Vías de Dolor de los Tejidos Orales y Anestesia

Vías de Dolor de los Tejidos Orales

Las aferencias sensitivas de la cabeza y cuello están recogidas por cuatro pares craneales (trigémino, facial, glosofaríngeo y vago), tres espinales (cervicales) y por algunas aferencias viscerales del plexo torácico superior. Nos interesa especialmente el trigémino porque es mayormente sensitivo.

Nervio Trigémino (V Par Craneal)

Se origina con una gran raíz sensitiva (inervación sensitiva de casi toda la cara) y una raíz motora, que va enteramente al nervio mandibular, de menor tamaño (inervación motora por nervio mandibular a los músculos masticadores). Con sus tres divisiones, recoge la sensibilidad de la mitad anterior de la cabeza.

V₁ → Rama Oftálmica:

1. Frente,
2. Cuero cabelludo hasta el vértex
3. Párpado superior
4. Puente de la nariz hasta la punta

V₂ → Rama Maxilar:

1. Parte anterior de la sien
2. Párpado inferior
3. Ala de la nariz
4. Labio superior
5. Parte superior de la mejilla

V₃ → Rama Mandibular:

1. Parte posterior de la sien
2. Mejilla inferior
3. Labio inferior
4. Lengua
5. Mentón.
6. Parte anterior de la oreja

Es interesante señalar que el N. trigémino no inerva el ángulo de la mandíbula, cuya sensibilidad es recogida por ramas cervicales → el C3 recoge la parte posterior del ángulo de la mandíbula. Por ello, hay pacientes con problemas cervicales que acuden al dentista pensando que el problema es de muelas.

Rama Maxilar (V₂)

Sale del cráneo por el agujero redondo mayor y alcanza la fosa pterigopalatina.

Inmediatamente después de entrar en la fosa se divide en sus ramas:

1. Ramas posteriores: N. esfenopalatino o pterigopalatino y N. nasopalatino (de N. nasales superiores)
   1. 1. N. nasopalatino → se junta y forma el nervio nasopalatino de Scarpa. Sale por el ag. palatino anterior, ramificándose. Inerva la mucosa y la encía de la parte anterior del paladar duro, englobando incisivos y caninos.
         1. 1. Inerva la mucosa palatina de I y C, parte anterior de paladar duro.
      2. N. esfenopalatino: se ramifica en:
   • N. palatino mayor o anterior. Sale por el ag. palatino posterior
     1. Inerva mucosa palatina de PM y M, y mucosa posterior del paladar duro
   • N. palatino menor o posterior. Sale por los ag. palatinos menores
   1. Inerva paladar blando y amígdala

   Ramas anteriores

   1. 1. N. alveolar superior o N. dentario posterior/anterior:
         • N. alveolar superior posterior
           1. Inerva M (pulpa, lig. periodontal y encía VB)
         • N. alveolar superior medio → presente en el 40% de las personas
           1. Inerva PM (pulpa, lig. periodontal y encía VB)
         • N. alveolar superior anterior → nace desde el interior del conducto infraorbitario. Se puede anastomosar con el N. infraorbitario.
           1. Inerva I y C (pulpa, lig. periodontal y encía VB)
      2. N. infraorbitario (como rama terminal)
         1. 1. Inerva el parpado inferior, piel de la nariz, mucosa del VB de la nariz y piel y mucosa del labio superior.

   Rama Mandibular (V₃)

   Es un nervio mixto, principalmente sensitivo, y algunas ramas motoras. Abandona base de cráneo, la fosa craneal media y alcanza la fosa infratemporal a través del agujero oval, y en 2-3 mm, en la fosa infra-temporal se divide en dos troncos: uno anterior predominantemente motor y uno posterior eminentemente sensitivo.

