UNIDAD 6. DOCUMENTACIÓN SANITARIA:
1 » Tipos de documentación:
En los centros sanitarios (hospitales, centros de salud, consultas privadas) nos podemos encontrar con un gran número de documentos, muy variados y que cumplen funciones distintas. –Distinguimos:
A) La documentación no sanitaria incluye documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidades o trabajos; por ejemplo, los documentos de las operaciones de compraventa como las facturas.
B) La documentación sanitaria es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en las actividades de gestión administrativa relacionadas con dicha atención. Es pues específica de las entidades sanitarias y de este tipo de actividad. A su vez, podemos dividir la documentación sanitaria en dos tipos: clínica y no clínica.
B.1) La documentación clínica es la directamente relacionada con la atención sanitaria al paciente. Los principales documentos de este tipo son los que forman la historia clínica.
B.2) La documentación no clínica es la que se genera en las actividades de gestión y administración relacionadas con la atención a los pacientes. Un ejemplo puede ser el documento de petición de material que realiza un servicio hospitalario al almacén central del hospital.
2 » Documentación no clínica:
Forman parte de la documentación no clínica los documentos que se emplean en los centros sanitarios en las actividades de gestión y administración relacionadas con la atención a los pacientes. Estos documentos son muy variados, dependiendo del tipo de institución en la que nos encontremos. Su finalidad es la de dejar constancia escrita de las gestiones y caracterizar dichos actos administrativos para que puedan llevarse a cabo de forma ordenada y sin errores. Las actividades de gestión en muchos trabajos, tanto de atención sanitaria como de cualquier otro tipo, se llevan a cabo cada vez en mayor medida usando aplicaciones informáticas, que facilitan y agilizan estas tareas. Los programas informáticos de gestión se encargan también de generar los documentos necesarios. Así es como se trabaja en prácticamente todos los centros hospitalarios. Vamos a comentar algunos ejemplos de documentos no clínicos que se usan en los hospitales para la gestión cotidiana, facilitando la comunicación entre las unidades de enfermería y diferentes organismos del hospital.
1. Documentos de petición y recepción de material
Para solicitar al almacén del hospital productos que se usan en la atención sanitaria (por ejemplo, antisépticos, vendas, sondas, etc.)
2. Documentos de envío o de petición de material al servicio de esterilización
Con el material que se envía para ser esterilizado se adjunta un listado detallado de dicho material. Para pedir material esterilizado al citado servicio, se emplean documentos similares a los anteriores en los que se enumeran los diversos productos que necesitamos y sus respectivas cantidades.
3. Petición y recepción de medicamentos
Está en desuso el sistema tradicional por el que se solicitan al servicio de farmacia, de forma conjunta, los medicamentos prescritos a todos los pacientes de la planta o unidad para después repartirlos en la propia planta a cada enfermo.Se usa el sistema de dosis unitarias o unidosis: Se envía a farmacia hospitalaria desde cada unidad asistencial la petición individualizada de los medicamentos prescritos cada día a cada paciente. » El servicio de farmacia hospitalaria, mediante sistemas automatizados, prepara por separado la medicación diaria de cada paciente (en dosis unitarias identificadas, listas para su administración directa) en carros de dosis unitarias que se servirán a las unidades de hospitalización.
4. Planilla de dietas
Para informar a la cocina del hospital de las dietas que deben servirse a los pacientes ingresados en la unidad de hospitalización, según la prescripción del facultativo. Habrá que controlar en cada comida que llegan todas las solicitadas y que la dieta que recibe cada paciente es la que le prescribieron .
.-.-.-.-.-
Además de los documentos intrahospitalarios, también se emplean muchos otros documentos no clínicos en la atención a los pacientes, como los relacionados con las citas, quejas o reclamaciones, justificantes, etc. Vamos a comentar únicamente las tarjetas sanitarias, creadas para acceder de forma ordenada a los servicios sanitarios. Existen las de entidades de seguros privados de asistencia médica y odontológica y la proporcionada por el Sistema Nacional de Salud (SNS).
La tarjeta sanitaria individual es un documento administrativo de carácter personal ideado para identificar y facilitar el acceso de los ciudadanos a la atención sanitaria que proporciona el SNS. Es emitida por los servicios de salud de las Comunidades Autónomas y es válida en todo el territorio nacional.
