HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
1. Anamnesis
- Datos personales
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes personales
- Antecedentes familiares
2. Examen físico
3. Diagnóstico presuntivo
4. Exámenes complementarios
5. Diagnóstico definitivo
6. Plan de manejo
ORINA
Es un ultrafiltrado del plasma, de la cual el riñón excreta desechos tóxicos generados por el metabolismo celular.
Es obtener información sobre el estado funcional del riñón, detectar la existencia de alteraciones de las vías urinarias y evidenciar la existencia de problemas metabólicos de índole general
Poliuria: Más de 2200cc de orina al día, puede ser causada por diabetes, hipertensión con diuréticos o aumento de la ingesta de líquidos.
Oliguria: Menos de 400cc de orina al día, indica deshidratación o insuficiencia renal.
Anuria: Menos de 100cc de orina al día, indica insuficiencia renal y se necesita
determinar la causa.
El primer deseo de orinar ocurre con 150cc en la vejiga. El segundo deseo ocurre a los 300cc. El tercer deseo, especialmente en hombres, se da a los 400cc. Las mujeres pueden retener hasta 1000cc en la vejiga.
Polaquiuria: Aumento de la frecuencia miccional con volúmenes miccionados pequeños.
Nicturia: Aumento de la frecuencia miccional durante el sueño reparador.
Enuresis: Escape de orina durante el sueño en niños, relacionado con falta de control
de esfínteres.
Disuria: Dolor al orinar, puede ser al inicio o al final de la micción.
Hematuria: Presencia de glóbulos rojos en la orina, puede ser inicial, terminal o total.
Orina turbia: Puede indicar un proceso inflamatorio o infeccioso.
FÍSTULAS
Comunicación entre intestino delgado/colon y vía urinaria, más común en mujeres (fístulas vesico-vaginales).
Vesico-intestinal: Restos alimenticios no digeridos en la orina.
Recto-vesicales: Presencia de aire (neumaturia) y heces (fecaluria).
Vesico-vaginales: Diagnóstico con visión directa o endoscópica, uso de azul de
metileno para visualizar la fístula (gotas azules).
SIGNOS Y SÍNTOMAS TESTICULARES
Criptorquidia: Testículos no descienden correctamente. Tratamiento antes de la adolescencia (orquidofunicólisis) o orquiectomía después de la pubertad para prevenir cáncer.
Testículo ectópico: Testículo ubicado fuera de lo normal, debe identificarse y extirparse para evitar seminoma.
Testículo retráctil (en ascensor): Testículo que regresa al conducto inguinal, no requiere intervención, eco para confirmar desarrollo normal.
SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS URINARIOS BAJOS
Residuo post-miccional: Presencia de orina residual en la vejiga debido a presión vesical mayor que la uretral, común en agrandamiento prostático.
Urgencia miccional: Deseo repentino e imperioso de orinar, diferenciar de incontinencia urinaria.
Indecisión: Retardo en iniciar la micción, puede indicar agrandamiento prostático en mayores o estenosis uretral en jóvenes.
Disminución de fuerza y calibre del chorro miccional, chorro bífido por estrechez uretral posterior.
Tenesmo: Sensación de vejiga no vaciada completamente.
Goteo post-miccional.
Retención urinaria aguda o crónica: Incapacidad de vaciar la vejiga, aguda sugiere
obstrucción (p. ej., cálculos uretrales), crónica asociada con agrandamiento prostático
en mayores.
Cistitis: Inflamación de la vejiga con dolor supra púbico, disuria, polaquiuria, goteo y
tenesmo debido al trígono inflamado.
PROBLEMAS AL VACIAR LA VEJIGA
Disfunción de vaciamiento: Obstrucciones uretrales, Infecciones e inflamaciones, Efectos secundarios de fármacos.
Causas neurológicas o Lesiones traumáticas.
Incontinencia urinaria:
Verdadera: Falta de control del reflejo de micción debido a disfunción neuromuscular.
Falsa/por rebosamiento: Incontinencia debido a obstrucción vesical que provoca un aumento de la presión.
De esfuerzo: Debilidad del suelo pélvico, especialmente en mujeres.
De urgencia: Escape involuntario de orina debido a procesos infecciosos.
Mixta: Combinación de incontinencia de esfuerzo y de urgencia.
EMBRIOLOGÍA DEL PENE
Semana 6: Se desarrolla el tubérculo genital del cual provendrá el pene.
Semana 8: Aparece el prepucio, el prepucio y el glande están fusionados inicialmente haciendo que el 90% de los niños que nacen tienen el prepucio sobre el glande. El prepucio y el pene
están unidos a través del frenillo (zona de gran cantidad de terminaciones nerviosas).
Semana 10: Aparecerá la diferenciación entre genitales masculinos y femeninos.
Semana 16: El prepucio alcanza su máximo desarrollo.
