Terapia Ocupacional y Lesiones de Piel

Quemaduras

Una quemadura es una lesión en los tejidos vivos. Su gravedad puede variar desde un eritema (enrojecimiento) hasta la destrucción de tejidos.

Clasificación por Profundidad (Converse – Smith)

1er grado: Epidérmicas
2do grado: Superficiales y Profundas
3er grado: Externas – Ampollas – Destrucción de tejidos

Clasificación del Dr. Benaim

Quemadura Tipo A: Epidérmica
Quemadura tipo AB (AB-A; AB-B): Superficial – Profunda
Quemadura tipo B: Espesor total

Clasificación según Localización

Neutras: Poco movimiento
Baja secuela funcional
Especiales: Estéticas y funcionales, en pliegues de flexoextensión de gran movilidad

Índice de Gravedad de una Quemadura

Permite evaluar las condiciones de pronóstico del paciente.

Se considera grave cuando:

Mayor de 65 años y 10% de quemadura AB – B
Quemadura respiratoria
Quemadura de alta tensión
Politraumatismo
Quemados con patologías asociadas
Quemaduras profundas complejas de cabeza, manos, pies

Producción de Cicatriz

Fase inflamatoria (Primeras 72 horas)
Fase proliferativa (desde el día 3 al 21)
Fase de maduración y remodelado (hasta 24 meses)

Cicatriz

La cicatrización es la reparación de tejidos, que involucra la interacción entre células, citoquinas, factores de crecimiento y la matriz extracelular. Sus objetivos son:

Restaurar la integridad del tejido dañado
Regenerar el epitelio
Reemplazar la dermis con tejido fibroso, constituido por colágeno

Tipos de Patologías de Cicatrices

Hipertrófica: Causante de secuelas estéticas y funcionales. Se caracteriza por:
- Solevantamiento
- Disminución de la flexibilidad
- Contractibilidad
Queloide:
- Hipertrofismos que sobrepasan los márgenes de la lesión
- Actividad trófica anormal y desajustada
- Respuesta regular al tratamiento compresivo

Evaluación en Terapia Ocupacional

Evaluación de la Quemadura

Daño a la piel y estructuras musculoesqueléticas y tendinosas
Deformidad y retracciones que afectan el desempeño ocupacional

Evaluación de Cicatrices

Localización
Coloración
Volumen
Tensión
Adherencia
Fibrosis
Prurito
Calor

Estrategias Evaluativas desde la Terapia Ocupacional

Revisión de antecedentes
Entrevista al usuario y familia
Observación: Zonas quemadas, donadoras, articulares, cicatrices, sistema elástico, compresivos
Palpación y examen semiológico (movilidad, fuerza, dolor, edema, cicatriz)
Pautas o instrumentos de evaluación (independencia en AVD, rutinas, roles, funcionalidad EESS, coordinación, destreza manual)

Evaluaciones Específicas

ROM: Goniometría y evaluaciones centimétricas
Fuerza: PFM, dinamometría y pinzómetro
Sensibilidad: Dolor, tacto superficial, temperatura
Edema: Perímetro del segmento (huincha métrica)
Funcionalidad manual: Kapandji, Escala de DASH, Test de Minnesota, evaluación de coordinación y destreza
Cicatriz: Ancho, largo, color, flexibilidad, adherencia, solevantamiento, dolor y prurito
Independencia AVD: Barthel, Lawton y Brody
Visita domiciliaria: Ambiente físico, barreras en el hogar, ayudas técnicas, sobrecarga del cuidador

Evaluación de la Cicatriz: Signos Clínicos

Eritema
Presencia de neovasos
Adherencia
Fibrosis
Flexibilidad
Contracción
Bridas cicatriciales

Descripción de una Cicatriz

Localización
Origen
Extensión
Vascularidad
Llenado capilar
Elasticidad
Turgencia
Signos tróficos

Tipos de Cicatrices

Cicatriz Estable: Mantiene las condiciones luego de 30 días de suspensión de la presoterapia.
Cicatriz Madura: Sin eritema, tiempo de llenado capilar normal, sin cambios después de 1 mes de suspendido el tratamiento compresivo.

