Para realizar las actividades de la vida diaria, las personas mayores deben tener distintas habilidades para ser competentes: habilidades cognitivas, motoras, sensoriales, perceptivas, de comunicación e interacción. Además, se debe considerar el contexto y el entorno en el que se requiere participar en cada actividad.

Transitando la Capacidad Funcional

Se identifican diferentes etapas en la capacidad funcional:

• Independencia: Personas aparentemente sanas y funcionales.
• Enfermedad: Enfermedades crónicas no transmisibles, como diabetes, demencia o enfermedades cardiovasculares. La funcionalidad no se pierde si la enfermedad está compensada.
• Fragilidad: Patología descompensada o avanzada, que genera limitaciones funcionales.
• Discapacidad: Multimorbilidad más fragilidad, comprometiendo algunas AVD.
• Dependencia: Síndrome geriátrico y dependencia que requiere asistencia y cuidados.
• Muerte: Causada por múltiples síndromes, con mayor porcentaje de dismovilidad, pérdida de control de esfínter, lesiones por presión y mala nutrición.

Agentes Activos en la Atención de Personas Mayores

Los agentes activos (trabajo de Terapia Ocupacional) se enfocan en:

• Promoción-prevención (independencia-enfermedad)
• Diagnóstico-tratamiento (enfermedad-fragilidad)
• Rehabilitación-seguimiento (fragilidad-discapacidad-dependencia)
• Cuidados paliativos (dependencia moderada/severa-muerte)

Síndromes Geriátricos (SG)

En el envejecimiento se desencadenan los síndromes geriátricos cuando los cambios fisiológicos esperados para esta etapa del ciclo de vida provocan una disminución de la reserva funcional. Esto se suma al deterioro de los procesos reguladores (cognitivos, psicológicos, físicos, musculoesqueléticos) por la presentación atípica de enfermedades, con síntomas inespecíficos que no siguen la historia natural de la enfermedad.

Los SG se presentan a través de un conjunto de síntomas y signos con elevada frecuencia desde los 65 años, aumentando a los 80 años, en personas hospitalizadas o residentes de ELEAM. Son secundarios a un diagnóstico clínico principal o a más de uno. Causan incapacidad funcional o social (deterioro de la calidad de vida), su aparición es prevenible en muchos casos y requieren una evaluación integral y trabajo en equipo multidisciplinario.

Causas de los Síndromes Geriátricos

Existen diferentes modelos para explicar la etiología de los SG:

• Etiología multifactorial: Varias causas generan un SG (ej: duelo o bajo nivel económico que lleva a depresión geriátrica).
• Consecuencias múltiples: Una causa genera varios SG (ej: un nuevo fármaco que provoca mareo matutino y esto causa caídas; por el mareo se da otro fármaco, generando polifarmacia (+3)).
• Etiología en cascada: Un SG desencadena otros (ej: caídas provocan alteración de la marcha y por ello se evita la movilidad, causando dismovilidad con pérdida de masa muscular, apareciendo sarcopenia y con ello, malnutrición).

Intervención en Síndromes Geriátricos

La intervención en SG incluye:

1. Prevención primaria (promoción/prevenir, ej: de qué trata el SG)
2. Detección precoz (derivación)
3. Diagnóstico etiológico
4. Tratamiento fisiopatológico
5. Prevención terciaria (rehabilitación)
6. Seguimiento continuado

Valoración Gerontológica Integral (VGI)

La VGI es una mirada cuádruple que evalúa cuatro dimensiones: biomédica, mental (afectiva/cognitiva), social y funcional. Es holística, realizada por un equipo interdisciplinario, y permite un plan de intervención y seguimiento. Permite identificar SG, el diagnóstico clínico que lo originó y todas las problemáticas y capacidades de la persona mayor.

Herramientas de la Gerontología

Las herramientas de la Gerontología son:

• Trabajo en equipo (profesionales, cuidador, familia, distintos dispositivos)
• Coordinación y manejo de niveles (nivel de comunicación, cómo entregar información, cómo vincularse con la familia/comunidad)
• VGI: Diagnóstico integral de la problemática, asociada a entrevista con el cuidador o familia, evaluación geriátrica, reunión clínica interdisciplinaria y evaluación de las cuatro dimensiones (biomédica, mental, social y funcional). Realiza cuatro diagnósticos base: valoración médica, funcional, afectiva/cognitiva y social.

Beneficios de la VGI: Aumento de la esperanza de vida, mejora de la capacidad funcional, del estado afectivo y cognitivo, mayor probabilidad de volver a domicilio tras el alta, reducción de fármacos.