El tamaño del pene importa, pero solo para la autoestima del paciente ya que lo que importa es que el órgano sea funcional.
Medidas del pene en erección:
Micro pene: Menos de 7cm.
Pene pequeño: Menos de 10cm.
Pene medio: Entre 12 a 17cm.
Pene grande: Mas de 18cm.
HIPOSPADIA
Es la malformación congénita en donde el paciente presenta una desembocadura de la uretra en una desembocadura anormal que puede ser a nivel del vientre del pene (hipospadia) o a nivel del dorso (epispadia), cuando la uretra no se desarrolla correctamente puede configurar una curvatura anormal.
EPISPADIA
Consiste en la desembocadura de la uretra a nivel del dorso del pene presentándose en 1 de cada 30000 nacidos vivos. Se suele acompañar de un desarrollo anómalo del prepucio. Se suele operar a los niños durante los meses 6 a 18 meses para tener un pene más grande y desarrollado para poder operar.
El tratamiento es quirúrgico y se debe realizar entre los 6 a 18 meses. El objetivo es el de formar una neouretra. No siempre se puede llevar la uretra al nivel que se requiera siempre.
ADHERENCIAS.
El esmegma es el producto de recambio celular de las células del glande y la porción interna del prepucio combinado con sebo proveniente de glándulas de Tyson.
La liberación de las adherencias se conoce como sinequiotomía. Se puede realizar la liberación usando un estilete quirúrgico o con pinzas mosquitos para abrir el meato e introducir la pinza para abrirla a nivel del glande y hacer un movimiento circunferencial para retirar el esmegma. Se debe buscar un punto en donde el glande se encuentre menos adherido al prepucio para poder introducir la pinza mosquito.
FIMOSIS.
Se trata de la imposibilidad de replegar el prepucio impidiendo que salga el glande. La fimosis es una anomalía muy frecuente que afecta sobre todo a los niños en edad pediátrica. El tratamiento consiste en la circuncisión que debe realizarse a partir de los 3 años. La principal complicación de la fimosis son los procesos inflamatorios del glande (balanopostitis) debido al acumulo de esmegma.
Etiología
- Congénita.
- Balanopostitis crónicas o recidivantes.
- Balanitis xeróticas obliterantes.
- Traumatismos directos: Sexuales o manipulación urológica.
Clasificación de Kayaba
Tipo 1: Orificio prepucial puntiforme. Leve retracción, pero no se ve el glande.
Tipo 2: Exposición del meato uretral con una retracción ligeramente mayor del prepucio.
Tipo 3: El prepucio puede desplegarse dejando al descubierto hasta la mitad del glande.
Tipo 4: Exposición del glande hasta la corona del mismo.
Tipo 5: Orificio prepucial normal. Consiste en la exposición normal de todo el glande con inclusión del surco balano-prepucial sin adherencias.
Manifestaciones clínicas
- Zona de prepucio inflamada.
- Ardor y eritema del meato urinario.
- Escoriaciones y laceraciones postcoitales a nivel del prepucio.
- Balón transmiccional: Acumulo de orina entre el glande y el prepucio.
- Dolor suprapubico.
Tratamiento
Consiste en la circuncisión/fimosectomía/postectomía que consiste en un procedimiento en donde se secciona y sutura el prepucio para que el glande pueda quedar expuesto correctamente.
El objetivo de la circuncisión es poder exponer el glande.
Las indicaciones de la circuncisión son:
- Balanitis recurrente.
- Fimosis sintomática.
- Sospecha o evidencia de carcinoma.
- Infecciones urinarias a repetición en niños menores a 3 años.
- Parafimosis: La cirugía se debe realizar luego de 7 días de haber mejorado el cuadro del edema porque de lo contrario no queda bien la cicatrización.
FRENILLO
Cuando el frenillo es muy corto puede dar coitos dolorosos y provocar sangrado. Se debe realizar la frenuloplastia. La frenuloplastia consiste en infiltración de lidocaína en jeringuilla de insulina en la zona donde se va a realizar el corte. La aguja debe entrar en un ángulo de 30° para evitar entrar en la uretra.
PARAFIMOSIS
Es la estrangulación del glande por el prepucio cuando se repliega hacia atrás cuando este se encuentra inflamado.
Tratamiento
- Reducción manual: Se coloca el dedo índice y anular por detrás del prepucio edematizado para luego presionar con los pulgares al prepucio para desplazarlo a su posición original. Se debe de indicar antiinflamatorios y antibióticos. Se suele usar lidocaína para la reducción.
- Prepucioplastia: Consiste en la incisión longitudinal en el anillo a nivel de la región dorsal para luego realizar una sutura trasversal. Esto permite abrir el anillo fimótico y ampliarlo para ganar 1 o 1.5cm.
- Circuncisión diferida: Se realiza la circuncisión luego de que pasa la inflamación.