Tirotoxicosis en Cándida: Diagnóstico y Fisiopatología
Se presentan los valores de laboratorio de Cándida:
- T4 total: Aumentada.
- T4 libre: Aumentada.
- TSH: Disminuida (indetectable).
1. Explicación de los Síntomas y Signos de Tirotoxicosis en Cándida
El médico ha sospechado tirotoxicosis (niveles elevados de hormonas tiroideas) en base a los síntomas que presenta Cándida. A continuación, se explican los síntomas y signos observados:
- Pérdida de peso: Se debe al aumento del metabolismo basal, la glucogenólisis, la lipogénesis y el catabolismo proteico.
- Aumento de apetito: El aumento de hormonas tiroideas favorece la motilidad digestiva y la producción de jugos digestivos.
- Nerviosismo: Las hormonas tiroideas aceleran la función cerebral, lo que puede provocar nerviosismo y ansiedad.
- Insomnio: La hormona tiroidea ejerce un efecto agotador sobre la musculatura y el SNC. Los pacientes pueden sentirse cansados pero tienen dificultad para conciliar el sueño debido a los efectos excitantes de las hormonas tiroideas sobre la sinapsis.
- Menstruación irregular: Las hormonas tiroideas tienen un papel permisivo en el aparato reproductor. Aunque no forman parte del eje central del aparato reproductor, la descompensación de sus niveles, tanto en el hipertiroidismo como en el hipotiroidismo, puede producir irregularidades del ciclo menstrual.
- Calor: Es consecuencia de la termogénesis (estimulación de la bomba ATP, Na+ K+).
- Temblor de manos: Se atribuye a un aumento de la reactividad de las zonas musculares de la médula espinal.
- Frecuencia cardíaca: Palpitaciones, debido al aumento del metabolismo oxidativo. Se incrementa el flujo que llega a los tejidos, la frecuencia y la actividad contráctil del corazón. Aumenta la síntesis de los receptores beta-adrenérgicos, mediadores del sistema nervioso simpático, lo que aumenta la frecuencia y la contractibilidad.
- Presión arterial: Elevado gasto cardíaco por el aumento de la frecuencia cardíaca.
- Exoftalmos: Mirada de ojo abierto, tumoración eritomatosa de las regiones infraorbitarias.
- Bocio: Aumenta el número, el tamaño y la actividad de los tirocitos, contribuyendo a un aumento de la glándula. También puede aparecer en el hipotiroidismo, debido al aumento de la TSH.
2. Posibles Causas de Tirotoxicosis en Cándida
Con base en el conocimiento sobre la regulación de la secreción de hormonas tiroideas y los resultados de las pruebas de laboratorio, se enumeran las posibles causas de tirotoxicosis en Cándida, razonando la exclusión o aceptación de cada una:
- Fallo en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides: Puede estar afectado a tres niveles:
- Hipotálamo (TRH) – TERCIARIO
- Hipófisis (TSH) – SECUNDARIO
- Tiroides (T3 y T4) – PRIMARIO
- Trastorno Primario: Los niveles de T3 y T4 están aumentados, por lo tanto, disminuye la TSH por retroalimentación negativa.
- Trastorno Secundario: Todas las hormonas (TRH, TSH, T3 y T4) estarían aumentadas, debido a una afectación del hipotálamo o hipófisis.
En este caso, el trastorno sería de tipo primario, ya que la TSH está disminuida.
- Alteración del feedback negativo: Los altos niveles de T4 en sangre son debidos a un trastorno primario (afectación de la glándula tiroides).
- Hipertiroidismo ficticio: Ingesta exógena de la hormona para adelgazar.
3. Interpretación de la Gammagrafía Tiroidea
La paciente tiene bocio difuso en la gammagrafía, lo que permite descartar un adenoma, puesto que toda la glándula capta el yodo de igual manera. Además, también permite descartar hipertiroidismo ficticio, ya que se observa hiperactividad de la glándula.
