Toxicidad y Complicaciones Oncológicas. Urgencias Oncológicas
1. Toxicidades Habituales
Los efectos tóxicos más frecuentes (advertir al paciente) producidos por los tratamientos oncológicos son los siguientes:
Mielosupresión: se dan leucopenias, trombopenias y anemias, por lo que aparecen, consecuentemente, infecciones, hemorragias y anemias (astenia es el síndrome principal). Sí que se considera normal que haya un poco de mielosupresión, pero poca. Las anemias se suelen corregir con eritropoyetinas.
Fiebre (en 10%) e infecciones debida a la leucopenia.
Alopecia: actúan sobre los folículos pilosos produciendo la caída del pelo. Esto tiene consecuencias psicológicas en los pacientes, sobre todo en las mujeres.
Toxicidad gastrointestinal: náuseas y vómitos, y a veces también diarrea. Hace unos años estos síntomas eran muy graves, pero hoy en día los podemos controlar un 70-90% de los casos con bastante eficacia.
Para pacientes con bajo riesgo emetógeno se les da Dexametasona.
Si el riesgo es moderado se administran además “Setrones”, unos fármacos que inhiben la serotonina (es la que actúa sobre el centro del vómito). Normalmente se asocian los Setrones como por ejemplo el Ondansetron o el Palonosetron con Dexametasona.
Para pacientes con alto riesgo emetógeno se les dan Setrones asociados con Dexametasona y un antagonista de los receptores de la neurokinina.
La emesis tardía (24-48h tras la QT) se controla peor que la aguda. Actualmente se utiliza Emend, un fármaco que se administra por vía oral y se combina con pequeñas dosis de Dexametasona.
Toxicidad local y dérmica. Por ejemplo por extravasación, provocando auténticas quemaduras.
Toxicidad pulmonar y hepática.
2. Toxicidades No Habituales
Síndrome de la piel escaldada
Aspergiloma: es más frecuente en pacientes mayores, con diabetes…
Herpes Zoster: produce glositis, esofagitis…
Mucositis: en boca, vagina, estómago, intestino…
Lesiones en las uñas: es frecuente que se detenga el crecimiento de las uñas en estos pacientes, o que aparezcan líneas, incluso que se les levanten las uñas.
Síndrome palmo-plantar.
3. Toxicidad Dependiente de los Fármacos
Reacciones alérgicas: aparecen frecuentemente con el Taxol. Esto es porque el Taxol se disuelve muy mal, y para ello se utiliza aceite de castor, que es lo que produce las alergias.
Cistitis: por fosfamida y otros derivados de la fosfamida. Estos fármacos se acumulan en la orina y dañan la mucosa de la vejiga. Por eso, se recomienda que estos pacientes beban muchos líquidos para que orinen más frecuentemente y no se acumule la orina en la vejiga.
Neurotoxicidad: por Taxol, derivados de la Vinca o sales de Platino. Afectan sobre todo a los nervios periféricos y frecuentemente provoca pérdidas de sensibilidad en los dedos (tener en cuenta la profesión del paciente, por ejemplo, si es pianista, intentaremos no darle estos fármacos).
Renal: por Cis-Platino. Puede provocar insuficiencia renal, sobre todo si el paciente no está bien hidratado.
Gonadal: los pacientes pueden quedar permanentemente estériles. Hay que tener esto en cuenta sobre todo en pacientes jóvenes. Por eso, antes del tratamiento, muchas veces se recogen muestras de esperma o de óvulos, por si en un futuro el paciente quiere tener hijos y se ha quedado estéril.
Teratógenos o mutagénicos: tener en cuenta en mujeres embarazadas. NO se pueden dar estos tratamientos durante el primer trimestre de embarazo. Durante el segundo trimestre hay que pensárselo, hay menos riesgo de que afecte al feto pero aun así no es recomendable. Si el paciente ha sido tratado y luego tiene un hijo (al cabo del tiempo), al parecer el hijo no tiene mayor probabilidad de desarrollar cáncer que cualquier otra persona.
4. Síntomas y Complicaciones de la Enfermedad
4.1 Síndrome Constitucional
Se trata de un conjunto de síntomas, de los cuales el más importante es la pérdida de peso, y que frecuentemente se asocia con anorexia (pérdida de apetito) y astenia. La pérdida de peso no se debe únicamente a que el paciente come poco, sino también porque el tumor:
Libera sustancias que inducen la lipólisis y proteólisis (muy patente en el músculo), que hace que disminuya la masa magra.
Produce citoquinas, que hacen que aumente la proteína-lipasa y las proteínas reactantes de fase aguda. Éstas actúan sobre el hipotálamo haciendo que disminuya la sensación de hambre.
Esto lleva al paciente a una situación de caquexia (delgadez extrema) y de astenia. Hay veces que los pacientes llegan a perder un 10% del peso corporal.
No hay un tratamiento específico para este síndrome, lo que se hace es darles a los pacientes comidas frecuentes, en pequeñas dosis, sobre todo cosas que les apetezcan a ellos, y de alto contenido proteico (dátiles, frutos secos…). También se les suelen dar alimentos ricos en ácidos grasos omega 3 que parece que contrarrestan un poco la proteólisis.