5. TARJETA DE ASISTENCIA SANITARIA :
La tarjeta de asistencia sanitaria (TAS) es el nuevo soporte de identificación de pacientes de la seguridad social que sustituye a la cartilla.
Características:
es de material del PVC o PVCA, sigue las normas referentes a deformación, inflamabilidad, resistencia a agentes químicos, humedad, luz ultravioleta y no debe ofrecer peligro tóxico. Tamaño y grosor prefijado.
Contenido:
En el anverso:
**/
Datos de identificación corporativa serigrafiados
**/
Datos de identificación personal en relieve.
En relieve figuran los siguientes datos:
CITE
: código de identificación de tipo de tarjeta y de la entidad emisora .-.8 034 09 .-.-
1º dígito
Dígito de transacción financiera (tipo de tarjeta) 8.-
2º dígito:
código del país 034.-
3º dígito:
código de la comunidad autónoma emisora 09
-NSIP
7 dígitos que identifican unívocamente a cada persona. –
N0 del documento nacional de identidad
.-Farmacia AC: usuarios con aportación farmacéutica PN:
usuarios sin aportación farmacéutica .-
Fecha de emisión
Mes y año con dos dígitos cada uno separados por una barra .-
Nombre y apellidos
En el reverso: .-
Banda magnética .-NSIP:
el mismo número que en el anverso .-
Dos consonantes primeras del primer apellido, idem del segundo
.-
Dos dígitos primeros de: año, mes y día de nacimiento (+40 para sexo femenino) .-
Autonomía o país de nacimiento Código de repetición
.-Código de control
.-
N0 afiliación a la S.S
.: las personas de la familia asociadas a la tarjeta tendrán al mismo número de la S.S.: Dos dígitos para identificación de provincia o de colectivo 7 dígitos para el número de afiliación Letra identificativa de situación: T: titular, B: beneficiario .-
Nº de 7 dígitos
:clave médica:2 dígitos para la provincia, 4 para la clave del médico y 1 para la especialidad. –
Nombre y apellidos del médico asignado
–
Nombre y dirección del Centro de Salud. Localidad y código postal
–
Teléfono del Centro y de Urgencias. .-.-.-.-
Mediante el código de identificación personal, único y vitalicio para cada individuo, permitirá, bajo las normas legales de confidencialidad y seguridad, acceder a la información clínica de cada paciente que sea relevante para su atención en cualquier punto del sistema
3» Historia clínica :
La documentación clínica se refiere a la generada en la atención sanitaria al paciente. La más importante es la que forma la historia clínica, que es el conjunto de documentos en los que se recoge la información relacionada con el estado de salud/enfermedad del paciente obtenida a lo largo de la atención sanitaria.
La Ley 41/2002, reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, establece los aspectos básicos de la historia clínica (HC). Varias Comunidades Autónomas han ido dictando a lo largo de los últimos años normas reguladoras más detalladas. Esta Ley dice que todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia (escrita o en el soporte más adecuado) de la información obtenida en todos los procesos de asistencia sanitaria. Existen distintos tipos de historia clínica. Los de mayor importancia son la HC hospitalaria y la HC en atención primaria. Además la historia clínica se usa en todo tipo de centro sanitario, como las consultas médicas privadas. En estos casos suele ser mucho más sencilla. La principal función de la historia clínica es la asistencial. Es imprescindible para una atención sanitaria de calidad, pues contiene los datos que hacen posible el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución del paciente y es el medio idóneo para transmitir la información entre los profesionales que lo atienden. Además tiene otras funciones que se refieren en la siguiente tabla.
A) Asistencial
b)
Docente
Facilita información inicial y continuada de los profesionales sanitarios. c)
Investigación
Proporciona datos para estudios médico-sanitarios, epidemiológicos etc.d)
Gestión sanitaria
De gran utilidad para la evaluación de la calidad de la atención, así como para la planificación y gestión de los recursos sanitarios.e)
Jurídico-legal:
Muestra como se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido adecuada o no, por lo que es clave en reclamaciones, procesos judiciales, etc.