Intervención desde la Terapia Ocupacional: Etapa Aguda – Rehabilitación

Intervención ortésica precoz
Rehabilitación física según complejidad
Educación al usuario y familia
Apoyo emocional
Ayudas técnicas para AVD básicas e instrumentales
Apoyo escolar y laboral
Readecuación de hábitos y rutinas

Movilidad – Posicionamiento

Se pueden usar ayudas técnicas y/u órtesis

Órtesis

En quemaduras, las órtesis se utilizan para:

Inmovilización de segmentos comprometidos
Prevención de deformidades
Favorecer la cicatrización
Modelar cicatrices e injertos: Compresión

Presoterapia

La presoterapia es una compresión permanente que previene o reduce la cicatriz hipertrófica, alivia el dolor y restablece la función después del trauma.

Sistema Elástico Compresivo (SEC)

Debe llevarse a cabo 23-24 horas al día. En secuelas de quemaduras se recomienda usar prendas de 12 a 18 meses.

Intervención con Silicona

Hidratación de la cicatriz, disminuyendo la picazón y la resequedad

Masoterapia

Suavizar y desensibilizar la cicatriz
Prevenir la adherencia
Evitar y disminuir la fibrosis

Actividades

Estimulación motora
Estimulación sensitiva
Realidad virtual
Modificación ambiental
Entrenamiento en AVD
Reintegro educativo/laboral
Inclusión sociocomunitaria

Amputación

La amputación puede tener un origen traumático o quirúrgico.

Tipos de Amputaciones

Primaria: Traumática
Secundaria: Quirúrgica

Niveles de Amputación

Debe generar un muñón para el uso útil de prótesis
Tiene que ser lo más distal posible

Complicaciones de las Amputaciones

Alteraciones posturales
Edema
Infecciones
Alteraciones sensitivas
Disminución del ROM y la fuerza
Alteraciones en la cicatriz
Dolor (muñón)
Sensación/dolor fantasma
Consecuencias psicológicas

Sensación del Miembro Fantasma

Percepciones no dolorosas
Se debilita con el paso del tiempo
Frio, calor, presión, parestesias, prurito

Dolor del Miembro Fantasma

Percepciones dolorosas
Dolor complejo, cambia según vivencias
Quemazón, pinchazos y calambres
Variable en el tiempo, cuanto a intensidad y duración

Dolor del Muñón

Sensación dolorosa, localizada en el muñón
Causas: Neuroma de amputación, tendinitis o bursitis, infecciones locales, distrofia simpático refleja

Tipos de Elementos Protésicos de Miembro Superior

Prótesis Estéticas/Cosméticas: Favorecen la función de equilibrio postural y la autopercepción.
Prótesis Dinámicas/Funcionales: Restablecen la funcionalidad.

Elementos de una Prótesis de Miembro Superior

Elemento de suspensión: Arnés
Encaje: Socket
Articulación: Hombro, codo o muñeca
Elementos de control: Cable de Bowden
Dispositivo terminal: Guante, gancho, mano cosmética y mano mecánica

Intervención de la Terapia Ocupacional en Amputación

Se deben considerar los siguientes aspectos:

Evaluación
Entrenamiento preprotésico
Cambio de lateralidad
Selección y ajuste de prótesis
Entrenamiento protésico
Entrenamiento en AVD
Rehabilitación profesional

Fases de Evolución

Aguda: Hospitalizado con apósitos en el muñón
Subaguda: Hemodinámicamente estable, inicio del tratamiento preprotésico
Rehabilitación intensiva: Indicación de ingreso a tratamiento preprotésico y protésico
Preparación de alta: Etapas finales del tratamiento protésico

Fase Preprotésica

Objetivos:

Facilitar el ajuste psicosocial, etapa de duelo y contención
Aumentar las funciones remanentes y el cambio de lateralidad
Facilitar la morfología armónica del muñón
Aumentar la tolerancia al tacto y al dolor
Aumentar la destreza en el uso de ayudas técnicas
Aumentar la integración de la extremidad lesionada
Aumentar la independencia en AVD
Orientar las expectativas frente al desempeño ocupacional futuro

Preguntas Claves en la Fase Preprotésica

¿Necesita la prótesis?
¿Querrá utilizarla y llevarla?
¿La requiere para uso funcional o estético?