   1. Tronco anterior:
      1. 1. Nervio bucal o bucal largo: medial a la rama ascendente mandibular, a nivel de los músculos temporal y buccinador. Aparece en el borde anterior del masetero, entre el segundo premolar y el primer molar.
            • Inerva:
              1. La mejilla
              2. La comisura labial
              3. Mucosa vestibular de los molares
              4. A veces, mucosa vestibular de los premolares (se anastomosa con el N. mentoniano que es el que propiamente los inerva)
   1. Ramas posteriores:
      1. 1. Nervio auriculotemporal: se deriva a la altura del cuello del cóndilo mandibular
            • Inerva:
              1. ATM
              2. CAE
              3. Piel de la parte anterior de la sien

   Si hemos hecho una troncular muy alta al paciente se le duerme hasta la oreja

   1. Nervio lingual: formado por fibras sensitivas destinadas a los dos tercios anteriores de la lengua, y fibras sensoriales y secretoras que van por la cuerda del tímpano. Está en íntima relación con el tercer molar.
      • • • Inerva:
            1. Encía lingual de los dientes inferiores
            2. Mucosa del suelo de la boca
            3. Dos tercios anteriores de la lengua
   1. Nervio milohioideo: es un nervio colateral del N. dentario inferior. Sobre todo es motor. Se desprende de la rama mandibular antes de entrar en el canal dentario.
      • • • Inerva:
            1. El músculo milohioideo
            2. En un 10% de las personas lleva ramas sensitivas que inervan los molares mandibulares. (Algunos fallos en las tronculares se deben a que tiene fibras que inerva las pulpas de los molares)
   1. Nervio dentario inferior: entra por el conducto dentario a nivel de la espina de Spix y atraviesa todo el conducto mandibular.
      • • • Inerva:
            1. 1. Inerva la pulpa de PM y M
               2. ¿Encía vestibular de molares y premolares? Mal → de M lo está por el bucal y de PM el mentoniano.

   Llega hasta el ag. mentoniano (región premolar) de donde salen dos ramas terminales: el N. mentoniano y N. incisivo (o continuación del N. dentario inferior)

   1. N. incisivo: no es admitido como una estructura bien definida de forma unánime, sería más un plexo que no un nervio.
      • • • Inerva:
            1. La mayoría de las estructuras intróseas de la sínfisis mandibular
            2. Canino y los incisivos (tiene un trayecto intraóseo, traspasa la línea media y establece anastomosis con el nervio incisivo contralateral)
   1. N. mentoniano: es la rama terminal. El N. dentario inferior sale del canal mandibular por el agujero mentoniano. Va por el conducto mandibular inervando molares y premolares. Hace un bucle y sale entre el 4 y 5 convirtiéndose en la rama terminal que es el N. mentoniano.
      • • • Inerva:
            1. Encía VB desde la línea media hasta el 2º PM
            2. Piel del mentón
            3. Piel del labio inferior

Anestésicos Locales

Lidocaína:

• Es el más utilizado en anestesia oral
• Su forma más común es al 2% y adrenalina al 1/100000.
• Sin VC tendría poca duración
• Puede provocar: somnolencia… precaución frente al volante. Productos resultantes de su metabolismo producen sedación
• En medicina de urgencia se usa para tratar extrasístoles ventriculares. De elección en pacientes con este antecedente.
• Es el único de las amidas que también se puede usar vía tópica (spray o pasta), aunque menores que la tetracaína
• Si la adrenalina está contraindicada, la duración de la anestesia con lidocaína es insuficiente y se utiliza otro anestésico como la mepivacaína.

Lidocaína al 2%: duración del efecto anestésico

Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000

Prilocaína:

• Sintetizada 1953. Dosis recomendada 6-8 mg/kg
• Se usa al 4% con 1:200.000 de adrenalina, al 3% con fenilpresina a 0,03 UI/ml y también se presenta sin vasoconstrictor.
• Baja toxicidad sistémica.
• Similar potencia que la lidocaína.
• Se metaboliza en pulmones y en hígado, produce metahemoglobinemia a dosis altas: cianosis
• Metahemoglobina producida por:
  1. Diversas drogas: fenacetina, sulfonas o nitratos
  2. Déficit congénito de G6PD
  3. Metahemoglobinemia congénita.

Bupivacaína:

Se usa poco. Muy potente, dura mucho tiempo. Indicado para cirugías largas y/o complicadas

1. Sintetizada 1957 por Ekenstam. (Dosis recomendada 1mg/kg.)
2. Se usa entre 0,25 % y 0,50 % con 1:200.000 de epinefrina.
3. – Toxicidad alta, por arritmias cardiacas.
4. Gran potencia intrínseca, alta penetrancia y gran duración del efecto: entre 5 y 8 horas.
5. Algunos autores la recomiendan para disminuir el dolor post-quirúrgico.

