Causas del Síndrome Metabólico
La causa exacta del síndrome metabólico no se conoce, pero entre los factores que contribuyen a que se presente esa condición podemos encontrar la genética, el exceso de grasa (especialmente alrededor de la cintura) y un mal estilo de vida.
Genética
La genética contribuye al síndrome metabólico a través de la tendencia heredada de algunas personas a desarrollar resistencia a la insulina, diabetes, obesidad, presión arterial alta, o niveles de colesterol anormales. Estas condiciones ocurren más frecuentemente en algunas familias. Los genes afectados serían los genes reguladores de lipólisis, termogénesis, metabolismo de la glucosa y del músculo.
Estilo de Vida
El estilo de vida contribuye al desarrollo del síndrome metabólico porque las personas que no hacen ejercicio están a un riesgo mayor de llegar a tener sobrepeso o ser obesos. Las personas que no hacen ejercicio a menudo tienen el colesterol más elevado. El ejercicio puede ayudar a evitar la resistencia a la insulina y la falta de ejercicio pareciera que contribuye a volverse resistente a la insulina. En general la falta de ejercicio también está asociada con tener el colesterol elevado y con la disminución del colesterol “bueno”. El ejercicio ayuda a mantener la presión sanguínea normal y la falta de ejercicio juega un papel importante en el desarrollo de la presión sanguínea elevada.
Alimentación
La alimentación alta en hidratos de carbono o azúcares puede contribuir al desarrollo de la resistencia a la insulina, que es una de las causantes principales de la aparición del síndrome metabólico. La selección de alimentos también puede afectar sus niveles de colesterol. La alimentación es también un factor importante en la presión sanguínea elevada (Hipertensión arterial).
Obesidad
Tener sobrepeso (especialmente al nivel de obesidad) pareciera ser un factor importante en el desarrollo del síndrome metabólico. Se considera que la obesidad causa la resistencia a la insulina como también que juega un papel importante en la presión sanguínea elevada, niveles de colesterol anormales, y aumento en la coagulación sanguínea. Cerca del 5% de las personas con peso normal desarrollarán alguna vez el síndrome metabólico. El 22% de personas con sobrepeso son diagnosticadas con el síndrome metabólico.
Factores de Riesgo del Síndrome Metabólico
Un factor de riesgo es todo aquello que puede aumentar la probabilidad que tiene una persona de desarrollar una enfermedad. Los factores de riesgo más estrechamente asociados con el síndrome metabólico incluyen:
- Edad: la incidencia del síndrome metabólico aumenta con la edad.
- Origen étnico: hispanos y asiáticos parecen ser más propensos al desarrollo de síndrome metabólico.
- Índice de masa corporal (IMC) superior a 25: el IMC se calcula como una medida de la grasa corporal en comparación con la altura y el peso.
- Antecedentes familiares o personales de diabetes: aquellas personas que tuvieron diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional) o que tienen un familiar con diabetes tipo 2 están expuestas a un riesgo más elevado de síndrome metabólico.
- Tabaquismo.
- Antecedentes de beber en exceso.
- Estrés.
- Estado posmenopáusico.
- Dietas ricas en grasas.
- Estilo de vida sedentario.
Se considera que la aparición del síndrome metabólico es determinada por la interacción de factores genéticos y ambientales. El órgano que se ve afectado principalmente por estas alteraciones y del cual depende el desarrollo posterior del síndrome metabólico es el hígado.
Diagnóstico y Parámetros
Para diagnosticar el síndrome metabólico, varios autores utilizan diferentes parámetros clínicos, en este trabajo nombraremos aquellos más utilizados según las normas estándar.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone en 1998 criterios de clasificación, según los cuales, para poder hacer el diagnóstico de síndrome metabólico, deben existir al menos uno de los dos parámetros principales.
Los médicos buscarán una conjunción de los siguientes factores:
- Gran cantidad de grasa abdominal: Si un hombre tiene más de 101 cm de cintura (40 pulgadas) y más de 89 cms las mujeres (35 pulgadas).
- Baja Lipoproteína de alta densidad o HDL (Colesterol bueno): Menos de 40mg/dl en los hombres y menos de 50 mg/dl en las mujeres.
- Si los triglicéridos se encuentran elevados (niveles de grasa en sangre): 150 mg/dl o más.
- Presión sanguínea alta: Si presenta una presión sanguínea de 135/85 o más, o si actualmente está tomando medicamento antihipertensivo (reducir la presión).