Ejercicios en la Fase Preprotésica

Movilizaciones pasivas del muñón y contracciones isométricas del mismo
Manejo de la cicatrización
Vendaje
Ejercicios progresivos de todos los grupos musculares, extensión y aducción
Evitar traumatismos del muñón
Ejercicios de golpeteo sobre superficies progresivamente más duras y apoyo sobre el muñón

Consideraciones del Muñón

Medida del muñón
Amplitud de movimiento
Potencia muscular
Longitud del segmento
Requerimientos de uso: Preferencias y actividades

Modelaje del Muñón

Vendaje del mismo
Facilitar el drenaje: Disminuye el dolor
Favorece la cicatrización
Moldea y acostumbra a la cobertura constante
Facilita y acelera el proceso de protetización

Consideraciones del Vendaje

Gradiente de compresión: Disminuye de distal a proximal
Comenzar con 15 minutos
Aumentar según tolerancia
Cambiar cada 4 o 6 horas
Con prótesis, solo de noche
Evaluar después de 1 año

Técnicas de Vendaje

Ajustado a la anatomía del cuerpo, sin ocluir la irrigación sanguínea del segmento
La presión debe ser siempre la misma, en todos los segmentos perimetrales por donde está pasando la tela
Contener el segmento, formando un cono invertido, para que se adapte al socket de la prótesis
Técnica de espiga: Más favorable en amputaciones
Modelar muñones con el uso de liners siliconados, que tienen buena adaptación al segmento

Consideraciones Adicionales del Vendaje

No debe causar dolor
Evaluar por «palpitaciones»
Aflojar durante el día
No deben quedar pliegues en las vendas

Forma del Muñón

Cónica
Puntiaguda
Globulosa
Deforme
Rectangular

Tipos de Cicatriz

Transversa anterior
Transversa media (ideal)
Transversa posterior
En forma de C
Múltiples traumáticas
Múltiples postquirúrgicas

Técnicas para el Manejo de la Cicatriz

Masaje

Amasamiento
Zig-zag
Pinzamiento
Rodamiento
Estiramiento

Elastización de Tejidos Adyacentes a la Cicatriz para Evitar la Hiperplasia

Micropore en cruces
SEC en algunos casos

Sistemas Oclusivos

Vendajes funcionales
Tape
Siliconas (láminas y/o ungüento)

Prótesis

Una prótesis es un dispositivo artificial que reemplaza un segmento amputado, supliendo sus funciones.

Fuente de Poder Corporal (Mecánica)

Aparato terminal
Transmisión de fuerzas por poleas
Bandas de goma – Fuerza

Fuente de Poder Externo (Mioeléctricas)

Uso de batería para el control del movimiento y electrodos de presión
Coordinación de grupos musculares específicos

Osteointegradas e Híbridas

Conformación de una interfaz hueso-metal
Adición de un tornillo de sujeción externo hacia el exterior del cuerpo
Posibilidad de instalar o retirar la prótesis

Recomendaciones de Tolerancia al Uso de Prótesis

Unilateral bajo codo: 6 horas
Bilateral bajo codo: 12 horas
Unilateral sobre codo: 15 horas
Desarticulación de hombro: 15 horas
Bilateral sobre codo: 20 horas

Etapa de Contención Emocional – Expectativa/Realidad

Evaluar la prótesis
Involucrar al paciente en las metas
Repasar el funcionamiento de la prótesis
Entrenar el manejo de la prótesis
Educar sobre la higiene del muñón y la prótesis
Entrenamiento en el uso de los controles (dispositivo terminal)

Fase Intermedia de Entrenamiento Protésico

Entrenamiento en el control protésico
Manipulación de objetos
Destreza y coordinación
Entrenamiento en el uso funcional
AVD – Ocupaciones

Rehabilitación Profesional

Conocer las expectativas del usuario y los empleadores
Evaluación en situación real y/o en el ambiente laboral
Reintegro progresivo
Adaptación laboral
Seguimiento

Criterios de Alta en Terapia Ocupacional

Logro de independencia en AVD
Incorporación activa o apoyo a la función del segmento afectado
Adecuado manejo de la prótesis y cuidados del muñón
Reincorporación a la empresa, inclusión social
Desarrollo del proyecto de vida, roles y ocupaciones

Intervención en Crisis e Ideación Suicida

Un evento traumático puede producir un desorden en las AVD y provocar estrés.