4. Significado de la Prueba RT3U y su Relación con la Enfermedad de Cándida
- Examen RT3U: Mide la cantidad de hormonas tiroideas transportadas en sangre y se utiliza para valorar la función tiroidea. Ayuda a estimar la TBG (globulina transportadora de tiroxina), que es la transportadora de T3 y T4. Un valor de RT3U más alto significa bajos niveles de TBG, lo que es compatible con hipertiroidismo. En algunos casos de hipertiroidismo, la T3 puede estar elevada pero la T4 no.
- Prueba de la resina: En un tubo se mezcla plasma del paciente con resina, hormona marcada radiactivamente y hormona tiroidea. Estas hormonas, tanto la marcada como la del paciente, tenderán a unirse a la TBG o a la resina. Si hay mucha hormona unida a la resina, puede ser porque haya poca cantidad de TBG o porque haya mucha hormona del paciente. En el caso de Cándida, es compatible con un exceso de hormona tiroidea.
5. Diagnóstico de Enfermedad de Graves en Cándida
Basándose en los síntomas y las pruebas de laboratorio, los médicos concluyeron que Cándida padecía enfermedad de Graves. La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que conlleva a un hipertiroidismo. Para confirmar esta enfermedad, se puede medir la globulina estimulante de la tiroides (TSI), que estimula la producción de hormonas tiroideas al unirse a los receptores de TSH, pero no responde al mecanismo de retroalimentación negativa. Otra prueba útil sería medir los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) en sangre.
Hipercalcemia Maligna en el Sr. Fernández: Fisiopatología y Diagnóstico
1. Relación entre PTH-rp, Hipercalcemia e Hipofosfatemia
El PTH-rp secretado por algunos tumores es químicamente homólogo a la PTH secretada por las glándulas paratiroideas. El PTH-rp tiene todas las acciones biológicas de la PTH sobre el hueso y el riñón. El Sr. Fernández estaba hipercalcémico e hipofosfatémico debido a la acción del PTH-rp, que, al igual que la PTH, aumenta la reabsorción ósea (liberando calcio y fosfato) y la excreción renal de fosfato. Los niveles elevados de fosfatasa alcalina se deben al aumento de la actividad osteoblástica en respuesta a la resorción ósea.
2. Importancia de los Niveles Normales de Albúmina Sérica
El 40% del calcio plasmático se encuentra unido a proteínas transportadoras, principalmente albúmina. Si los niveles de albúmina fueran bajos, habría más calcio libre en sangre, lo que podría contribuir a la hipercalcemia. En este caso, los niveles de albúmina son normales, por lo que la hipercalcemia no se debe a un problema del transportador, sino a un aumento del calcio iónico.
3. Niveles Disminuidos de PTH en el Sr. Fernández
Si el problema se encontrase en la glándula paratiroides, se produciría un hiperparatiroidismo primario y se observarían niveles elevados de PTH. Sin embargo, los niveles disminuidos de PTH indican que hay un exceso de calcio en sangre, lo que inhibe la secreción de PTH por un mecanismo de retroalimentación negativa.
4. Diagnóstico de Diabetes Insípida Nefrogénica
Tras la prueba de deprivación de agua por 4 horas, la osmolaridad sérica era de 305 mOsm/L y su osmolaridad urinaria de 90 mOsm/L. La administración de un análogo de la ADH por inhalación no alteró ni la osmolaridad sérica ni la urinaria. Esto indica que el Sr. Fernández tiene diabetes insípida nefrogénica, una forma poco común de diabetes insípida causada por un defecto funcional en el riñón. En esta enfermedad, los riñones son incapaces de retener agua debido a que la ADH no realiza su función. El aumento del calcio sérico inactiva la adenilato ciclasa, lo que impide la síntesis de AMPc y la inserción de acuaporinas en el túbulo contorneado distal, impidiendo la reabsorción de agua.
