Trastornos Sexuales y de la Identidad Sexual

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

1. DISFUNCIONES SEXUALES

Subtipos

• A: De toda la vida/adquiridos
• B: General/situacional
• C: Debido a factores psicológicos/combinados

*Disfunción sexual por enfermedad médica, sustancias, no especificada

Deseo Sexual

a. Deseo Sexual Hipoactivo

• Disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual
• Excesiva evaluación del deseo sexual del otro miembro
• Puede ser general o situacional (ej: coito no, pero masturbación sí)
• Pueden iniciar actividades sexuales molestas
• Adquirido: factores estresantes o problemas interpersonales
• Continuo o episódico

Tratamiento

• La testosterona no ha mostrado respuesta consistente en hombres ni mujeres (masculinización en mujeres)

Psicoterapia combinada:

• Cognitiva: modificar ideas erradas (ej.: pareja debe tener deseo al mismo tiempo)
• Conductual: ejercicios que potencien placer sexual y comunicación

Pareja

b. Trastorno por aversión al sexo

• Aversión y evitación activa del contacto sexual genital con la pareja
• Aversión, miedo o ansiedad (diversa intensidad, incluso crisis de pánico) en el momento
• Centrado en un elemento: secreciones, penetración, incluso besos o contacto superficial
• Evitación: acostarse temprano, viajar, descuido del aspecto personal, sustancias, volcarse en actividades familiares, sociales o laborales

Tratamiento: Desensibilización progresiva: imaginería, luego en vivo. *Se han asociado antidepresivos tricíclicos.

Excitación

c. Trastorno de la excitación sexual de la mujer

• Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la lubricación vaginal
• Se asocia con trastorno del deseo sexual y trastorno orgásmico femenino
• Sensación subjetiva de excitación puede ser escasa o nula
• Puede provocar: dolor coital, evitación y alteraciones interpersonales

Tratamiento: Focalización sensorial

d. Trastorno de la erección en el hombre

• Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección adecuada hasta el final de la actividad sexual.
• Manifestación desde el inicio o perderla al intentar la penetración o poco tiempo después
• Puede manifestarse normalidad solo en masturbación (pero ahí también se pueden perder, menos frecuente)
• Puede provocar: dolor coital, evitación y alteraciones interpersonales
• Asociado a: ansiedad sexual, miedo al fracaso, preocupación sobre el funcionamiento, disminución subjetiva de sensaciones placenteras
• De toda la vida: tendencia a la cronicidad
• Adquirido: remisión espontánea en 15-30%
• Situacional: tendencia a recurrir
• Depende de: tipo de compañero, intensidad o calidad de la relación

Tratamiento

• Focalización sensorial: sesiones de caricias con la pareja sin contacto genital para centrarse en experiencias placenteras (reducción de ansiedad anticipatoria de desempeño)

Progresivo involucrarse en actividad sexual (manual u oral) hasta conseguir erección.

En etapa final se intenta la penetración y se vuelve a la focalización en caso de perderla.

• Otros: terapia de grupo, desensibilización sistemática, hipnosis, intervenciones dinámicas
• Inyecciones intracavernosas: Papaverina (relaja músculo liso) + fentolamina (bloqueo alfa) o prostaglandina E1 (hasta dos a la semana)
• Complicaciones: dolor, priapismo, nódulos, daño hepático
• Éxito de hasta 80%
• Parches de nitroglicerina: 40% éxito (cefalea)
• Yohimbina oral: 34-38% éxito
• Bomba de vacío: 85% éxito (hematomas, duración 30 minutos, bloqueo eyaculación)
• Sildenafil (Viagra), Cialis
• Prótesis (causa orgánica): implante curvo de silicona y dispositivos hinchables

Orgasmo

e. Trastorno orgásmico femenino

• Ausencia o retraso, persistente o recurrente, del orgasmo luego de excitación normal
• Consecuencias: alteración de la imagen corporal, autoestima, problemas interpersonales
• Más frecuente en jóvenes (capacidad orgásmica aumenta con la edad)
• Más frecuente de toda la vida
• Adquirido: problema de pareja, mala comunicación sexual con la pareja, trauma, trastorno del ánimo o enfermedad médica