- Hiperglicemia (azúcar en sangre elevada): Si se presenta una glucosa de 110 mg/dl en ayunas o post pandrial de 140 mg/dl.
- Índice de Masa Corporal (IMC): >30 kg/m2
- Microalbuminuria: Excreción urinaria de albúmina ≥ 20 μg/min.
En el año 2002 la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC) amplió aún más el concepto, sumándole algunas situaciones clínicas como el Síndrome de ovario poliquístico, Acantosis Nigricans, el Hígado Graso no alcohólico, entre otros.
Criterios Mayores:
- Resistencia a la Insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de glucosa).
- Acantosis nigricans. (enfermedad rara de la piel, caracterizada por la presencia de hiperqueratosis e hiperpigmentación, lesiones de color gris – parduzco y engrosadas, que dan un aspecto verrucoso y superficie aterciopelada en los pliegues cutáneos perianales y de las axilas)
- Obesidad abdominal.
- Dislipidemia: (colesterol HDL <40 mg/dl en hombres o <50 mg/dl en mujeres o tratamiento para dislipidemia, triglicéridos ≥ 150 mg/dl).
Criterios Menores:
- Hipertensión arterial (≥130/85 mmHg o tratamiento para hipertensión arterial).
- Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo II.
- Hiperuricemia: es el aumento de la concentración del ácido úrico en sangre.
- Hipercoagulabilidad: aumento de la aptitud para coagular.
La hipercoagulabilidad de la sangre se traduce por el aumento de la velocidad de coagulación de la sangre (hipercoagulabilidad cronométrica): se determina por la prueba de tolerancia a la heparina in vitro y sobre todo mediante la tromboelastografía que permite, además, apreciar el aumento de la resistencia del coágulo (hipercoagulabilidad estructural). Si es más rico en fibrina y en plaquetas que normalmente.
- Síndrome del ovario poliquístico: es un trastorno endocrino causando uno de los desequilibrios hormonales más frecuentes en mujeres de edad reproductiva.
Los síntomas comunes del SOP incluyen: Oligomenorrea, amenorrea (irregular, pocos, o ausencia de períodos menstruales).
- Infertilidad, generalmente como consecuencia de la anovulación crónica (falta de ovulación).
- Hirsutismo y el aumento excesivo del vello corporal, por lo general en un patrón masculino que afectan a la cara, pecho y piernas.
- La caída del cabello que aparece como el adelgazamiento del cabello en la parte superior de la cabeza.
- Acné, piel grasa, seborrea.
- Obesidad: una de cada dos mujeres con SOP son obesas.
- Depresión.
- Dolor (parte dañada en el ovario).
- Crecimiento de vello en zonas típicamente masculinas.
Disfunción endotelial: es una característica de las enfermedades vasculares, y es a menudo considerado como un evento temprano clave en el desarrollo de la aterosclerosis. El mecanismo más predominante de la disfunción endotelial es el aumento de especies reactivas del oxígeno, que puede deteriorar la producción de óxido nítrico y la actividad a través de varios mecanismos. Se habla de disfunción endotelial cuando el endotelio no está cumpliendo adecuadamente su rol. Cada vez hay más evidencias que asocian disfunción endotelial con hipercolesterolemia, hipertensión, tabaquismo, diabetes y otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Tratamiento Terapéutico
El tratamiento consiste en el manejo eficaz de todos los factores que lo componen; con un adecuado trabajo multidisciplinario (que involucre a nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos y cirujanos) e individualizado de los distintos factores de riesgo que lo definen para intentar reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
No es suficiente tratar por separado cada componente del síndrome, es preciso intentar detener su origen: la resistencia a la insulina, por este motivo la lucha contra la obesidad es el pilar fundamental.
Sería conveniente detectar en primera instancia los factores de riesgo mediante programas preventivos específicos como la dislipemia, hipertensión arterial, obesidad o tabaquismo.
El inicio del tratamiento está determinado por el riesgo cardiovascular global del paciente, que incluye plan alimentario y ejercicio.
Plan Alimentario
Existe consenso en que la presencia de los componentes del SM como la IR y los que de la misma derivan (obesidad, hiperinsulinemia, microalbuminuria e hipertensión arterial) están estrechamente relacionados con la posibilidad o riesgo de padecer enfermedad cardiovascular.
La obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo subyacentes en la patogenia del SM además de ser considerados como factores de riesgo del tipo ambientales para padecer diabetes mellitus al igual que los factores del orden genéticos. Otros factores a tener en cuenta son la edad, el tabaquismo, el nivel socioeconómico y el lugar de residencia.