5. Poliuria y Polidipsia en el Sr. Fernández
La diabetes insípida nefrogénica provoca poliuria (producción excesiva de orina) debido a la incapacidad de la ADH para reabsorber agua. La polidipsia (sed excesiva) se produce porque el aumento de la osmolaridad del plasma, debido a la poliuria, estimula los osmorreceptores del hipotálamo, responsables de la sensación de sed.
6. Mecanismo de Acción del Suero Salino y la Furosemida
El tratamiento con suero salino y furosemida reduce la concentración sérica de calcio. La furosemida es un diurético de asa que actúa inhibiendo el cotransportador de Na+/K+/2Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Al bloquear este transportador, se reduce el gradiente electroquímico positivo que impulsa la reabsorción paracelular de calcio. Como resultado, el calcio permanece en la luz tubular y se elimina por la orina. El suero salino se utiliza para compensar los niveles normales de iones y prevenir la hipovolemia.
Enfermedad de Addison en Susana: Fisiopatología y Diagnóstico
1. Niveles Hormonales en la Insuficiencia Adrenocortical Primaria
Los niveles séricos de cortisol y aldosterona estaban bajos debido a un problema en la glándula adrenal (insuficiencia adrenocortical primaria). La ACTH estaba elevada como consecuencia del mecanismo de retroalimentación negativa: la hipófisis intenta estimular la producción de cortisol y aldosterona, pero la glándula adrenal no responde. La respuesta negativa al test de estimulación con ACTH confirma el diagnóstico, ya que en un individuo sano, la administración de ACTH aumentaría los niveles de cortisol, pero en este caso, los niveles de cortisol permanecen bajos.
2. Hipotensión, Hipotensión Postural y Taquicardia en la Enfermedad de Addison
- Insuficiencia adrenocortical: Provoca una disminución de cortisol y aldosterona. La aldosterona favorece la reabsorción de sodio y agua en los túbulos renales, aumentando la presión arterial. La disminución de aldosterona reduce la reabsorción de sodio y agua, disminuyendo la presión arterial. El cortisol aumenta el gasto cardíaco y potencia el efecto presor de las catecolaminas (vasoconstricción). La deficiencia de cortisol disminuye la acción de las catecolaminas y su efecto presor, contribuyendo a la hipotensión.
- Hipotensión postural: Al levantarse bruscamente, la sangre se acumula en las extremidades inferiores, dificultando el retorno venoso y provocando una caída de la presión arterial.
- Taquicardia: El organismo intenta compensar la bajada de presión arterial aumentando la frecuencia cardíaca.
- Taquicardia en bipedestación: La presión arterial es aún más baja en posición de pie, lo que es detectado por los barorreceptores. Estos envían la información al centro cardiovascular, que responde aumentando la frecuencia cardíaca para compensar el desajuste.
3. Hipoglucemia en Ayunas en la Enfermedad de Addison
Los glucocorticoides son hiperglucemiantes, ya que inhiben la captación de glucosa estimulada por la insulina en el músculo y el tejido adiposo. El cortisol se considera una hormona diabetogénica. La deficiencia de cortisol impide mantener las concentraciones de glucosa sanguínea durante los períodos de ayuno, lo que explica la hipoglucemia en ayunas.
4. Hiperkalemia en la Enfermedad de Addison
En condiciones normales, la aldosterona promueve la secreción de potasio en la luz tubular, evitando la hiperkalemia. La deficiencia de aldosterona reduce la secreción de potasio, lo que provoca su acumulación en sangre y la consiguiente hiperkalemia.
5. Hiponatremia en la Enfermedad de Addison
La disminución de aldosterona reduce la reabsorción de sodio, provocando hiponatremia. Además, la hipovolemia estimula la liberación de ADH, que favorece la reabsorción de agua, diluyendo la concentración de sodio en sangre y contribuyendo a la hiponatremia.