Mepivacaína:

Fármaco ideal para aquellos pacientes que no pueden tomar A, ya que es el que menos VD provoca. No se usa junto con adrenalina.

1. Se usa al 3% sin vasoconstrictor y al 2% con levo dornefrina al 1/20.000
2. Características farmacológicas similar a lidocaína, excepto que no produce casi vasodilatación y puede utilizarse sin VC en procedimientos de corta duración
3. De elección en pacientes que presentan contraindicación de uso de VC.
4. Sin vasoconstrictor la duración es de 90 minutos aproximadamente, menor que lidocaína. Con VC la duración similar a lidocaína. Sin efectos anestésicos tópicos

Articaína:

Es el fármaco de elección de los dentistas jóvenes porque difunde bien y es más potente, para asegurarse de anestesiar el dentario.

• Dosis sin VC 3mg/kg y con VC 7 mg/kg peso
• Muy utilizado en la actualidad
• Se usa al 4% con 1:100.000 (la más usada) o con 1:200.000 de adrenalina (más floja)
• No sin VC
• Muy buena penetración ósea
• Potencia y duración > que lidocaína (duración de efecto mayor que casi todos)
• Indicado en intervenciones largas y complicadas.
• Uso en odontopediatría, cirugía oral o intervenciones que requieren alta duración y potencia anestésica
• Se puede usar en embarazadas (alta unión a proteínas plasmáticas)
• Escasa toxicidad sistémica (semivida plasmática corta)
• Raro reacciones alérgicas, algunas tipo cutáneo, exantema fijo medicamentoso
• Es un fármaco seguro

Se ha generalizado su uso a todo tipo de intervenciones, aunque tiene mayor coste

Dosis máximas recomendadas total

Vasoconstrictores

Fármacos utilizados para disminuir el aflujo de sangre a la zona anestesiada y evitar la difusión sistémica del anestésico, aumentando sus efectos locales.

Ventajas de su uso

1. Aumento de potencia anestésica
   • • Difusión más lenta del anestésico
     • Anestésico se concentra en zona inyectada
   • Aumento de la duración del efecto
     • Más tiempo en contacto anestésico y fibra nerviosa (pero no hay relación con el inicio del efecto)

1. Reducción de la hemorragia
   1. Reducción efectos tóxicos sistémicos de los anestésicos locales
      • Retrasan el paso del anestésico a la circulación general
      • Disminuyen la concentración en sangre

1. Tipos de vasoconstrictores
   1. Simpaticomiméticos (de elección)
      • Adrenalina o epinefrina (es el más utilizado)
      • Noradrenalina o norepinefrina
      • Levo nordefrina
      • Fenilefrina

1. Derivados de la vasopresina (indicados cuando está contraindicados los simpaticomiméticos porque no tienen efecto cardiovascular)
   • • Ornipresina
     • Felipresina

Mecanismo de acción de los simpaticomiméticos

Actúan activando los receptores alfa y beta de las paredes de los vasos sanguíneos

Receptores alfa (+++) : vasoconstricción local, y si pasan en grandes cantidades a circulación sistémica, producen aumento de la TA, por vasoconstricción en los vasos renales que aumentan las resistencias periféricas

Receptores beta (+) : aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia con palpitaciones), este efecto secundario es de corta duración porque la semivida de los simpaticomiméticos en la circulación general es de corta duración, 1-3 min

Toxicidad de los simpaticomiméticos:

La dosis que usamos es pequeña, es mucho mayor la que puede segregar el paciente por nerviosismo. Solo hay un problema: la inyección directa al vaso.