Tratamiento

• Evaluar: edad, experiencia sexual, si recibe estimulación adecuada
• Considerar terapia de pareja, orientada a revisar creencias religiosas y morales en paralelo
• Reducir expectativas de lograr orgasmo siempre
• Desensibilización sistemática ante ansiedad
• Primaria: programa de masturbación dirigida (LoPiccolo y Stock, 1986)
• Abordar cualquier malestar de explorar su cuerpo
• Ejercicios de músculo pubococcígeo
• Exploración visual y táctil de su cuerpo y movimientos centrados en la palpación genital
• Fantasías sexuales o vibradores
• Alcanzado el orgasmo se instruye a la pareja en la estimulación necesaria
• Secundaria: mejorar comunicación de pareja y exposición gradual. No lograr orgasmo solo con el coito: favorecer estimulación previa y posterior al coito, estimulación del clítoris durante el coito (ella o pareja).

f. Trastorno orgásmico masculino

• Ausencia o retraso, persistente o recurrente, del orgasmo luego de excitación normal
• Lo más frecuente es que comprometa el coito, pero no la estimulación oral o manual
• Algunos logran orgasmo intravaginal luego de prolongada estimulación no coital, otros solo con masturbación o luego de sueño erótico
• La excitación existe, pero la actividad sexual puede hacerse desagradable

Tratamiento

• Masturbación: fantasías e imaginería de estar penetrando a la pareja
• Masturbación frente a la pareja:
• ella coloca su mano sobre la de él para ver la estimulación que necesita; él pone su mano sobre la de ella que lo estimula hasta la eyaculación; ella se sienta sobre él y lo estimula para lograr penetración y eyaculación. Si hay ansiedad ante la masturbación con la pareja: desensibilizar.

g. Eyaculación precoz

• Estimulación sexual mínima, durante o al poco tiempo de la penetración y antes de lo deseado, desencadena orgasmo y eyaculación de forma persistente o recurrente
• Es frecuente que la masturbación permita retrasar el orgasmo
• Aprendizaje normal de control orgásmico
• Temor ante nuevas relaciones
• Consumo de sustancias: alcohol

Tratamiento

• Técnica de parada y arranque (Semans, 1956)
• La pareja estimula el pene
• El paciente se focaliza en experiencias placenteras
• Al experimentar inminencia del orgasmo pide que se detenga (al menos 4 veces antes de permitirse eyacular)
• Técnica del apretón (Masters y Johnson, 1970)
• Al experimentar inminencia del orgasmo, la pareja comprime el glande (pulgar en frenillo y dedos índices y medio en lado opuesto) por 5 segundos y suelta por 30.
• Antidepresivos pueden retrasar la eyaculación (ISRS, Clomipramina)

Dolor

h. Dispareunia

• Dolor genital durante el coito (puede aparecer antes o después)
• Desde malestar hasta dolor intenso
• Hombres o mujeres
• Tendencia a la cronicidad

Tratamiento

• Manejo de miedo o ansiedad ante la actividad sexual si existe
• Desensibilización sistemática en mujeres
• Poca información

i. Vaginismo

• Contracción involuntaria, persistente o recurrente, de la musculatura vaginal del tercio externo (pene, dedos, tampones o espéculo)
• Contracción leve o intensa (impide penetración)
• Más frecuente en mujeres jóvenes, actitud negativa al sexo, historia de abuso o trauma sexual

Tratamiento

• Desensibilización sistemática
• Dilatadores de grosor variable, tampón, dedos (ella o pareja)
• La paciente puede estimularse al mismo tiempo
• Penetración con el varón en posición supina para que ella controle los movimientos

2. PARAFILIAS

Repetidas e intensas fantasías sexuales excitatorias, impulsos o conductas sexuales relacionadas con (6 meses):

• Objetos no humanos
• Sufrimiento o humillación de uno mismo o pareja
• Niños o personas que no consienten

Tipos

• Exhibicionismo
• Fetichismo: objeto no animado
• Frotteurismo: tocar o rozar contra la voluntad
• Pedofilia
• Masoquismo sexual: sufrimiento de sí mismo
• Sadismo sexual: sufrimiento del otro
• Voyeurismo: observar ocultamente
• Fetichismo transvestista: vestirse con ropa de mujer

Características

• Obligatorias para excitación o episódicas
• Puede manifestarse más de una
• Poco frecuente que consulten
• Búsqueda de trabajos relacionados (venta de zapatos, trabajo con niños)
• Pueden aceptar su situación o rechazarla (inmoral)
• Frecuente asociación con trastorno de la personalidad
• Síntomas depresivos pueden empeorar frecuencia e intensidad

3. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

• Identificación con el sexo opuesto: deseo de ser o insistir en ser
• Malestar por el sexo biológico presente o inadecuación en el papel de su sexo.

4. OTROS

• Malestar respecto de la orientación sexual
• Malestar por usar parejas repetidas como objetos
• Inadecuación respecto de actitud sexual o rasgos relacionados con los estándares autoimpuestos de masculinidad o feminidad