Se emplean también progestágenos, que tienen efecto anabólico. Esto mejora el apetito y el peso (el problema es que tienden a aumentar más la grasa y el agua que el músculo).
Antes se les recomendaba a estos pacientes que hicieran reposo. Actualmente se les recomienda que hagan ejercicio, porque así mejora su calidad de vida.
Disfagia, dispepsia.
Náuseas, vómitos, estreñimiento.
Disnea. Aparece por embolismo pulmonar, tumores pulmonares, etc. Para compensarla se les pone O2 y se trata como el dolor, con morfina (aunque en este caso la morfina la administramos con aerosoles, que al parecer tiene un efecto localizado (esto no se sabe con seguridad)).
Tos. Para la tos se suele administrar codeína, aunque en casos en los que la tos sea muy reiterada también se administra morfina.
Estertores. Suelen aparecer en las fases finales agónicas, por lo que se les dan fármacos que disminuyen las secreciones mocosas como por ejemplo la escopolamina o la atropina.
Hipo. Puede estar causado por tumores que comprimen el n. frénico o alteraciones metabólicas. Se trata con clorpromazina.
Delirio o confusión. Delirios hipoactivos.
1ª causa a descartar: lesiones en el encéfalo; también comprobar la hidratación, posibles alteraciones electrolíticas, etc. Habrá que quitar o disminuir la dosis de todos los fármacos que produzcan alteraciones de la conciencia. El tratamiento de elección es el Haloperidol, que hará efecto a los pocos días. Hasta entonces, no dejar que el paciente duerma por el día para que sí lo haga por la noche (estos pacientes tienen el sueño “cambiado”).
Ansiedad y depresión. Lo mejor es hablar con el paciente y explicarle las opciones para que le disminuya su ansiedad, pero no recurrir a las pastillas rápidamente.
Insomnio. A los pacientes con insomnio se les administran medicinas de acción corta para controlar el ciclo del sueño y que puedan dormir. Hay gente que tiene mucho miedo a morir y no duerme por la angustia y el miedo.
5. Agonía: Signos y Síntomas
Deterioro psicofísico
Dificultad de ingesta
Afectación de esfínteres: a veces hay que poner la sonda.
Psico-emocionales: angustia, miedo, pánico, agitación.
También tendremos que tener en cuenta las necesidades de la familia:
Estrés y sensación de pérdida
Demanda de atención y soporte: hay veces que hay que tratar a la familia más que al paciente, sobre todo teniendo en cuenta que por el paciente muchas veces ya no podemos hacer mucho.
Necesidades de información
El “Síndrome del hijo de Bilbao”. Este término lo propuso un médico de Canarias, refiriéndose a Bilbao como un lugar muy lejano. Hace referencia a las reivindicaciones no realistas de los parientes que viven lejos del paciente, como para compensar su ausencia. Ej: ¿y no se puede curar? ¿y no le han hecho esta prueba?
6. Sedación
Se procede a la sedación del paciente cuando su sufrimiento, ya sea físico o psíquico, no sea controlable de otro modo, y siempre que el paciente tenga una esperanza de vida muy corta. Para ello:
Hace falta contar siempre con el consentimiento informado, tanto del paciente como de la familia.
Se utilizan hipnóticos y barbitúricos asociados generalmente a morfina.
Nunca hacerlo a petición de la familia (“sédele, que no sufra”), es una negligencia hacerlo cuando el paciente no lo requiere.
7. Urgencias
7.1 Síndrome de Compresión Medular
Ocurre sobre todo en casos de cáncer de mama, pulmón y próstata, porque dan metástasis en las vértebras que pueden producir compresión medular y por tanto una parálisis.
Este síndrome se va instaurando de manera lenta y progresiva: primero aparece dolor en las raíces (similar a la ciática), luego aparece debilidad muscular, alteraciones en la sensibilidad, pérdida de fuerza, calambres en las extremidades, alteraciones en los esfínteres…
Se requiere una rápida actuación, porque el paciente puede quedar paralítico.
Ante la sospecha de que el paciente padezca este síndrome, exploraremos:
la vía piramidal mediante la maniobra de Mingazzini-Barré.
los reflejos: el paciente presentará el reflejo de Babinski y tendrá hiperreflexia tendinosa.
Para confirmar el diagnóstico pediremos:
Rx simple.
RNM (es la prueba de elección). El problema es que no se hacen estas pruebas ni los sábados ni los domingos ni por la noche.
TAC. Las metástasis suelen afectar a los pedículos, comprimiendo el canal medular.
Tratamiento:
Cirugía: es la mejor opción, de esta manera descomprimimos la médula. Sin embargo, la cirugía no siempre es posible, porque puede haber múltiples metástasis y no podemos saber cuál de ellas está comprimiendo la médula.
Radioterapia de forma rápida (sino, el paciente quedará parapléjico). También tiene el problema de que no se hace en fin de semana.
Tratamiento médico: se dan dosis muy altas de dexametasona para disminuir la inflamación. (8mg/6-8h o incluso más).