¿Qué es una Crisis?

Estado de trastorno desorganizado
Incapacidad de abordar situaciones
Es temporal

Tipos de Crisis

Separación
Fallecimiento
Enfermedad
Evento traumático

Proceso de Crisis

Trayectoria
Recursos
Pérdida del equilibrio
Quiebre

Estrategias de Intervención en Crisis

Validar
Identificar
Retroalimentar
Orientar
Negociar
Estructurar
Guiar
Dar apoyo emocional

Intervención

Reconocer la realidad del problema
Redes de apoyo, tratamiento farmacológico

Proceso de Intervención en Crisis

Contacto psicológico
Dimensión del problema
Posibles soluciones
Concretar soluciones
Seguimiento y registro

Suicidio

Toda muerte positiva o negativa por la misma persona
Escala de Okasha: Mide ideas de intento de suicidio en jóvenes

Impulsividad y Agresión

Ánimo inestable, intolerancia a la frustración
Baja planificación, irritables, violentos, fríos

Trastorno de Personalidad Agresiva y Explosiva (Heteroagresiones)

Debilidad de impulsos, inestables, explosión violenta hacia otras personas o contra sí mismo

Trastorno de Personalidad Límite o Borderline – Autoagresiones

Inestabilidad emocional
Alteraciones del comportamiento
Crisis repetitivas
Intentos suicidas (autolesiones)

Factores de Riesgo de Suicidio

Sociodemográficos
Biopsicosociales
Ambientales

Existe un Programa Nacional de Prevención del Suicidio (PNPS).

Lesiones Óseas de Miembro Superior en Terapia Ocupacional

Fractura

Es la pérdida de la continuidad ósea de un segmento sometido a carga.

Signos y Síntomas

Edema
Equimosis
Dolor
Deformidad

Fracturas Más Comunes

Fractura de Hill-Sachs

Producida en el extremo proximal del húmero
Lesión posterolateral, la cabeza humeral se luxa
Pueden ocurrir por luxaciones en el hombro

Fractura de Bankart

Lesión del rodete glenoideo
Producida por lesión del hombro
Se produce en el 85% de las luxaciones de hombro

Tratamiento

Inmovilización (4 a 3 semanas)
Ejercicio cadena cerrada – cadena abierta
Psicoeducación
Higiene

Fractura Proximal de Húmero

Se trata ortopédicamente o quirúrgicamente
3-4 semanas de movilidad activa
4-6 semanas de resistencia progresiva
12 semanas para el reintegro al trabajo

Fractura Diafisiaria de Húmero

Riesgo de daño a la arteria humeral y al nervio radial
Tratamiento quirúrgico
Yeso o brace
Cabestrillo frecuente

Fractura de Cúpula Radial

Caídas de mediana o alta energía
Síntomas: Dolor lateral en el codo, edema, sensación de inestabilidad

Tratamiento

Ortopédico
Cabestrillo
Placa
Tornillo
Prótesis

Clasificación de la Fractura Radial

Tipo 1: No desplazada
Tipo 2: Fractura articular desplazada 2 mm
Tipo 3: Fractura articular desplazada y conminuta
Tipo 4: Luxación de codo

Fracturas: Galeazzi y Monteggia

Galeazzi: Fractura del tercio proximal del radio y luxación de la cabeza del radio.
Monteggia: Fractura del tercio distal del radio, luxación cubital distal.

Tratamiento

Inmovilización inicial
Órtesis tipo Munster
Aumento del ROM, AVD, AVDI

Fractura del Extremo Distal del Húmero

Incidencia del 2% en urgencias
Hombres de 12 a 19 años: Alta energía
Mujeres de 80 años: Baja energía
Inflamación, dolor, movilidad anormal, hematoma

Tratamiento

Yeso Sarmiento
Brace de húmero

Fractura de Muñeca

Pérdida de continuidad del cúbito o radio
Mayor frecuencia en el extremo distal del radio
Aumento del volumen, equimosis, dolor

Tratamiento Ortopédico

Analgésico local, yeso, férula Sugar Tong (valva en U)
Control a los 7 días

Tratamiento Quirúrgico

Tornillos y placas
Fijador externo

Modelo Cognitivo Conductual

Creado por Aaron Beck, el modelo cognitivo conductual se utiliza en el tratamiento de la depresión, la ira, la ansiedad y para modificar pensamientos distorsionados.

