Tratamientos del Cáncer: Una Guía Completa para Profesionales Médicos

Tratamientos del Cáncer

1. ¿Qué tratamientos tenemos?

• Cirugía: Es el tratamiento más utilizado en la mayoría de los casos (43%).
• Radioterapia: (18%)
• Quimioterapia: (2,4%)
• Hormonoterapia
• Fármacos dirigidos a dianas moleculares
• Inmunoterapia
• Tratamiento del dolor
• Apoyo psicológico
• Tratamiento paliativo o de soporte: Saber manejar al paciente y a su familia con psicología y requerir de profesionales si es necesario.

2. Cirugía del Cáncer

Objetivos

• Diagnóstico
• Radical: Consiste en intentar eliminar todo el tumor. Es el objetivo principal.
• Reductora: Para reducir el tamaño del tumor cuando no se puede extirpar por completo. Se complementa con otros tratamientos.
• Funcional (“menos mutilante”): Se intenta preservar la función con prótesis, etc.
• Paliativa: Para aliviar y mejorar la calidad de vida.

Dr. Halsted (s. XIX)

Fue el precursor de la cirugía radical, sobre todo en el cáncer de mama. Proponía quitar todo el órgano y los ganglios linfáticos para evitar la diseminación.

Dr. Fisher (1960-1970)

Con el desarrollo de nuevas tecnologías como la radioterapia, impulsó técnicas menos agresivas para la cirugía del cáncer de mama: tumorectomía con/sin limpieza axilar, intentando no ser demasiado radical. Este tratamiento se complementaba con radioterapia y quimioterapia, obteniendo resultados equivalentes a una cirugía más radical.

*Quimioterapia neoadyuvante: Consiste en administrar quimioterapia antes de la operación para reducir el tamaño del tumor y facilitar la cirugía.

3. Radioterapia

La radioterapia puede ser:

• Externa: Con aparatos que emiten radiación desde fuera, como generadores de electrones (ej: bomba de cobalto).
• Braquiterapia: Desde el interior, colocando semillas con radioisótopos en el tumor.

Además, la radioterapia puede ser:

• Radical: Cuando es el tratamiento principal.
• Metabólica: Consiste en la administración de un isótopo por vía oral o endovenosa, que se metaboliza en el órgano a estudiar. Por ejemplo, el yodo radiactivo (yodo-131) para el tiroides.
• Complementaria: Como complemento del tratamiento principal (generalmente cirugía).
• Paliativa: Se utilizan dosis bajas para disminuir el dolor, mejorar la calidad de vida, etc. Por ejemplo, en metástasis dolorosas, metástasis cerebrales, tumores con compresión medular, etc.

En ocasiones, la radioterapia se combina con fármacos, lo que se conoce como radioterapia concomitante.

La acción de la radioterapia depende de:

• Dosis: Se suele administrar 1 dosis al día, 5 días a la semana, descansando los fines de semana.
• Tiempo: Si se disminuye la dosis, se debe prolongar el tiempo de tratamiento.
• Fraccionamiento: La dosis total se fracciona para permitir la reparación de los tejidos circundantes.
• Volumen

También existe la radiocirugía, que permite aplicar altas dosis de radiación focalizadas en el tumor, minimizando el daño a los tejidos sanos. Se utilizan haces finos de radiación mediante múltiples planos convergentes.

Existen los llamados “flashes”, en los que se administra una dosis muy alta para aumentar la eficacia, seguidos de un periodo de descanso más largo.

La radiación se adapta a la forma del tumor gracias a los nuevos equipos. Para disminuir la radiación a los tejidos sanos, se irradia el tumor desde distintas zonas, asegurando que el tumor reciba la dosis necesaria y los tejidos circundantes una dosis mucho menor.

Las células hipóxicas son poco sensibles a la radioterapia y la quimioterapia. Se utiliza carbógeno, con efecto vasodilatador, para aumentar la circulación y la sensibilidad de estas células a los tratamientos.

4. Quimioterapia

Existen dos tipos de quimioterapia:

• Quimioterapia clásica: Con efecto citotóxico y citolítico. Afecta a todas las células, tanto tumorales como normales.
• Nuevas moléculas dirigidas a nuevas dianas bioquímicas: Con efecto de frenado mitótico.

Según el momento de aplicación, se distingue entre:

• Quimioterapia adyuvante: Se utiliza después de la cirugía, como complemento (generalmente cuando la enfermedad está diseminada).
• Quimioterapia neoadyuvante: Se utiliza antes de la cirugía, para reducir el volumen del tumor.

El tumor, al ser detectado (con un tamaño de 1 gramo), ha estado creciendo durante mucho tiempo y puede haberse diseminado. Aunque se extirpe quirúrgicamente, pueden quedar células malignas, por lo que se administra quimioterapia. Sin embargo, algunas células (células madre) pueden resistir a la quimioterapia y reproducirse, regenerando el tumor.

5. Citotoxicidad

Concentración del fármaco x tiempo de exposición

Se puede aumentar la toxicidad:

• Aumentando la concentración del fármaco.
• Disminuyendo el tiempo de exposición.

Intensidad de dosis

Es la cantidad de citostático administrada por unidad de tiempo (mg/m²/semana).

Intensidad de dosis relativa

mg/m²/semana administración / mg/m²/semana estándar

Formas

• De inducción
• Adyuvante: Después de la operación.
• Neoadyuvante: Antes de la operación.
• Primaria: Cuando es el tratamiento único.
• De perfusión local: Se canalizan las arterias que irrigan el tumor, aumentando la concentración del fármaco en el tumor.