En algunos tumores muy sensibles podemos utilizar quimioterapia, por ejemplo para el sarcoma óseo, mielomas o linfomas.
7.2 Síndrome Mediastínico
Consiste en la aparición de una masa mediastínica que comprime los elementos del mediastino, sobre todo los del sistema venoso (vena cava superior, a veces incluso llega a haber trombosis). Aparece sobre todo en pacientes con cáncer de pulmón, linfomas y tumores germinales.
Clínica:
Disnea
Ingurgitación yugular
Edema en esclavina: desaparecen las fosas supraclaviculares y vemos la circulación colateral que se ha desarrollado. Se trata con endoprótesis para permeabilizar, y a veces también se utilizan fibrinolíticos para lisar los trombos. Después del tratamiento, a los pacientes se les vuelven a notar las fosas supraclaviculares.
Estridor por compresión de la tráquea.
Disfagia por compresión del esófago.
Tratamiento:
Medidas generales
Medidas invasivas: colocación de endoprótesis y tratamiento de las trombosis asociadas.
Quimioterapia en tumores muy quimiosensibles, como por ejemplo en linfomas, tumores microcíticos de pulmón o tumores germinales.
Urgencias metabólicas: son bastante frecuentes.
7.2.1 Hipercalcemia
Es muy frecuente, aparece principalmente en aquellos tumores que metastatizan en hueso, o en aquellos que liberan sustancias que mimetizan a la paratohormona.
Aparece de forma insidiosa, produciendo: astenia, anorexia, poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, estreñimiento, confusión mental, deshidratación e insuficiencia renal.
La hipercalcemia aparece porque las células tumorales activan a las células precursoras de los osteoclastos, de forma que éstos empiezan a liberar sustancias que:
Potencian el crecimiento de las células tumorales.
Catepsinas que degradan la matriz ósea y crean un medio ácido que facilita la liberación de calcio. Por eso estos pacientes suelen tener fracturas óseas (son frecuentes las fracturas de cadera).
Realizaremos el diagnóstico mirando la calcemia o incluso con un ECG.
Tratamiento:
Hidratación vigorosa: están deshidratados con insuficiencia renal prerrenal.
Furosemida (diurético): para que eliminen calcio y líquidos.
Bifosfonatos: inhiben el círculo de activación de las células de forma muy rápida. El más utilizado es el Ácido Zolendrónico (aunque se ha visto que en tratamientos crónicos puede producir osteonecrosis mandibulares).
Antes se utilizaba Dexametasona, pero ahora ya no se usa porque no está claro que aporte nada.
7.2.2 Hiponatremia por SIADH (Secreción Inapropiada de ADH)
En ocasiones pasa desapercibida, porque es de muy difícil diagnóstico.
Aparece en pacientes con tumores que producen moléculas similares a la ADH, fundamentalmente el carcinoma de pulmón (también puede estar producida por algunos fármacos).
La retención excesiva de agua hace que aparezca hiponatremia.
Clínica:
Náuseas, anorexia, mialgias… (estos síntomas ya los tenía antes).
Síndrome confusional (alteraciones de la conciencia y confusión): es lo más característico. Ante esta situación hay que pedir análisis.
Convulsiones.
Solamente con la clínica, es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial. Se puede hacer una determinación de sodio y osmolaridad en plasma y orina.
Tratamiento:
Restricción hídrica.
Si el suero no está demasiado bajo, se pone suero salino fisiológico.
Si el sodio está muy bajo poner suero salino hipertónico muy lentamente: la mitad de la dosis en las primeras 12h, y el resto en los 2 días siguientes. Si se corrige de manera más rápida se puede producir mielinolisis central a nivel del troncoencéfalo. Para calcular la dosis, recurrimos a la siguiente fórmula:
Dosis total = 0,6 x peso (kg) x (natremia deseada – natremia actual)
Mielinolisis central: se trata de una disfunción neuronal causada por la destrucción de la mielina. Esto impide que las señales se transmitan adecuadamente.
La causa más común es la rápida elevación de los niveles de sodio en el organismo.
7.2.3 Síndrome de Lisis Tumoral
Aparece en pacientes con grandes masas tumorales muy quimiosensibles. Con la lisis de las células tumorales se liberan metabolitos que producen:
Hiperuricemia
Hipocalcemia
Hipercaliemia
Hiperfosfatemia
Estas sustancias se acumulan en los túbulos, provocando su obstrucción y llevando a una insuficiencia renal. También encontramos una elevación del ácido úrico y muchas veces la LDH también está aumentada.
Tratamiento:
Preventivo: hidratación, alcalinización de la orina (con bicarbonato, pH > 7, para facilitar la eliminación del ácido úrico), Alopurinol (para tratar la hiperuricemia) y Rasburicasa (para tratar la hiperuricemia aguda porque cataliza la oxidación de ácido úrico a alantoína, un producto hidrosoluble y eliminable fácilmente por vía renal).
Del síndrome establecido: además de lo anterior se le da Furosemida, se corrigen los metabolitos (hipercalemia e hipocalcemia). Si no es suficiente, también se le somete a diálisis.