Este modelo plantea que existe una distorsión del pensamiento que influye directamente en la conducta del sujeto.

Lo cognitivo: Se adquiere por aprendizaje y experiencia.
Lo conductual: Cómo el sujeto se comporta.

Componentes del Modelo

Pensamiento automático: Pensamiento concreto que ocurre de forma refleja.
Supuestos/creencias: Ideas o creencias profundas (proposiciones).
Creencias centrales: Ideas globales (ej. «soy inútil», «soy feo»).

Etapas del Modelo

Evaluación: Examinar y formular el caso.
Intervención: Técnicas para alcanzar los objetivos planteados.
Seguimiento: Mantener los cambios.

La terapia ocupacional busca producir un cambio cognitivo en el pensamiento y las creencias del usuario para transformar las emociones y comportamientos.

Herramientas del Modelo Cognitivo Conductual

Modelo de formulación de caso UCL
Terapia racional emotiva de Ellis
Terapia cognitiva de Beck
Entrenamiento en habilidades específicas

Proyecto de Vida en Salud Mental

El proyecto de vida es fundamental en el trabajo terapéutico, ya que está estrechamente vinculado al reconocimiento de las necesidades de las personas y su derecho a tener y desarrollar un proyecto de vida propio.
El proyecto de vida implica elementos como el sentido existencial, la identidad, la autonomía, la toma de decisiones y la elaboración de metas personales. Requiere partir de la realidad y necesidades propias de cada individuo.
El terapeuta ocupacional, desde una aproximación humanista y holística, cree que la persona con discapacidad mental tiene el potencial para apropiarse de su proceso de vida y asumir responsabilidad del mismo en la medida de sus habilidades.
Los pilares del proyecto de vida son: la calidad de los recursos del entorno, los componentes motivacionales internos y factores existenciales como el sentido de sí mismo, de vida, la libertad, la autonomía y la autorrealización.
El acompañamiento terapéutico juega un papel importante para apoyar a la persona con discapacidad mental en la visualización y diseño de su proyecto de vida, utilizando sus recursos personales y los de su comunidad.
Se destaca la importancia del vínculo terapéutico, la relación democrática y horizontal, y la centralidad en la vulneración del sujeto.
Se menciona el «modelo de apoyos» para personas con discapacidad intelectual, que permite concebir la discapacidad desde una perspectiva multifactorial y centrada en las necesidades de apoyo de la persona.
Se indica la importancia de que la identificación y planteamiento de los apoyos forme parte del proceso de evaluación y diagnóstico de la discapacidad.
Se menciona la «lectura obligatoria» de dos artículos relacionados con el proyecto de vida en personas con discapacidad mental y la relación terapéutica en terapia ocupacional.
Se plantea la reflexión sobre hasta dónde puede intervenir la terapia ocupacional cuando el entorno no está potencializando la ocupación de la persona con discapacidad mental.
Se destaca que, en ocasiones, los problemas en los programas de intervención terapéutica en salud mental se tienden a atribuir a la «sintomatología», cuando en realidad podrían deberse a la falta de una práctica situada y contextualizada a las necesidades de los usuarios.
Se resalta que estas necesidades de las personas/usuarios están estrechamente ligadas al reconocimiento de un proyecto de vida como eje central del trabajo y abordaje terapéutico.

Protocolo de Intervención de Terapia Ocupacional

1. Evaluación Inicial

Objetivo: Determinar las necesidades y capacidades actuales del paciente para diseñar un plan de intervención adecuado.

Actividades:

Entrevista inicial: Recoger información sobre la historia clínica, circunstancias del accidente y condiciones actuales.
Evaluación física: Evaluar la movilidad y fuerza en las áreas afectadas.
Evaluación funcional: Determinar cómo las lesiones han afectado las actividades diarias, incluyendo las tareas domésticas, el cuidado personal y los roles ocupacionales.
Evaluación psicosocial: Identificar el impacto emocional y psicológico del accidente y la hospitalización en el paciente y su familia.