3.1» Requisitos y características de la historia clínica
:-1
Cada paciente ha de tener una historia clínica única, al menos en cada centro sanitario en el que es atendido. Se pretende que en el futuro, gracias a los medios informáticos, sea posible la HC única en todo el Sistema Nacional de Salud, o al menos que se compartan los datos básicos de las historias clínicas que un paciente tenga en distintos centros sanitarios públicos. A lo largo del tiempo en el que el paciente es atendido en un mismo centro se va generando mucha información. Toda esta información se va acumulando e integrando en un único expediente, gracias a lo cual conseguiremos un conocimiento, actualizado y completo de su estado de salud.
2. Debe ser archivada de forma segura, sea cual sea el soporte (papel, informático, etc.), en el que se encuentre, haciendo posible el acceso a la HC a quienes legalmente puedan hacerlo y evitando su destrucción o pérdida accidental.
3. Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales, que suelen ser varios en la atención hospitalaria; lo exige la actual normativa y puede ser de importancia desde el punto de vista jurídico-legal.
4. Es un documento privado y confidencial.
Los datos relacionados con la salud se consideran en nuestras normas legales (la principal en este sentido es la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal) como especialmente protegidos. Contiene información reservada que se nos confía para hacer posible la atención sanitaria, por lo que el acceso a estos datos queda limitado a los profesionales que le asisten y al propio paciente.
La confidencialidad es un derecho del paciente y es obligación del personal sanitario que le atiende guardar el secreto profesional.
Debemos ser discretos, manejar con cuidado esta información y evitar comentarios innecesarios.-.-.-.-En los casos en los que se use la HC para fines distintos al asistencial (docentes, investigación científica, etc.), deben preservarse los datos de identificación personal del paciente. Por exigencia legal expresa, los centros sanitarios (y los profesionales que trabajan de forma privada) deben garantizar estos derechos mediante sistemas de archivo y custodia adecuados.
3.2» Historia clínica hospitalaria :
es la más compleja, pues debe recoger la gran cantidad de información que se genera en la atención especializada que recibe el paciente: en ella participan distintos profesionales sanitarios y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se usan pueden ser múltiples y variados. Los principales documentos de la HCH son muy similares en los hospitales; pueden variar ligeramente el nombre, el diseño del contenido de cada documento o el orden que siguen en la HC. Suelen estar codificados y a veces llevan un código de barras para facilitar su manejo.
CONTENIDOS MÍNIMOS DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA (ley 47/2002)
1. Documentación relativa a la hoja clínico-estadística. 2. Autorización de ingreso. 3. Informe de urgencia. 4. Anamnesis y exploración física. 5. Evolución. 6. Ordenes médicas. 7. Hoja interconsulta. 8. Informes de exploraciones complementarias. 9. Consentimiento informado. 10. Informe de anestesia. 11. Informe de quirófano o de registro de parto. 12. Informe de anatomía patológica. 13. Evolución y planificación de cuidados de enfermería. 14. Aplicación terapéutica de enfermería. 15. Gráfico de constantes. 16. Informe clínico de alta. .-.-.-.-Nos puede resultar útil clasificar los numerosos documentos de la HCH en dos grupos: documentos médicos y documentos de enfermería.
A » Documentos médicos :
Están relacionados con la atención médica y cumplimentados por los médicos que atienden al paciente.los de mayor interés
.- Hoja clínico-estadística
Recoge el resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial, con la información del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) al alta hospitalaria.
-Solicitud y autorización de ingreso
Necesarias para ingresar al paciente. El médico responsable lo solicita, indicando el motivo y el paciente accede a ser hospitalizado Anamnesis y exploración física.
Recogen los datos de la entrevista inicial al paciente (motivo de consulta, datos de la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, etc.), y los de la exploración completa y detallada. Se suelen incluir el juicio diagnóstico provisional y el plan inicial de tratamiento. Pueden emplearse uno o dos documentos
. -Evolución
Contiene los cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones en el diagnóstico y motivos para cambios en el plan terapéutico, resultados relevantes de las pruebas complementarias, etc. Las anotaciones van con la firma del facultativo responsable y la fecha en la que se escriben
.-Órdenes médicas
(órdenes de tratamiento, por ejemplo), este documento recoge las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico (firmadas y fechadas), como la medicación (con dosis, frecuencia y vía de administración), la dieta o los sueros intravenosos y otras órdenes que deben cumplir los profesionales de enfermería