6. Hiperpigmentación en la Enfermedad de Addison
La falta de cortisol estimula la producción de ACTH, que se sintetiza a partir de un precursor llamado proopiomelanocortina (POMC). La POMC se escinde en varios péptidos, entre ellos la ACTH, la beta-lipotropina y la gamma-MSH (hormona estimulante de los melanocitos). El aumento de los niveles de gamma-MSH provoca la hiperpigmentación de la piel.
7. Disminución del Vello Púbico y Axilar en la Enfermedad de Addison
La insuficiencia adrenocortical primaria provoca una deficiencia de andrógenos suprarrenales, que son responsables del desarrollo del vello púbico y axilar en la mujer.
Síndrome de Cushing en Hilario: Fisiopatología y Diagnóstico
1. Efectos del Exceso de Cortisol en el Síndrome de Cushing
Hilario tenía el síndrome de Cushing debido a un adenoma adrenal que secretaba grandes cantidades de hormonas suprarrenales, principalmente cortisol y aldosterona. El exceso de cortisol era responsable de la obesidad central, el torso de búfalo, la pérdida de masa muscular, las estrías y la hiperglucemia. A continuación, se explican los mecanismos:
- Aumento de peso y apetito: El cortisol estimula el apetito e influye en el metabolismo de las grasas. Estimula la lipólisis del tejido adiposo y aumenta las acciones lipolíticas de otras hormonas como la hormona del crecimiento y las catecolaminas. El aumento del apetito se debe a que la glucosa no entra en las células debido a la resistencia a la insulina inducida por el cortisol, y el organismo demanda más energía.
- Cara de luna llena: La secreción excesiva de esteroides induce edema facial.
- Estrías hiperpigmentadas: El cortisol inhibe la proliferación de fibroblastos y la formación de colágeno, lo que provoca pérdida de elasticidad de la piel, adelgazamiento y rotura del colágeno.
- Hipopotasemia: El cortisol, en altas concentraciones, puede tener actividad mineralocorticoide, aumentando la reabsorción de sodio y la secreción de potasio en los túbulos renales.
2. Niveles Bajos de ACTH en el Síndrome de Cushing
Los niveles de ACTH eran muy bajos debido a la retroalimentación negativa. El exceso de cortisol inhibe la secreción de ACTH por la hipófisis. Esto indica un problema primario (adenoma adrenal). Se pueden descartar otras causas de hipercortisolismo dependientes de ACTH, como un tumor hipofisario secretor de ACTH o un tumor ectópico productor de ACTH.
3. Prueba de Supresión con Dexametasona
En personas sanas, la administración de dexametasona (un glucocorticoide sintético) suprime la secreción de ACTH y, por lo tanto, la producción de cortisol. En el caso de Hilario, la respuesta no fue normal. La dexametasona no suprimió la producción de cortisol, lo que indica que la producción de cortisol es independiente de la ACTH y se debe al adenoma adrenal.
4. Hipertensión en el Síndrome de Cushing
La presión arterial estaba aumentada debido a varios mecanismos:
- El cortisol potencia la acción de las catecolaminas (noradrenalina y adrenalina), aumentando el gasto cardíaco y la presión arterial.
- El cortisol aumenta la acción vasopresora, lo que contribuye a la hipertensión.
- El adenoma también producía aldosterona, que aumenta la reabsorción de sodio y el volumen extracelular, elevando la presión arterial.
5. Hipopotasemia en el Síndrome de Cushing
El tumor en la glándula adrenal afectaba tanto a los niveles de aldosterona como a los de cortisol. La aldosterona aumenta la reabsorción de sodio y la secreción de potasio en los túbulos renales. El exceso de cortisol, al actuar sobre los receptores mineralocorticoides, también aumenta la secreción de potasio, provocando hipopotasemia. La hipopotasemia puede provocar debilidad muscular, calambres y somnolencia.