*Trasplante de médula ósea: En pacientes con leucemia, la quimioterapia intensiva puede destruir la médula ósea. Se puede administrar una dosis alta de quimioterapia y luego trasplantar médula de un donante histocompatible o realizar un autotrasplante, extrayendo y criopreservando médula ósea del paciente antes de la quimioterapia.

Evaluación de la respuesta a la quimioterapia

• Evaluación de la enfermedad
• Respuesta
• Toxicidad

Agentes quimioterápicos

• No específicos del ciclo celular: Actúan en cualquier momento del ciclo celular. Son:
  • Antibióticos antitumorales como la Adriamicina.
  • Hormonas esteroideas como los estrógenos.
• Cicloespecíficos: Actúan cuando las células tumorales entran en el ciclo de división.
  • Fase específicos:
    • En fase G1: L-asparraginasa. Enzima que destruye la asparragina, utilizada en el tratamiento de la leucemia.
    • En fase G2: Bleomicina
    • En fase S: Antimetabolitos que inhiben vías metabólicas. Ejemplo: procarbacina, hidroxiurea…
    • En fase M: Alcaloides de la Vinca (impiden la polimerización del microtúbulo) y taxanos (inhiben la despolimerización).
  • No específicos de fase: Alquilantes (añaden grupos alquilos al DNA, como la ciclofosfamida) o el cisplatino.

Combinaciones

Se suelen combinar 2-3 fármacos con diferentes mecanismos de acción y toxicidades para aumentar el efecto terapéutico sin aumentar la toxicidad.

6. Hormonoterapia

La hormonoterapia se ha utilizado en el tratamiento del cáncer desde el siglo XIX, incluso antes del descubrimiento de las hormonas.

La castración femenina (Beatson) aumentaba la eficacia del tratamiento para el cáncer de mama avanzado.

En los tejidos hormonodependientes, las hormonas regulan la proliferación celular y la apoptosis.

Existen dos tipos de hormonas (proteicas y esteroideas) con receptores específicos en las células diana.

Los tumores subsidiarios de tratamiento con hormonoterapia son:

• Cáncer de mama: Prevención, adyuvancia y en metástasis. El 40% de los cánceres de mama son hormonosensibles.
• Cáncer de próstata
• Cáncer de endometrio

Tratamientos

• Ovariectomía:
  • Elimina la principal fuente de estrógenos en la mujer.
  • Se puede realizar con cirugía o radioterapia.
  • Se utiliza en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama.
  • Poco uso actual debido a la disponibilidad de tratamientos con estrógenos.
• Orquictomía:
  • Se utiliza en el cáncer de próstata.
  • Actualmente en desuso a favor de la castración médica con agonistas LH-RH.
• Suprarrenalectomía e hipofisectomía
• Estrógenos:
  • El más usado es el dietil-etil-bestrol (DES).
  • Inhiben la actividad de ¿?¿?¿?¿?¿????????????????
  • Uso en cáncer de mama y próstata.
  • Pueden producir complicaciones graves, especialmente cardiovasculares, por lo que no son el tratamiento de elección.
• Progestágenos:
  • Mecanismo de acción no claro.
  • Acetato de Megestrol.
  • Uso como tercera línea de tratamiento en cáncer de mama.
  • Tiene efecto antianorexígeno.
• Antiestrógenos:
  • Gran avance en el tratamiento hormonal, con buenos resultados y pocos efectos secundarios.
  • Bloquean la unión del estradiol al receptor estrogénico celular.
  • Ejemplos: Tamoxifeno, Toremifeno, Droloxifeno, Raloxifeno.
• Inhibidores de la Aromatasa:
  • Inhiben la conversión de andrógenos suprarrenales en estrógenos.
  • Indicado en primera línea en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama con receptores estrogénicos o progesterónicos.
• Faslodex:
  • Antiestrógeno puro con respuestas objetivas y de larga duración.
  • Se utiliza cuando la enfermedad no responde al primer tratamiento.
• Análogos LHRH:
  • Producen castración médica (menopausia precoz, impotencia y disminución de la libido).
  • Disminuyen los niveles de hormonas gonadotropas, hormonas sexuales y prolactina.
  • Se utilizan en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas (metástasis y adyuvancia) y en cáncer de próstata (a veces junto con antiandrógenos).

*LHRH estimula la secreción de hormonas ováricas y testiculares. Los análogos LHRH inhiben la producción de estas hormonas.

7. Pruebas dianas terapéuticas

Existen tratamientos que afectan a la capacidad de los tumores para producir nuevos vasos, disminuyendo su nutrición y crecimiento. Otros inhiben la actividad enzimática de receptores tumorales o actúan contra factores de crecimiento.

• Anticuerpos monoclonales como Cetuximab para tumores de cabeza y cuello. Pueden producir toxicidades nuevas, como acné.
• Pacientes con Leucemia mieloide crónica presentan el cromosoma Philadelphia (traslocación de un fragmento del cromosoma 8 al 22), que produce una proteína responsable de la enfermedad. El tratamiento con Imatinib bloquea la producción de esta proteína.
• Antisense RNA: Bloquea el RNAm, impidiendo la expresión de oncogenes.
• CD20: Acción citotóxica directa + activación de macrófagos para aumentar la fagocitosis.
• Se pueden obtener células madre de la médula ósea o monocitos y diferenciarlas en células dendríticas que expresen antígenos tumorales en el laboratorio. Al inyectarlas de nuevo en el organismo, las células dendríticas funcionan correctamente.

8. Terapias génicas

Ejemplo: Niños burbuja. Carecen de la enzima Adenosín desaminasa. El tratamiento consiste en utilizar un virus como vector para transferir el gen que codifica esta enzima. En algunos casos produjo leucemia, por lo que se abandonaron las investigaciones, aunque se han retomado recientemente.