Énfasis para Intervenir en Personas Mayores

Los énfasis para intervenir en personas mayores son:

• Gerontología: Disciplina amplia que estudia el envejecimiento. Ej: hablar de la importancia del envejecimiento de manera adecuada, explicar que existen distintos tipos de envejecimiento y teorías.
• Geriatría: Especialidad médica que se centra en los síndromes geriátricos, en la rehabilitación y el tratamiento. Inicia con la prevención y promoción. Ej: taller sobre factores para prevenir la demencia.

Se utiliza un modelo biopsicosocial (mirada de ambos) y centrado en la persona, los derechos humanos y la dignidad de la persona mayor. Con enfoque de género, participación y buen trato.

Instrumentos de Valoración

Los instrumentos de valoración se dividen en cuatro áreas:

1. Área Mental:
   • Cognición: MMSE, MoCA, IFS (funciones ejecutivas), Pfeiffer, AD8-Ch, NPI-Q, índice ISI, cuestionario de somnolencia diurna de Epworth.
   • Estado anímico/afectividad: Escala de Yesavage (para personas mayores de 60-65 años), Escala de Cornell, Escala de Goldberg.
2. Área Funcional: Índice de Barthel, Lawton y Brody, cuestionario de Pfeffer (AVDI), evaluación del desempeño de Hernández Neumann, cuestionario T-ADLQ, evaluación de AVD (A, B, I), uso de tecnologías.
3. Área Social: Genograma, ecomapa, EQ-5D (evaluación de la calidad de vida), Escala de Zarit, Escala de Apoyo Social, Escala de Cambio Percibido.
4. Área Biomédica: CAM (evaluación del síndrome confusional agudo o delirium), FRAIL (evaluación del síndrome de fragilidad física), MNA (evaluación de malnutrición), SARC-F (evaluación del síndrome de sarcopenia), TUG (evaluación del equilibrio dinámico y alteraciones en la marcha, se aplica junto con la EU para evaluar el equilibrio estático), Escala de Downton (evaluación del riesgo de caídas), FES-I (evaluación del miedo a caer), Escala de Dinamarca (evaluación de la dismovilidad), Escala de Norton (evaluación de lesiones por presión), ICIQ-SF (evaluación de la incontinencia urinaria).

Trastorno Neurocognitivo Menor/Leve (DCL-MCI)

Criterios DSM-5

A. Evidencia de un declive cognitivo moderado en comparación con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención, funciones ejecutivas, aprendizaje, memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social), basado en:

1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva.
2. Un deterioro moderado del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa.

Es necesario conocer el rendimiento previo o premórbido, cómo era antes de la situación actual, si el olvido es igual o mayor que antes.

B. Los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia de las actividades cotidianas.

C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium. Cuando se cumplen los criterios A y B, el criterio C indica que de ninguna forma la persona pudiera explicarse sus problemas cognitivos porque quizás tiene delirium.

D. Los problemas cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Para compensar la baja en funcionalidad, se usan estrategias compensatorias (llevar una lista, recordatorios, ayudas).

Características del Trastorno Neurocognitivo Menor

• Deterioro reportado por la propia persona, familiar o cuidador.
• Deterioro mayor al esperado para la edad. Para saber si el deterioro es mayor al esperado para la edad, se debe conocer cómo es el rendimiento cognitivo fisiológico. Las funciones cognitivas se van enlenteciendo, y pasado los 65 años, el enlentecimiento es evidente.
• Se evidencia el resultado en tests de screening (no hacen diagnóstico).
• Sin afectación de la funcionalidad.

Clasificación

• De dominio único:
  • Amnésico (DCLA): Un dominio cognitivo afectado, la memoria.
  • No amnésico: Otro proceso cognitivo afectado (lenguaje, atención), pero no la memoria.
• Multidominio: Memoria y otro proceso cognitivo afectado.

Minimental (MMSE)

Se puede aplicar desde los 18 años. Es un test de detección global de eficiencia cognitiva, el más conocido y utilizado, y consta de 30 puntos.

Evalúa: Orientación, memoria de fijación y recuerdo diferido, atención y concentración, lenguaje y habilidades visuoconstructivas.

Ventajas: Se ha estudiado en diferentes poblaciones, tiempo de administración breve.

Desventajas: No aplicar a personas analfabetas. El nivel cultural y educativo disminuye su validez. Validez de contenido baja.

Puntaje de corte: 21.

Falsos positivos: Edad avanzada, escolaridad deficiente, depresión.

Falsos negativos: Lesiones focales del sistema nervioso central y nivel intelectual o educativo elevado.

Trastorno Neurocognitivo Mayor (Demencia)

Criterio B: Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía. Sí se afecta la funcionalidad del individuo en las actividades cotidianas, es decir, necesita asistencia con las AVD instrumentales.