Además de existir un acuerdo generalizado en que cada uno de los componentes del SM se relaciona con cambios en el estilo de vida, el sedentarismo, el desequilibrio entra las calorías ingeridas y las consumidas, se asocian con la presencia de cada uno de los componentes. Por ello se cree apropiado que el cambio en el estilo de vida juega un papel fundamental a la hora de tratar los componentes del SM.
Diversos tratamientos dietoterápicos permanecen como una de las estrategias para de reducción de los riesgos cardiovasculares más importantes, siendo la reducción ponderal y el ejercicio claves en el plan de tratamiento.
- El objetivo central del tratamiento es que el paciente adquiera un estilo de vida saludable eliminando los factores de riesgo ambientales y modificables, lo cual se lograría mediante: dieta, ejercicio y reducción de peso. Además de la suspensión del hábito tabáquico, y de cualquier fármaco que afecte el perfil lipídico.
- Alcanzar un peso deseable a partir de una disminución de la masa grasa y mantenimiento del mismo.
- Mejorar la sensibilidad a la insulina, disminuyendo los niveles de glucemia en ayunas y evitar la progresión de la intolerancia a la glucosa en diabetes tipo 2.
- Normalizar valores de TA.
- Normalizar los niveles de lipoproteínas plasmáticas disminuyendo el colesterol total, LDL colesterol y triglicéridos y aumentando HDL colesterol.
- Prevenir la aparición de la enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.
- Disminuir la morbimortalidad asociada a todos los componentes del SM.
Tratamiento Dietoterápico de la Obesidad
La prioridad del SM se basa en la reducción de peso. Se ha demostrado que la pérdida de peso progresiva, incluso en forma prolongada en los años, disminuye la incidencia de SM.
La reducción de peso está recomendada para:
- Personas obesas o con sobrepeso y que presentan dislipidemia para reducir valores elevados de colesterol, colesterol LDL, triglicéridos, y para elevar los valores de HDL.
- Personas obesas o con sobrepeso y que presentan diabetes mellitus para disminuir los valores de glucemia.
- Personas obesas o con sobrepeso e hipertensión arterial, para reducir la presión arterial.
- Alcanzar un peso deseable a partir de una disminución de la masa grasa, con el fin de disminuir la morbimortalidad asociada a la obesidad o a los riesgos futuros y obtener mejora en la calidad de vida.
- Mejorar los hábitos alimentarios para asegurar el mantenimiento del peso obtenido en el contexto de un estilo de vida saludable.
El tratamiento de la obesidad es del tipo multidisciplinario siendo la dieta hipocalórica el componente principal pero además de esta es necesario la actividad física y cambios conductuales, estos tres componentes llevaran a lograr cambios en el estilo de vida y la adopción de prácticas saludables que deben de corregir la ingesta excesiva de energía y el sedentarismo.
Las posibilidades preventivas y terapéuticas abarcan desde sencillas medidas educacionales orientadas a corregir conductas inadecuadas hasta tratamientos más complejos y agresivos, como los quirúrgicos, pasando por una serie de eslabones intermedios. La OMS ha realizado una propuesta sistemática de tratamiento basado en el IMC y en la presencia y evolución de los factores de riesgo. Esta propuesta establece el objetivo y la estrategia más adecuada en cada caso.
Composición del Plan de Alimentación Hipocalórico
La composición de la dieta se basa en un plan de alimentación saludable con distribución normal de los macronutrientes.
- Hidratos de carbono: 50-60 % del VCT.
- Proteínas: 15-20 % del VCT.
- Lípidos: 25-35 % del VCT.
- Ácidos grasos saturados: <7%.
- Ácidos grasos monoinsaturados: hasta 20 %.
- Ácidos grasos poliinsaturados: hasta 10 %.
- Colesterol: 200 mg.
- Fibra Soluble: 20-35 mg.
La distribución de los nutrientes difiere de otras recomendaciones en la cantidad de grasa aportado por los ácidos grasos monoinsaturados.
El aporte energético será el adecuado para suficiente para obtener y mantener un peso saludable.
Se ha discutido ampliamente sobre el reparto óptimo de macro nutrientes en la dieta hipocalórica. En un estudio del tipo meta análisis se ha analizado la eficacia de dietas bajas en carbohidratos con respecto a dietas con escaso contenido lipídico.