Escasa a la dosis habitual en odontología

La inyección intravascular del vasoconstrictor produce reacción sistémica rápida, en 1 – 3 minutos y dura pocos minutos, mientras que los anestésicos locales exhiben su toxicidad más tardía, más duración y más grave

El dolor y la ansiedad producen catecolaminas endógenas que provocan los mismos efectos secundarios que los vasoconstrictores, da lugar a confusión

La inyección intravascular del anestésico con vasoconstrictor es más tóxica que sin vasoconstrictor

Es imprescindible efectuar una aspiración sistemáticamente, antes de proceder a la inyección de una solución anestésica, para asegurar el mínimo paso a la circulación sistémica

Contraindicaciones absolutas de los simpaticomiméticos

Cardiovasculares:

1. IMA hace menos de 6 menos
   1. ACV hace menos de 6 meses
   2. Arritmias severas no controladas con fármacos
   3. ICC congestiva descontrolada o no tratada
   4. By-pass coronario reciente (menos de 3-6 meses)
   5. HTA +200/115
2. Hipertiroideos
3. Diabéticos no controlados o descompensados
4. Feocromocitoma

Contraindicaciones relativas de los simpaticomiméticos:

Tratamiento tricíclicos o IMAO

• Tratamiento fenotiacinas
• Tratamiento con betabloqueantes
• Anestesia general con halotano
• Tratamiento antihipertensivo

Vasoconstrictores derivados de la vasopresina

Mecanismo de acción:

En vasos periféricos de los nervios, no penetran en los vasa nervorum. Tardan más tiempo en hacer efecto. Capacidad hemostática:

Menor actividad que la adrenalina

• Actúan a nivel de vénulas y menos sobre arteriolas

Concentraciones, dosis y eficacia

1 UI/ml= 0,018 mgr

• Prilocaína al 3% + fenilpresina 0,03 UI/ml
• Lidocaína 2% y adrenalina 1:100000
• Similares efectos
• Más suaves y menos potentes que los simpaticom.

Efectos indeseables

Baja toxicidad

Efecto ocitócico: no en embarazadas

Parálisis Facial

• Con tronculares del N. dentario inferior o del N. alveolar posterior superior ya que nos podemos acercar demasiado a ramas del N. facial. Esa anestesia difunde afectando al N. facial. Si lo anestesiamos habrá una parálisis de músculos faciales.
• Inyección del anestésico cerca de parótida, afectando ramas del nervio facial
• El efecto será inmediato, y al pasar el efecto anestésico cede también
• En algunas ocasiones se puede producir de forma tardía por toxicidad del anestésico remitiendo con corticoides. Aparece al 3-7º día (hasta el 13º) provocando espasmo reflejo y neuritis isquémica

En función de la rama afectada producirá unos signos clínicos característicos:

1. Tronco común

• Raro
• Parálisis facial de todos los músculos encargados de la expresión facial

Tronco temporofacial:

• El paciente no es capaz de arrugar la frente ni de cerrar el ojo homolateral.
• Esta sensación agobia mucho al paciente, conviene taparle el ojo con una gasa para disminuir su ansiedad
• Tronco cervicofacial:

• El paciente desvía la comisura hacia el lado no anestesiado.
• Se produce como consecuencia de la anestesia del N. mentoniano

Complicaciones Oftálmicas

Existe una conexión vascular, neurológica y linfática entre maxilar y órbita, lo que permite la difusión anestésica a órbita y así se anestesian los pares craneales oculomotores (III, IV y VI).

En función de cual se duerme hay una sintomatología distinta. El paciente tiene:

1. Ceguera. No consigue enfocar bien.
2. Diplopía. Visión doble por fallo de convergencia ocular. No puede mover bien los ojos

Debemos tranquilizar al paciente porque es transitorio, dura lo que dure el efecto anestésico

III Par Craneal: N. Motor Ocular Común

Inerva los músculos: elevador del párpado superior, recto superior e inferior, recto interno, oblicuo inferior.

Manifestaciones:

1. Aptosis palpebral
2. Caída del ojo hacia fuera y abajo
3. Dificultad de llevar el ojo al canto interno. (Haremos que siga el dedo para comprobarlo)
4. Midriasis
5. Dificultad para acomodar la visión

VI Par Craneal (N. Motor Ocular Externo)

Inerva el músculo recto externo

Manifestaciones:

1. Diplopía
2. Imposibilidad de llevar el ojo al canto externo

VII Par Craneal (N. Motor Ocular Patético)

Inerva solo el músculo oblicuo mayor. Lleva el ojo hacia abajo y afuera