Resultado: Un diagnóstico detallado que identifique las áreas de intervención necesarias.

2. Planificación de la Intervención

Objetivo: Diseñar un plan de intervención específico basado en los resultados de la evaluación inicial.

Actividades:

Objetivos a corto plazo: Ej. Reducir el dolor y la inflamación, mejorar la movilidad.
Objetivos a largo plazo: Ej. Restaurar la funcionalidad completa, reintegración a las actividades diarias y laborales.
Selección de estrategias: Ej. Terapias de movimiento, técnicas de manejo del dolor, ejercicios de fortalecimiento y estiramiento.
Cronograma: Establecer un plan de tratamiento con sesiones regulares y metas específicas.

Resultado: Un plan de intervención claro con objetivos medibles y un cronograma de actividades.

3. Implementación de la Intervención

Objetivo: Llevar a cabo el plan de intervención de manera efectiva.

Actividades:

Terapia física y ocupacional: Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, técnicas de movilización, uso de órtesis para mejorar la función y prevenir contracturas.
Terapias de manejo del dolor: Uso de técnicas como masajes, ultrasonido y terapia con calor/frío.
Reentrenamiento en actividades de la vida diaria (AVD): Ej. Técnicas para vestirse, comer y realizar tareas domésticas adaptadas a sus capacidades actuales.
Educación al paciente y familia: Información sobre el cuidado de las lesiones, prevención de infecciones y técnicas de manejo del estrés.

Resultado: Implementación continua de las actividades y técnicas según lo planificado.

4. Monitoreo y Evaluación Continua

Objetivo: Asegurar que la intervención está teniendo el efecto deseado y realizar ajustes si es necesario.

Actividades:

Seguimiento semanal: Evaluación del progreso en términos de movilidad, dolor y capacidad funcional.
Revisión de metas: Ajustar los objetivos y estrategias de intervención basados en el progreso observado.
Retroalimentación continua: Proveer retroalimentación constante al paciente y su familia, ajustando el plan según sea necesario.

Resultado: Evaluaciones periódicas que guíen el ajuste de la intervención para optimizar los resultados.

5. Evaluación Final

Objetivo: Determinar la efectividad de la intervención al finalizar el tratamiento.

Actividades:

Evaluación completa: Realizar una evaluación final para medir la movilidad, fuerza y funcionalidad.
Comparación con objetivos iniciales: Comparar los resultados obtenidos con los objetivos establecidos al inicio.
Informe final: Elaborar un informe detallado sobre el impacto de la intervención, los logros alcanzados y las recomendaciones para el futuro.

Resultado: Un informe final que documenta el éxito de la intervención y proporciona recomendaciones para el mantenimiento a largo plazo.

6. Seguimiento y Mantenimiento

Objetivo: Asegurar la sostenibilidad de los resultados obtenidos y prevenir recaídas.

Actividades:

Programación de sesiones de seguimiento: Establecer revisiones periódicas para monitorear el estado del paciente y hacer ajustes si es necesario.
Apoyo continuo: Brindar apoyo y recursos adicionales para que el paciente pueda mantener los logros alcanzados.
Educación continua: Continuar educando al paciente y su familia sobre el manejo de su condición y la prevención de complicaciones futuras.

Resultado: Mantenimiento de la funcionalidad y bienestar a largo plazo.

Esquema del Protocolo

Título del protocolo: Protocolo de Intervención de Terapia Ocupacional
Introducción:
- Descripción del problema
- Justificación de la intervención
- Objetivos de la intervención
Revisión de literatura y marco teórico: Breve revisión de estudios y teorías relacionadas con el tratamiento y la rehabilitación.
Diseño del plan de intervención:
- Estrategias y métodos
- Actividades y procedimientos
- Cronograma
Recursos y herramientas necesarias: Listado de recursos humanos, materiales y financieros.
Implementación: Detalle de las actividades y procedimientos.
Monitoreo y evaluación continua: Métodos de evaluación y seguimiento.
Evaluación final: Procedimientos y criterios de evaluación final.
Seguimiento y mantenimiento: Plan de seguimiento a largo plazo.
Documentación y difusión: Elaboración de informes y difusión de resultados.