- Reducción de energía. La reducción de energía alimentaria para producir un balance energético negativo constituye el componente fundamental del tratamiento del sobrepeso, la obesidad y de los factores asociados que de las mismas derivan. Con un plan bajo en calorías se busca la creación de un balance energético negativo para reducir el excedente de triglicéridos existentes en el tejido adiposo.
La reducción de la misma se ve facilitada limitando la ingesta de lípidos y aumentando la de hidratos de carbono complejos.
Alteraciones en el Metabolismo de la Glucosa
- Hidratos de carbono.
Para planificar un plan de alimentación destinado a mejorar la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la dislipidemia aterogénica hay que tener en cuenta:
- IG.
- Los ácidos grasos de la dieta.
- Sodio.
- Vitaminas y minerales.
- La fibra dietaria.
- Alcohol.
Tratamiento de la Hipertensión Arterial
- Plan de alimentación hiposódico: Para negativizar el balance de sodio hasta equilíbralo mediante una reducción en la ingesta en los pacientes hipertensos sensibles a la reducción de sodio de la exógena. Prevenir la morbimortalidad cardiovascular asociada y en especial el ACV. Disminuir la presión sistólica a 140 mmHg en hipertensos de medio y bajo riesgo. Disminución de la presión arterial diastólica 80 mmHg y sistólica: 130 mmHg en hipertensos de alto riesgo (pacientes con enfermedad cardiovascular ya establecida, diabetes e insuficiencia renal).
El Cambio en el Estilo de Vida
- El efecto antihipertensivo total de las intervenciones en los estilos de vida varía con la adherencia del paciente a la terapia (66). Cuando la adherencia es óptima, la presión sistólica se reduce en más de 10 mmHg, pero en la práctica clínica de poco control, se han visto efectos más modestos.
Las modificaciones han sido recomendadas para todos los pacientes hipertensos, ya que incluso pequeñas reducciones en la PA están asociadas a largo plazo con una reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares. Sumado a su posible influencia sobre la PA, algunos estudios observacionales han encontrado que otras modificaciones de estilo de vida, en particular el abandono del tabaco, reduce la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Reducción del consumo de sal.
Reducción del Consumo Excesivo de Alcohol
La moderación del consumo de alcohol o su cese reduce las cifras de TA en hipertensos bebedores. La media de reducción es de 3/2 mmHg, aunque en sujetos con consumo muy elevado esa reducción puede ser aún mayor.
Manejo de las Dislipidemias
El manejo de las dislipidemias requiere de un enfoque poblacional destinado a modificar distintas conductas de riesgo. El tratamiento es multifactorial y está dirigido a intervenir sobre el riesgo global del paciente, además de la corrección del lípido afectado.
Los factores de riesgo pueden ser:
– Modificables: Tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, obesidad central, menopausia y sedentarismo.
– No modificables: edad, sexo, antecedentes familiares de cardiopatía.
El perfil de lípidos plasmáticos de los pacientes con SM se caracteriza por:
- Alto colesterol no HDL.
- Bajo colesterol HDL.
- Hipertrigliceridemia.
- Partículas de LDL colesterol pequeñas y densas (75).
Este perfil lipídico alterado es llamado Dislipidemia Aterogénica y se lo ha relacionado en diversos estudios epidemiológicos con un aumento marcado del riesgo de sufrir un evento cardiovascular.
La Dieta
Consiste en disminuir el consumo de lípidos, que comprende los ácidos grasos saturados y colesterol. Estos componentes están relacionados con la reducción de colesterol sanguíneo, LDL-C, triglicéridos y con la elevación de HDL-C. La terapia es efectiva si el paciente está en condiciones de llevarla a cabo y convencido de la necesidad de hacerlo.
Factores de la Dieta a Tener en Cuenta para el Control de los Componentes del SM
- El consumo de fibra: La fibra, además de los efectos benéficos para el tratamiento del estreñimiento y la posible prevención del cáncer del colon, reduce los valores de colesterol total y LDL en sujetos diabéticos y no diabéticos. Su ingesta se relaciona en forma inversa con la IR y por lo tanto con una menor prevalencia de SM y diabetes. Además se comprobó que los alimentos con fibra dietética disminuyen el IG de los alimentos que la contienen, disminuyendo los niveles de glucemia post pradial.
El Efecto de la Fibra Sobre el Control de la Glucemia
La fracción soluble parece ser la más eficaz en el control de la glucemia. Los mecanismos que se proponen son:
- Retraso del vaciamiento gástrico.