Especificar a qué se debe: Enfermedad de Alzheimer, degeneración del lóbulo frontotemporal, enfermedad por cuerpos de Lewy, enfermedad vascular, traumatismo cerebral, consumo de sustancias o medicamentos, infección por VIH, enfermedad de Parkinson, etc.

Especificar: Sin alteración del comportamiento o sí. También la gravedad actual: Leve (dificultad en AVD instrumentales), Moderado (dificultad en AVD básicas) y Grave (dependiente). Estas dos últimas son etapas difíciles para identificar las causas de la demencia.

Demencia: Síndrome clínico adquirido y geriátrico por su alta prevalencia sobre los 65 años. Puede ser causado por una disfunción cerebral reversible (pseudodemencia depresiva) o irreversible. Se caracteriza por el deterioro de las funciones neurocognitivas, expresándose en un bajo puntaje de corte y trastornos de la funcionalidad, psicológicos y de conducta (más abundantes), y trastornos motores (demencia por enfermedad de Parkinson o demencia en etapas más avanzadas, con olvido del patrón de marcha).

Epidemiología de la Demencia

35 millones de personas tienen algún tipo de demencia, cifra que se duplica cada 20 años. La prevalencia de la demencia aumenta alrededor del 50% en países de altos ingresos y para 2030 se estima un 80% en países de medianos y bajos ingresos. En Chile, el 1,06% de la población tiene demencia, con mayor prevalencia en niveles socioculturales bajos y en población rural. La OMS cuantifica mundialmente el número de años perdidos por cada 1000 personas en el año 2012. En Chile, un estudio de carga de enfermedad del MINSAL muestra que las demencias figuran en el lugar 18 de las enfermedades causantes de pérdida de años de vida saludable.

Factores de Riesgo de la Demencia

• Cardiovascular: Principalmente patologías como diabetes e hipertensión cuando están descompensadas, ya que existe la demencia vascular, que es secundaria a uno o más accidentes cerebrovasculares.
• Edad: A los 80 años o más, 1 de cada 8 personas tiene demencia, y a los 65 años o más, 1 de cada 10. Es más frecuente encontrar a personas mayores con demencia.
• Genética: No solo heredarla, pero si es así, se tiene el doble de riesgo. La demencia que se hereda es de tipo Alzheimer de inicio precoz, que aparece antes de los 60 años (tener el gen APOE 4, herencia 100% en mujeres).

Factores Modificables y Protectores

Factores modificables: Opuestos a los de riesgo. Personas que tienen un constante control y seguimiento de sus factores de riesgo cardiovasculares, muy compensadas, con medicamentos y controles médicos, buena alimentación, vida saludable, etc. (dieta MIND).

Factores protectores: Control de factores de riesgo cardiovascular y estilos de vida saludable.

Impacto a nivel familiar y social: Costos sociales y económicos.

Relación entre Proteinopatías y Fenotipos Clínicos de las Demencias por Enfermedades Neurodegenerativas

• Tau/TDP/ubiquitina: Demencia frontotemporal. Sistema frontal-subcortical: disfunción ejecutiva y cambios en la personalidad, como desinhibición y apatía.
• Sinucleína/cuerpos de Lewy: Demencia por enfermedad de Parkinson y con cuerpos de Lewy. Sistema dopaminérgico y sistema límbico: Trastornos en la atención y habilidad visoespacial, además de depresión, desórdenes del sueño y alucinaciones.
• Tau/ONF y Amiloide/PN: Demencia por enfermedad de Alzheimer. Hipocampo, corteza de asociación: Amnesia y afasia, además de psicosis, apatía y depresión.

Clasificación de la Demencia

1. Demencias Primarias:
   • Neurodegenerativas: Demencia de tipo Alzheimer (DTA), demencia frontotemporal, demencia por cuerpos de Lewy.
   • Vascular: Demencia vascular.
2. Demencias Secundarias: Neurológicas, intoxicaciones por metales pesados y por drogas, déficits nutricionales, endocrino-metabólicas, enfermedades reumatológicas, etc.

Demencia de Tipo Alzheimer (DTA)

Es una demencia degenerativa y progresiva, con una prevalencia del 50-70%. Se caracteriza por atrofia témporo-parietal, alteración de la memoria episódica, lenguaje, habilidades visoespaciales, praxias motoras, funciones ejecutivas, capacidades intelectivas y pérdida de autonomía.

Evolución:

• Asintomático >20 años
• Primeros síntomas 5 a 6 años (cognitivo-conductual-funcional)
• Marcadores biológicos > Enfermedad de Alzheimer preclínica
• Desórdenes específicos de memoria > Enfermedad de Alzheimer prodrómica
• Demencia > Enfermedad de Alzheimer