Documentación en el Ámbito Sanitario
En el ámbito sanitario, la información que se genere debe ser registrada. Un documento es la información registrada en un soporte.
Elementos Clave de la Documentación Sanitaria
- Soporte: Medio físico sobre el que se registra la información.
- Información: Contenido del documento, es decir, lo que se quiere transmitir.
- Sistema de Registro: Mecanismo mediante el cual se fija la información: tinta, impulso electromagnético, etc.
- Encabezamiento: Se corresponde con la parte superior del documento y tiene función identificativa. En el ámbito sanitario, sería la identificación del centro.
- Cuerpo del Documento: Ocupa la parte central del documento y recoge el motivo del mismo.
- Pie del Documento: Se encuentra en la parte inferior y aparece la datación del documento como fecha y hora, la firma del profesional que lo elabora, etc.
Tipos de Documentación
Documentación No Sanitaria
Aquella que no guarda relación con la asistencia del paciente, por ejemplo, una factura.
Documentación Sanitaria
Conjunto de documentos generados durante el ejercicio de la actividad de atención a los pacientes y la gestión administrativa. Se divide en dos grupos:
Documentación Clínica
Documentación sanitaria que se refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente, como por ejemplo, los documentos que forman parte de la historia clínica.
Documentación No Clínica
Documentación sanitaria que se refiere a la actividad administrativa, como por ejemplo, dar cita, un justificante de visita médica o la dieta de la cocina de un hospital.
Ejemplos de Documentación
Documentación No Clínica:
Agenda de Citas
Herramienta que gestiona las citas de los pacientes y el tiempo de los profesionales que los atienden. En la agenda se registran las visitas por orden cronológico.
Carta Comercial
Permite comunicarse con los clientes y proveedores. Se debe tener cuidado a la hora de redactar este documento porque constituye la imagen de la empresa (membrete, datación de la carta, saludo, texto, despedida, firma, anexo, nombre y dirección en el pie).
Documentación Administrativa
Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación de los recursos del centro sanitario. Junto a la documentación clínica, constituye la documentación sanitaria.
Documentación Intrahospitalaria
Documentos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital.
- Planilla de Dieta: En la unidad de hospitalización se realizan diariamente peticiones de dieta al servicio de cocina según la prescripción del facultativo.
- Petición de Material Sanitario al Almacén: Documento en el cual se solicita al almacén del hospital el material necesario para la unidad de hospitalización.
- Petición de Lavandería y Lencería: El servicio de lencería se encarga de reponer la ropa estropeada por el uso tanto de los pacientes como de los profesionales.
- Petición del Servicio de Farmacia: Actualmente, para la distribución de medicación en planta se utiliza el método unidosis o dosis unitaria.
- Petición de Material de Esterilización: El material sanitario no desechable debe esterilizarse para poder ser reutilizado. En este documento se anota el material que se envía para su esterilización, así como el nombre del servicio al que se realiza la petición.
- Planilla de Turno: Documento que recoge los días y turnos de trabajo de los empleados de un centro hospitalario.
Documentación Extrahospitalaria
Documentos en los que el emisor, el receptor o ambos no son trabajadores del hospital.
- Guía de Acogida a los Pacientes: Su misión es proporcionar información a los pacientes y familiares sobre el funcionamiento del centro (por ejemplo, el horario de comidas).
- Impreso de Reclamación y Sugerencias: Documento en el que se recogen los datos de la persona que presenta la reclamación o sugerencia y el motivo de la misma.
- Tarjeta Sanitaria: La tarjeta sanitaria individual o TSI es el documento administrativo que identifica individualmente a los usuarios ante el Sistema Nacional de Salud.
- Receta Médica: Documento de carácter sanitario normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos y podólogos legalmente facultados para ello prescriben a los pacientes medicamentos o productos sujetos a prescripción.
- Justificante de Visita: Se utiliza para justificar en el centro de trabajo la asistencia a consultas médicas.
- Parte Médico de Incapacidad Laboral Temporal (ILT): Se entiende como incapacidad laboral temporal la situación en la que el trabajador está incapacitado temporalmente para trabajar debido a enfermedad común, profesional, accidente o maternidad.
- Petición de Transporte Sanitario: Tienen derecho a esta prestación las personas enfermas o accidentadas cuando reciben asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.
- Parte de EDO: Es el documento que se registra para su comunicación a las autoridades sanitarias en casos de enfermedades de declaración obligatoria (aquellas que se consideran de gran importancia para la salud pública).
Documentación Intercentros
Su función es facilitar la comunicación entre centros interrelacionados, por ejemplo, el centro de salud y el hospital. El impreso de derivación o solicitud para consulta especializada es el que utiliza el médico de atención primaria para solicitar la consulta especializada.