- Disminución en la absorción de glucosa al quedar atrapada por la viscosidad de la fibra y ser entonces menos accesibles a la amilasa pancreática.
- Producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC): el propionato influiría en la neoglucogénesis reduciendo la producción hepática de glucosa. El butirato podría actuar reduciendo la resistencia periférica a la insulina al reducir la producción de TNF alfa.
La Recomendación para los Pacientes con Dislipidemia
La relación inversa que se ha evidenciado entre la ingesta de alcohol y la mortalidad coronaria parece ser debida a un incremento en el colesterol ligado a las HDL. Sin embargo este efecto se produce con ingesta moderadas, menos de 30 g/día. Parece que aumenta la fracción HDL 3 y no se modifica la fracción HDL 2, además de la disminución de las partículas de colesterol LDL. Así el alcohol produce cambios en las lipoproteínas plasmáticas y sus metabolitos. El efecto depende de la dosis y forma de ingesta. Se sugiere que su ingesta no sea mayor a dos veces al día. Resulta de máximo interés los datos que sugieren que determinadas bebidas alcohólicas como el vino tinto, debido a sus compuestos de carácter fenólico podrían proteger a las lipoproteínas LDL de la oxidación, aunque su consumo excesivo es una de las causas más frecuentas de dislipidemia secundaria debido a la estimulación de la producción hepática de triglicéridos y VLDL.
Ejercicio
El ejercicio físico acoplado a la restricción calórica en la dieta representan múltiples beneficios tales como disminución del componente graso con aumento de la masa muscular esquelética, mejora la sensibilidad a la insulina, modifica beneficiosamente el perfil lipídico, estabiliza la presión arterial, ejerce un efecto protector y reduce el riesgo de aparición de otras enfermedades como osteoporosis, depresión, cáncer de mama y colon y produce un cambio a nivel psicosocial del individuo.
Tratamiento Farmacológico de la Diabetes
La diabetes cuando no es controlada puede producir hiperglucemia y otras alteraciones en el metabolismo de lípidos, carbohidratos y proteínas. Sus consecuencias a largo plazo incluyen la aceleración de la aterosclerosis, la nefropatía crónica y la ceguera.
Cuando el tratamiento dietético y la actividad física fracasan, deben prescribirse fármacos hipoglucemiantes orales e incluso, a veces, insulina.
Los fármacos que son utilizados en el tratamiento de la diabetes se pueden clasificar en:
- Insulinas.
- Antidiabéticos orales.
- Terapia Adyuvante.
Insulinas
A través de la interacción con receptores de membrana, la insulina estimula los procesos que extraen glucosa de la sangre, por diversos mecanismos:
- Disminuye el aporte de glucosa a la sangre: inhibe la glucogenolisis, la gluconeogénesis, la lipólisis y la proteólisis.
- Aumenta la extracción de glucosa de la sangre: activa la captación periférica por los tejidos y estimula la glucólisis, la glucogenogénesis, la lipogénesis y la proteinogénesis.
La administración de insulina por vía subcutánea está indicada en:
- Diabetes tipo 1.
- Diabetes tipo 2 no controlada por dieta, antidiabéticos orales o ambos.
La administración de insulina regular por vía intravenosa está indicada en:
- Cetoacidosis diabética.
- Coma hiperosmolar.
Por último, la administración de insulina regular por bombas de infusión continua está indicada en:
- Diabetes tipo 1 y 2, en pacientes que deseen un tratamiento más estricto.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la diabetes es mantener un control glucémico adecuado mediante la combinación de actividad física, dieta y, de ser necesario, la administración de insulina.
Los regímenes de múltiples dosis diarias de insulina permiten alcanzar un estado cercano a la normoglucemia.
Los regímenes de dosificación más frecuentemente utilizados son:
- “Mixto dividido” (involucra una inyección de una mezcla de insulina rápida (regular, lispro, aspártica o glulisina) y de acción intermedia (NPH o lenta) antes del desayuno y antes de la cena);
- “Bolo basal” (requiere el uso de una insulina de acción rápida(regular, lispro, aspártica o glulisina) antes de cada comida(la inyección “bolo”) e inyecciones de insulina de acción intermedia (NPH o lenta) o prolongada (ultralenta, glargina o detemir) antes del desayuno o antes de acostarse o ambos (la inyección “basal”).
Antidiabéticos Orales
Los antidiabéticos o hipoglucemiantes orales (metmorfina) son drogas de administración oral cuyo objetivo primordial es evitar la hiperglucemia crónica, principal responsable de las complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus.